外傷性弓部假性動脈瘤是指外傷時主動脈弓撕裂僅累及內(nèi)膜和中層，剩下外膜及胸膜尚能暫時維持管腔內(nèi)血流，但是局部已成為薄弱點，隨之可穿破形成縱隔血腫或弓部假性動脈瘤。多數(shù)急性損傷可出現(xiàn)胸前和背部劇烈疼痛、胸悶和不同程度休克等。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

創(chuàng)傷性因素包括減速傷、火器傷及胸部鈍性傷等。暴力傳導(dǎo)到胸主動脈，引起主動脈弓破裂。這類暴力使管腔內(nèi)壓力突然升高，致部分病人主動脈內(nèi)膜和（或）中層首先撕裂。外膜和壁層胸膜及其被覆的縱隔組織尚保持完整時，約能承受主動脈壓力的60%，也是主動脈弓假性動脈瘤形成的病理生理基礎(chǔ)。

癥狀

這類外傷臨床上不多見，少數(shù)輕傷可無癥狀，易被忽略。多數(shù)急性損傷時可出現(xiàn)胸前和背部劇烈疼痛、胸悶和不同程度休克。一旦出現(xiàn)縱隔陰影增寬/假性動脈瘤形成，若不繼續(xù)發(fā)展，上述征象多可緩解；若進行性發(fā)展，壓迫食管可引起下咽困難；壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶�。粔浩葰夤茉斐珊粑�困難、窒息和咳嗽或咳血。

并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在11%左右，包括出血、聲音嘶啞、腎衰竭、心肌缺血、膈神經(jīng)麻痹、腦血管意外和切口感染等，其中截癱的患病率是1.4%。

實驗室檢查

診斷要點

外傷史、胸痛，特別嚴重胸前和背部疼痛，伴有休克征象者，均應(yīng)想到胸主動脈、弓部損傷及弓部假性動脈瘤形成的可能。X線、二維超聲心動圖、胸部心血管計算機斷層造影、血管造影等檢查有助于診斷。

鑒別診斷

1、主動脈真性動脈瘤

多不伴有疼痛，CTA可見動脈瘤壁完整，可以以鈣化作為動脈壁的標(biāo)志，而假性動脈瘤的動脈壁多沒有鈣化表現(xiàn)。

2、夾層動脈瘤

多為急性發(fā)病，以撕裂樣疼痛為特征性癥狀，伴有急性血壓上升。CTA上可以看見內(nèi)膜片在兩個管腔之間，除非出現(xiàn)夾層動脈瘤破裂，否則不會出現(xiàn)周圍組織包裹樣表現(xiàn)。

3、主動脈動、靜脈瘺

多見于外傷或醫(yī)源性原因，外傷多見于銳器傷。主動脈動、靜脈瘺的破裂風(fēng)險相對較小，聽診上收縮期雜音更加明顯，伴隨動、靜脈瘺時間的延長和瘺口的增大，可以逐漸表現(xiàn)為動脈和靜脈直徑的變大，以及心臟的擴大。

治療

（一）治療

外傷性主動脈弓部假性動脈瘤，破口多發(fā)生于小彎近峽部，由于頭臂血管的存在，外科治療難度較大。

1、手術(shù)適應(yīng)證

疑診弓部假性動脈瘤，瘤體或假腔不斷增大，隨時均有穿破可能，均應(yīng)考慮盡快進行外科處理。手術(shù)方式以腔內(nèi)介入治療為首選，其次為開胸手術(shù)修復(fù)主動脈病變。

手術(shù)前要注意控制血壓，使收縮壓降至110mmHg左右，可以延緩假性主動脈瘤的擴增速度，且有利于降低突然破裂風(fēng)險。對部分慢性假性動脈瘤包括弓部假性動脈瘤，若循環(huán)穩(wěn)定，瘤體無繼續(xù)增大，亦可擇期手術(shù)。

2、手術(shù)方式

（1）主動脈弓腔內(nèi)支架血管移植術(shù)：降主動脈腔內(nèi)支架血管移植技術(shù)已比較成熟。弓部腔內(nèi)支架血管移植術(shù)難度大，且需個體化。然而手術(shù)方法和步驟大致也可概括為3個步驟：①確定診斷，了解病變部位、范圍及與周邊關(guān)系，決定手術(shù)策略；②準確測量管腔直徑，還行包括頭臂支分布位置、間距和管徑、病變范圍和選擇合適支架血管；③置入分支支架血管，確認到位后妥善釋放，牢靠固定。

（2）開胸修復(fù)術(shù)：手術(shù)均在全身麻醉和氣管插管下進行，麻醉誘導(dǎo)和氣管插管時一定要平穩(wěn)，切勿使病人激動或嗆咳，以防瘤體或假腔破裂。徑路和體位的選擇應(yīng)根據(jù)破口部位、病變范圍和手術(shù)方式?jīng)Q定。

（二）預(yù)后

弓部假性動脈瘤形成后若逐漸增大，病人可立即或于數(shù)天或數(shù)周死于急性繼發(fā)性瘤壁破裂和大出血。亦有少數(shù)可以穩(wěn)定一個相當(dāng)長的時間，甚至瘤腔積血機化。也有于創(chuàng)傷后5～6年后破裂。全部累及主動脈的急性致死性傷病統(tǒng)稱為急性主動脈綜合征（AAS），其病死率每小時增加1%～2%，包括主動脈損傷，弓部假性動脈瘤和外傷性主動脈夾層等。單純性創(chuàng)傷性弓部假性動脈瘤術(shù)后5年生存率約為79%。

日常護理

1、心理護理

患者由于胸前和背部劇烈疼痛、胸悶和擔(dān)心瘤體破裂往往會產(chǎn)生焦慮不安、恐懼害怕等負面情緒，家屬應(yīng)該加強與患者的溝通，在與患者溝通過程中應(yīng)表現(xiàn)出富有愛心、保持熱情，耐心、細心傾聽患者的傾訴或困惑，使患者保持積極樂觀開朗的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，解除思想負擔(dān)，積極配合治療。

2、用藥護理

外傷患者常需藥物治療，患者應(yīng)謹遵醫(yī)囑按時按量用藥，不可自行停藥或增減藥量，更不可濫用藥物，以免引起不良后果。

3、飲食護理

多進食富含蛋白質(zhì)、維生素和易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶等，多吃水果和蔬菜囑患者應(yīng)戒煙酒，不吃煎炸、辛辣、肥膩和高糖的食品。

4、生活管理

日常生活中避免勞累和重體力勞動，保證充分休息。同時做好個人及家庭衛(wèi)生，以免發(fā)生感染。

5、病情監(jiān)測

日常生活中應(yīng)注意瘤體是否有破裂出血的情況，若有胸前和背部劇烈疼痛、胸悶和休克等癥狀，應(yīng)立即就診。以免耽誤病情。

5、復(fù)診須知

謹遵醫(yī)囑定期復(fù)診，如有不適及時隨診。

防治措施