急迫性尿失禁（urgeuninaryincontinence，UUI）是指有強烈的尿意后，尿液不能由患者意志控制而經(jīng)尿道漏出。在不同年齡段女性患者中有著不同的發(fā)病率。引起急迫性尿失禁的原因有神經(jīng)源性的和非神經(jīng)源性兩種。

流行病學(xué)

在女性不同人群中的發(fā)病率為：20～30歲為15%，40～50歲為16%，60～70歲為20%。

臨床類型和分類

非神經(jīng)源性UUI可分為感覺型和運動型兩類。

病因與發(fā)病機制

（一）病因

引起急迫性尿失禁的原因有神經(jīng)源性的和非神經(jīng)源性兩種。前者多由卒中、脊髓損傷和多發(fā)硬化癥等疾病引起。后者由膀胱出口梗阻、壓力性尿失禁等原因所致，另有些原因不明。

（二）發(fā)病機制

UUI病理機制尚未完全明確。神經(jīng)源性機制可能有以下幾方面：中樞或外周抑制喪失，下尿路傳入沖動增加，出現(xiàn)阻斷中樞抑制作用的膀胱反射中興奮傳導(dǎo)通路激活等。發(fā)病的肌源學(xué)基礎(chǔ)是逼尿肌特征性改變，導(dǎo)致了過度興奮性及興奮在細胞間傳遞增高，產(chǎn)生協(xié)同的肌源性收縮。此外，以下原因可導(dǎo)致短暫病理狀態(tài)：譫妄、急性神經(jīng)錯亂、感染、萎縮性尿道炎或陰道炎、藥物作用、心理問題、過量的尿液分泌、活動受限、便秘等。

非神經(jīng)源性UUI可分為感覺型和運動型兩類。兩類型常常相互交叉，表現(xiàn)重疊，區(qū)分有時困難。多數(shù)學(xué)者認為，它們的發(fā)病機制相同。

1、感覺型UUI

該類型是由于尿道或膀胱過度敏感，在尿量較低的情況下就有很強烈的排尿愿望。有時這種感覺可能持續(xù)存在。在排尿后癥狀可能得到緩解或可能無明顯緩解。以下幾種情況可能造成膀胱感覺增強，如急性膀胱炎、慢性膀胱炎、間質(zhì)性膀胱炎、膀胱結(jié)石或腫瘤，但有時常找不到任何原因。此癥狀目前尚缺乏有效的客觀檢查手段，故診斷主要依靠患者對癥狀的主觀表達。放療、慢性感染或長期插管患者的急迫感或疼痛則多由于膀胱纖維化、膀胱壁變硬、膀胱順應(yīng)性降低、膀胱的壓力不能適應(yīng)逐漸增大的尿量而引起。

2、運動型UUI

該類型的癥狀與感覺型UUI相似，尿動力學(xué)檢查漏尿由逼尿肌不自主收縮引起。沒有神經(jīng)系統(tǒng)病變的不自主逼尿肌收縮稱為逼尿肌不穩(wěn)定。膀胱出口梗阻、解剖型SUI、與膀胱疾病無關(guān)的逼尿肌不穩(wěn)定引起的尿失禁又稱為特發(fā)性逼尿肌不穩(wěn)定，女性較常見。發(fā)病機制是逼尿肌本身觸發(fā)了收縮還是神經(jīng)源性的問題尚不清楚。有時逼尿肌不穩(wěn)定可伴有逼尿肌收縮性異常，后者又會進一步影響前者。

逼尿肌收縮有時可由尿道不穩(wěn)定引起，此時尿道收縮和松弛的速度和力量異常。尿道肌松弛時，尿道閉合壓降低，膀胱解除抑制觸發(fā)逼尿肌收縮，尿失禁發(fā)生。

癥狀

本病的共同特征是尿頻、尿急和急迫性尿失禁，少數(shù)合并有梗阻和夜間遺尿。夜間膀胱敏感性增高的機制尚不完全清楚，老年人有些可能是夜間產(chǎn)尿多，有些則可能是因為睡眠干擾或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。臨床上有時很難區(qū)分感覺型和運動型尿失禁，兩者常常并存。SUI尿失禁也常與UUI并存，并且是后者的直接原因，單從病史很難區(qū)分，因為兩者均可由身體緊張或突然運動而觸發(fā)。恥骨弓上疼痛或不適可能意味著膀胱感染或間質(zhì)性膀胱炎。膀胱的感覺主觀性很強，患者對癥狀的描述不定準(zhǔn)確反映疾病，不能根據(jù)某一癥狀去診斷一個特定的膀胱疾病。有時可能伴隨一定的腸道不適，如腸道激惹綜合征。有些患者情緒不穩(wěn)定，是繼發(fā)于膀胱的不適還是原發(fā)性，目前尚不清楚。

并發(fā)癥

實驗室檢查

應(yīng)根據(jù)具體情況進行尿常規(guī)、尿液分析、尿細菌學(xué)檢查及脫落細胞檢查。

診斷要點

1、病史和體征

尿頻、尿急、日間排尿次數(shù)增多和夜尿、尿急性失禁等癥狀為本病典型的表現(xiàn)，應(yīng)詳細詢問上述癥狀發(fā)生的特點和程度、發(fā)病時間、有無泌尿系統(tǒng)感染史和服藥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病情況。

2、檢查

急迫性尿失禁的檢查包括泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)和針對排尿功能的神經(jīng)系統(tǒng)三方面。

3、尿動力學(xué)檢查

該檢查是UUI診斷和鑒別診斷最可靠的檢查。通過尿動力學(xué)檢查區(qū)分SUI、UUI和混合性尿失禁以及UUI的類型。

鑒別診斷

1、運動型急迫性尿失禁與壓力性尿失禁

（1）運動型急迫性尿失禁

尿動力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，運動型急迫性尿失禁逼尿肌異常收縮陽性，低順性膀胱檢查陽性，膀胱容量減低，膀胱漏尿點壓檢查陽性，腹部漏尿點壓檢查陰性，尿道壓力正常，尿道長度正常，尿道后角無改變，膀胱頸位置正常，膀胱頸增寬陰性，膀胱頸抬高試驗陰性。

（2）真性壓力性尿失禁（GSUI）

尿動力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，壓力性尿失禁逼尿肌異常收縮陰性，低順性膀胱檢查陰性，膀胱容量正常，膀胱漏尿點壓檢查陰性，腹部漏尿點壓檢查陽性，尿道壓力減低，尿道長度減少，尿道后角增大或消失，膀胱頸位置下降，膀胱頸增寬陽性，膀胱加壓試驗陽性，膀胱頸抬高試驗陽性。

2、無阻力性尿失禁

患者在站立時尿液全部由尿道流出。

3、反射性尿失禁

患者不自主地間歇排尿，排尿沒有感覺。

治療

UUI的治療，首先應(yīng)選擇糾正病因的治療，如膀胱出口梗阻、膀胱炎、結(jié)石，然后進行以下治療。

1、保守治療

（1）行為治療

膀胱排尿訓(xùn)練可能是最有效的保守治療方法，主要針對膀胱不穩(wěn)定引起的尿頻。方法是為患者設(shè)計排尿間隔時間，盡量按規(guī)定的時間排尿，逐漸延長排尿間隔時間，直到間隔達3～4個小時為止。對于膀胱容量大的不穩(wěn)定患者2～3個小時排尿1次可防止不自主逼尿肌收縮和尿失禁。遠期療效不足50%。

（2）生物反饋治療

該治療對患者的依從性要求很強。根據(jù)儀器所收集到的信號，囑受檢者抑制膀胱收縮。以教會患者在日常生活中掌握如何識別和抑制逼尿肌收縮。近期療效好，遠期復(fù)發(fā)率尚不確定。盆底肌訓(xùn)練主要是用來治療SUI，但也發(fā)現(xiàn)有減輕不穩(wěn)定膀胱的作用。治療機制是刺激盆底肌肉收縮后通過神經(jīng)沖動抑制排尿反射，約50%的患者療效可維持1年。也有人嘗試過催眠療法，有主觀療效，但實際進行的人較少。也可采用針灸治療。

（3）藥物治療

UUI的主要原因是膀胱過度敏感，故首選藥物是抗膽堿能藥和解痙藥。該類藥物禁止應(yīng)用于下述患者：梗阻性泌尿系疾病、腸梗阻、潰瘍性結(jié)腸炎、青光眼、重癥肌無力、嚴重的心血管疾病。常見的不良反應(yīng)是口干，服用抗膽堿藥會降低患者的反應(yīng)能力，對開車和操縱危險機器患者有潛在的威脅。常用藥物包括托特羅定、奧昔布寧、溴丙胺太林（普魯本辛）、鹽酸雙環(huán)胺、鹽酸黃酮哌酯、鹽酸丙米嗪、莨菪堿/阿片栓劑等。其他可選藥物還有鈣拮抗劑（雙苯丁胺、維拉帕米、硝苯地平等）前列腺素合成抑制劑（吲哚美辛、氟苯布洛芬等）及鉀通道開放劑等。

2、手術(shù)治療

保守治療無效者可接受手術(shù)治療，但術(shù)前應(yīng)權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險和治療效果。膀胱和尿道擴張術(shù)作為早期的治療手段使用很廣但結(jié)果有差異，真正效果尚不清楚。診斷性膀胱鏡對間質(zhì)性膀胱炎、尿道綜合征及其他類似疾病有一定程度的短期緩解率。據(jù)認為膀胱或尿道擴張，誘發(fā)逼尿肌肥大細胞降解是使癥狀改善的主要原因。

乙醇注射療法成功率極有限。選擇性骶神經(jīng)冷凍療法成功率高，平均有效時間可達5個月，長期療效不肯定。骶神經(jīng)刺激法是治療逼尿肌不穩(wěn)定的新方法，成功率為60%～70%，患者開始是通過皮下放置的電極暫時對骶神經(jīng)進行刺激。如果效果良好，則將電極長期放置。電刺激的確切機制還不明確，推測可能是通過激活抑制膀胱活動的脊椎神經(jīng)連接或b-腎上腺素能神經(jīng)元。

回腸膀胱形成術(shù)是治療逼尿肌不穩(wěn)定的有效手法之成功率達60%。將膀胱切開后把切下的回腸（或結(jié)腸）片縫上，能增加膀胱容量，減輕不穩(wěn)定性。該手術(shù)的長期效果，尤其是回腸片癌變的危險性還不清楚。許多患者膀胱上的回腸片黏液分泌會反復(fù)加重尿路感染，30%～40%患者需要每天至少一次的自我導(dǎo)尿。

最后的手術(shù)方法是尿道改道，對該法的利弊應(yīng)仔細權(quán)衡。該法有多種術(shù)式：回腸分流、可控制的尿道分流或糾正性膀胱置換。

日常護理

尿失禁患者不但有肉體痛，而且有不同程度的精神創(chuàng)傷，因此尿失禁的護理工作是多方面的，現(xiàn)歸納如下：

1、解釋病情

當(dāng)確定癥狀的規(guī)律及嚴重性后，要將發(fā)現(xiàn)及處理計劃向失禁患者解釋。向患者解說下尿路正常情況及其功能失常，這樣有助于患者積極參與治療。適當(dāng)?shù)牧私獍螂坠δ�，有助鼓勵患者達到尿控。同時提供相關(guān)信息有助于患者及家屬對相關(guān)的各種治療方案做出決定。

2、心理支持

尷尬、羞恥及恐懼是失禁者常有的感受。這些情緒使患者憂慮他人的反應(yīng)，不愿意求助以及盡力隱藏失禁的病狀。護土對失禁患者的態(tài)度，應(yīng)表示出失禁是可治療的癥狀。照顧者顧及患者的尊嚴，可以減輕患者的內(nèi)疚、羞慚及尷尬的感覺。用心聆聽患者抒發(fā)困擾及憤怒情緒，有助舒緩患者的壓力。

3、生活方式干預(yù)

主要包括減輕體重、戒煙、禁止應(yīng)用含咖啡因飲料、生活起居規(guī)律、避免強體力勞動（包括提拎和搬動重物）、避免參加增加腹壓的體育活動等。上述措施能在一定程度上防治壓力性尿失禁的癥狀加重。事實上，很多患者根據(jù)癥狀加重或改善的經(jīng)驗，已經(jīng)自覺或不自覺地調(diào)整了很多生活方式。另外，應(yīng)了解患者有無便秘、咳嗽等引起慢性腹壓增加的疾病。如果存在這些問題，應(yīng)盡可能對原發(fā)疾病進行治療，解除引起慢解除引起慢性腹壓增加的病因。

4、處理便秘

便秘是最主要的尿失禁暫時成因之一。嚴重的便秘加劇失禁。嚴重便秘及大便嵌塞可擾亂膀胱功能，使排尿困難。在直腸的糞便因壓迫膀胱尿道及局部神經(jīng)，造成尿液排出梗阻;；膀胱收縮可能受影響而導(dǎo)致排尿不盡，最終造成慢性尿潴留及充溢性失禁。一旦恢復(fù)正常排便，患者既可正常排尿，同時尿失禁又會因而解除。建議攝取大量纖維及水分改良飲食習(xí)慣。富有纖維的食物包括麥糠，綠葉蔬菜，全谷，谷類，豆類，鮮果等。除非醫(yī)師另有建議，應(yīng)每天攝取1.5～2L液體。

5、處理尿路感染

急性尿路感染可引起暫時失禁。急性尿頻、尿急，感覺障礙以及疼痛可使患者不能及時趕去廁所或察覺到失禁發(fā)生。如懷疑有感染應(yīng)采集樣本作尿分析。如無禁忌證，每天1.5～2L液體有助稀釋尿液防止感染。

6、膀胱處理的策略

（1）行為技巧

①膀胱再訓(xùn)練

再訓(xùn)練的目的，是要將患者的尿頻、尿急及緊迫性失禁恢復(fù)至正常方便的排尿規(guī)律。對有膀胱過度活動亢進的患者更為適宜。

②習(xí)慣訓(xùn)練

基于排尿規(guī)律，安排如廁時間。借以提醒患者定時排尿，可保持患者干爽。應(yīng)鼓勵患者避免在安排時間以外排尿，但這在尿急時常會難以控制。

③按時排尿

提醒患者排尿，對診斷為功能性失禁，與神志不清或行動不便有關(guān)者，是非常有用的技巧。

④延遲技巧

膀胱再訓(xùn)練及習(xí)慣訓(xùn)練通常包含延遲技巧以抑制尿意。延遲尿意協(xié)助患者控制膀胱以及增加膀胱容量。

（2）盆底訓(xùn)練

盆底運動運用運動生理學(xué)的原理，教導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何加強括約肌訓(xùn)練。

（3）社交尿控的輔助器具

這些器具目的在通過隱藏及處理尿失禁以保存患者尊嚴，獨立信心及自尊。

①間歇導(dǎo)尿

間歇導(dǎo)尿是處理神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙的可行方案，亦是留置導(dǎo)尿管的短期替代。此步驟容許定時完全排空膀胱，使患者在兩次導(dǎo)尿之間無須留置導(dǎo)尿管。這種做法不但可以防止尿路感染，更重要的是可以避免高壓排尿的不良效果。間歇導(dǎo)尿可以由照顧者學(xué)習(xí)，以幫助衰弱或手部不靈活的患者。

②處置男用集尿系統(tǒng)

套管適合有中度到嚴重尿失禁患者，亦可用于患尿急尿頻，而環(huán)境不容許經(jīng)常上廁所的患者。

③滴袋/收集器

滴袋適合輕度失禁患者。

④吸收墊/尿布

對應(yīng)不同程度的漏尿有不同種類的吸收產(chǎn)品。

⑤留置導(dǎo)尿管

留置導(dǎo)尿管常被管可提供較正常及有尊嚴的生活方式。特別是當(dāng)其他方法無效，或患者身體太差而不宜接受失禁的治療。

防治措施