股骨遠(yuǎn)端骨折不如股骨干和髖部骨折常見(jiàn)，在這類(lèi)骨折中，嚴(yán)重的軟組織損傷、骨折端粉碎、骨折線延伸到膝關(guān)節(jié)和伸膝裝置的損傷常見(jiàn)，這些因素導(dǎo)致多數(shù)病例不論采用何種方法治療其效果都是不十分滿(mǎn)意。在過(guò)去20年，隨著內(nèi)固定技術(shù)和材料的發(fā)展，多數(shù)醫(yī)生采用了各種內(nèi)固定方法治療股骨遠(yuǎn)端骨折。但股骨遠(yuǎn)端區(qū)域的由于皮質(zhì)薄、骨折粉碎、骨質(zhì)疏松和髓腔寬等，使內(nèi)固定的應(yīng)用相對(duì)困難，有時(shí)即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也難以達(dá)到穩(wěn)定的固定。雖然好的內(nèi)固定方法能改善治療的效果，但手術(shù)治療這類(lèi)骨折，遠(yuǎn)未達(dá)到一致的滿(mǎn)意程度。

流行病學(xué)

股骨遠(yuǎn)端骨折約占所有股骨骨折的4%～7%。從歷史上看，股骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病呈雙峰分布，包括年輕患者（由高能量的創(chuàng)傷所導(dǎo)致）和老年患者（由低能量的摔倒所導(dǎo)致）。然而，運(yùn)動(dòng)較多的老年人也可能發(fā)生高能量的骨折。約有85%的股骨遠(yuǎn)端脆性骨折患者年齡大于50歲。

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

股骨遠(yuǎn)端骨折的分類(lèi)還沒(méi)有一個(gè)被廣泛接受，所有分類(lèi)都涉及關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)和單髁骨折，進(jìn)一步根據(jù)骨折的移位方向和程度、粉碎的數(shù)量和對(duì)關(guān)節(jié)面的影響進(jìn)行分類(lèi)。解剖分類(lèi)不能著重強(qiáng)調(diào)影響骨折治療效果因素。

1、Neer分類(lèi)

簡(jiǎn)單的股骨遠(yuǎn)端的分類(lèi)是Neer分類(lèi)，他把股骨髁間再分成以下類(lèi)型。

（1）Ⅰ型：移位小。

（2）Ⅱ型：股骨髁移位包括內(nèi)髁（A）外髁（B）。

（3）Ⅲ型：同時(shí)合并股骨遠(yuǎn)端和股骨干的骨折。

這種分類(lèi)非常概括，對(duì)醫(yī)生臨床選擇治療和判斷預(yù)后不能提供幫助。

2、Seinsheimer分類(lèi)

Seinsheimer把股骨遠(yuǎn)端7cm以?xún)?nèi)的骨折分為4型。

（1）Ⅰ型：無(wú)移位骨折一移位＜2mm的骨折。

（2）Ⅱ型：涉及股骨骺，未進(jìn)入髁間。

（3）Ⅲ型：骨折涉及髁間窩，一髁或兩髁分離。

（4）Ⅳ型：骨折延伸到股骨髁關(guān)節(jié)面。

3、AO分類(lèi)

AO組織將股骨遠(yuǎn)端分為3個(gè)主要類(lèi)型：

（1）A（關(guān)節(jié)外）

①A1：簡(jiǎn)單兩部分骨折。

②A2：干楔型骨折。

③A3：粉碎骨折。

（2）B（單髁）

①B1：外髁矢狀面骨折。

②B2：內(nèi)髁矢狀面骨折。

③B3：冠狀面骨折。

（3）C（雙髁）

①C1：無(wú)粉碎股骨遠(yuǎn)端骨折（T形或Y形）。

②C2：遠(yuǎn)端骨折粉碎。

③C3：遠(yuǎn)端骨折和髁間骨折粉碎。

從A型到C型骨折嚴(yán)重程度逐漸增加，在每一組也是自1～3嚴(yán)重程度逐漸增加。

病因與發(fā)病機(jī)制

多數(shù)股骨遠(yuǎn)端骨折的受傷機(jī)制被認(rèn)為是軸向負(fù)荷合并內(nèi)翻、外翻或旋轉(zhuǎn)的外力引起。在年輕患者中，常發(fā)生在與摩托車(chē)禍相關(guān)的高能量損傷，這些骨折常有移位、開(kāi)放、粉碎和合并其他損傷。在老年患者中，常由于屈膝位滑倒和摔倒在骨質(zhì)疏松部位發(fā)生粉碎骨折。

癥狀

膝關(guān)節(jié)和股骨遠(yuǎn)端部位腫脹、畸形和壓痛�；顒�(dòng)時(shí)骨折端有異�；顒�(dòng)和骨擦感。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的受傷原因，明確是車(chē)禍還是摔傷，對(duì)于車(chē)禍創(chuàng)傷的患者必須對(duì)患者進(jìn)行全身檢查和整個(gè)受傷的下肢檢查：包括骨折以上的髖關(guān)節(jié)和骨折以下的膝關(guān)節(jié)和小腿，仔細(xì)檢查血管神經(jīng)的情況，懷疑有血管損傷用Doppler檢查，必要時(shí)進(jìn)行血管造影。常規(guī)攝股骨遠(yuǎn)側(cè)端正、側(cè)位X線平片。

并發(fā)癥

手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥：

1、復(fù)位不完全

2、內(nèi)固定不穩(wěn)定

對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行內(nèi)固定比較困難，需要熟練的技術(shù)和成熟的判斷。骨折常合并骨質(zhì)疏松和嚴(yán)重粉碎，偶爾不能進(jìn)行內(nèi)固定，需考慮非手術(shù)治療或外固定架固定。

3、植骨失敗

4、內(nèi)固定物大小不合適

5、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

股骨遠(yuǎn)端骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥是膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，這種并發(fā)癥是因?yàn)樵�始�?chuàng)傷或手術(shù)固定所需暴露時(shí)對(duì)股四頭肌和關(guān)節(jié)面造成了損傷，導(dǎo)致股四頭肌瘢痕形成和膝關(guān)節(jié)纖維粘連，從而影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。骨折制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)也加大了對(duì)它的影響，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)3周以上有可能引起一定程度的永久性僵直。

6、感染

股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)顧忌主要是感染。在大的創(chuàng)傷中心，手術(shù)治療的感染率不超過(guò)5%。如術(shù)后出現(xiàn)感染則應(yīng)對(duì)傷口進(jìn)行引流以及積極的灌洗和擴(kuò)創(chuàng)。如深部感染形成膿腫，則應(yīng)開(kāi)放傷口，二期進(jìn)行閉合。如存在感染，對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)固定可以保留，因?yàn)楣钦鄯�(wěn)定的感染比骨折不穩(wěn)定的感染容易治療。如已發(fā)生松動(dòng)，應(yīng)取出內(nèi)固定物，采取脛骨結(jié)節(jié)牽引或外固定架固定，待感染控制后再進(jìn)行植骨以防止發(fā)生骨折不愈合。

7、不愈合

遠(yuǎn)端骨折部位擁有豐富的血供和松質(zhì)骨，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后骨折不愈合并不常見(jiàn)。內(nèi)固定后不愈合常由于固定不穩(wěn)定、植骨失敗、內(nèi)固定失效或感染等一個(gè)或多個(gè)因素所致。

8、內(nèi)固定物折斷

9、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎

股骨遠(yuǎn)端骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率尚無(wú)精確統(tǒng)計(jì)。對(duì)于多數(shù)患者涉及負(fù)重關(guān)節(jié)的骨折，關(guān)節(jié)面不平整可導(dǎo)致發(fā)生早期關(guān)節(jié)炎。對(duì)多數(shù)骨折后膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變的年輕患者，不是理想的進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換的對(duì)象。

10、深靜肪血栓形成

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

一般根據(jù)臨床檢查即可診斷股骨遠(yuǎn)端骨折�；颊叨嘤忻鞔_外傷史，查體可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、局部壓痛、畸形和反�；顒�(dòng)。常規(guī)拍攝正側(cè)位X線片多可確診。同時(shí)拍攝骨盆、同側(cè)髖部和股骨干X線片，排除合并損傷。CT和MRI可提供更多信息，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

必須仔細(xì)檢查神經(jīng)血管狀況。腘動(dòng)脈損傷若為動(dòng)脈破裂，表現(xiàn)為膝部和腘窩迅速進(jìn)行性腫脹，張力大，如有開(kāi)放傷口，傷口出血多。而血栓栓塞后則無(wú)繼發(fā)出血。動(dòng)脈挫傷，表現(xiàn)為內(nèi)膜中斷或挫傷后血栓形成，局部腫脹一般。腘動(dòng)脈損傷，產(chǎn)生肢體遠(yuǎn)端缺血癥狀，即小腿中遠(yuǎn)段以遠(yuǎn)皮溫減低，蒼白、麻木、脛前區(qū)疼痛、足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失、甲床毛細(xì)血管充盈差。為明確腘動(dòng)脈通暢，可采用血管多普勒，甚至需要作或血管造影。以便和髁部骨折血腫大所致的腘窩張力高而實(shí)際并無(wú)動(dòng)脈損傷加以鑒別。腓總神經(jīng)損傷不多見(jiàn)，注意檢查有無(wú)該神經(jīng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。注意多發(fā)損傷。除了創(chuàng)傷局部外，還要注意有無(wú)其他部位損傷，尤其是顱腦損傷和臟器損傷。并優(yōu)先處理，挽救生命。

鑒別診斷

容易與急性化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎鑒別，后者起病急、伴高熱寒戰(zhàn)和脈快。大腿下端腫脹，疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙。穿刺抽出膿液。X線可見(jiàn)骨質(zhì)破壞。

治療

（一）治療

1、非手術(shù)治療

（1）傳統(tǒng)非手術(shù)治療方法

包括閉合復(fù)位骨折、骨牽引和管形石膏，這種方法患者需要臥床，治療時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)大，不適合多發(fā)創(chuàng)傷和老年患者。閉合治療雖然避免了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)常遇到骨折畸形愈合和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

（2）非手術(shù)治療的適應(yīng)證（不合并關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折）

①無(wú)移位或不全骨折。

②老年骨質(zhì)疏松嵌插骨折。

③無(wú)合適的內(nèi)固定材料。

④醫(yī)生對(duì)手術(shù)無(wú)經(jīng)驗(yàn)或不熟悉。

⑤嚴(yán)重的內(nèi)科疾�。ㄈ缧难�管、肺和神經(jīng)系統(tǒng)疾患）。

⑥嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

⑦脊髓損傷。

⑧嚴(yán)重開(kāi)放性骨折（GustiloⅢB型）。

⑨部分槍傷患者。

⑩骨折合并感染。

（3）非手術(shù)治療的目的

不是要解剖復(fù)位而是恢復(fù)長(zhǎng)度和力線，由于骨折靠近膝關(guān)節(jié)，輕微的畸形可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。股骨遠(yuǎn)端骨折可接受的位置一般認(rèn)為在冠狀面（內(nèi)外）不超過(guò)7°畸形，在矢狀面（前后）不超過(guò)7°～10°畸形，短縮1～1.5cm一般不影響患者的功能，關(guān)節(jié)面移位不應(yīng)超過(guò)2mm。

2、手術(shù)治療

由于手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定材料的發(fā)展，在過(guò)去三十年移位的股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定治療已被廣泛接受，內(nèi)固定的設(shè)計(jì)和軟組織處理以及應(yīng)用抗生素和麻醉方法的改進(jìn)結(jié)合使內(nèi)固定更加安全可靠。從1970年后，所有比較手術(shù)和非手術(shù)治療結(jié)果的文獻(xiàn)均表明用內(nèi)固定治療效果要好。

（1）手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)目的是達(dá)到解剖復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定、早期活動(dòng)和早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉。這類(lèi)損傷內(nèi)固定比較困難。毫無(wú)疑問(wèn)進(jìn)行內(nèi)固定有獲得良好結(jié)果的機(jī)會(huì)，但內(nèi)固定的并發(fā)癥同樣可帶來(lái)較差的結(jié)果，不正確應(yīng)用內(nèi)固定其結(jié)果比非手術(shù)治療還要差。

①手術(shù)適應(yīng)證

由于手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，需要完整的內(nèi)固定材料和器械和有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師及護(hù)理和康復(fù)。如果具備這些條件：移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、多發(fā)損傷、多數(shù)的開(kāi)放性骨折、合并血管損傷需修補(bǔ)、嚴(yán)重同側(cè)肢體損傷（如髕骨骨折、脛骨平臺(tái)骨折）、合并膝重要韌帶損傷、不能復(fù)位的骨折和病理骨折。相對(duì)適應(yīng)證：移位關(guān)節(jié)外股骨遠(yuǎn)端骨折、明顯肥胖、年齡大、全膝置換后骨折。

②禁忌證

嚴(yán)重污染開(kāi)放性骨折ⅢB、廣泛粉碎或骨缺損、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、多發(fā)傷患者一般情況不穩(wěn)定、設(shè)備不全和醫(yī)生缺少手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

（2）內(nèi)固定

有2種內(nèi)固定材料廣泛用于股骨遠(yuǎn)端骨折：接骨板和髓內(nèi)針，由于股骨遠(yuǎn)端骨折損傷類(lèi)型變化范圍廣，沒(méi)有一種內(nèi)固定材料適用于所有的骨折。術(shù)前必須仔細(xì)研究患者狀況和X線片，分析骨折的特點(diǎn)。在手術(shù)前需考慮以下因素：患者年齡；患者行走能力；骨質(zhì)疏松程度；粉碎程度；軟組織的情況；是否存在開(kāi)放性骨折；關(guān)節(jié)面受累的情況；骨折是單一損傷還是多發(fā)傷。

年輕患者內(nèi)固定手術(shù)的目的是恢復(fù)長(zhǎng)度和軸線以及進(jìn)行早期功能鍛煉。老年骨質(zhì)疏松的患者，為加快骨折愈合進(jìn)行骨折嵌插可以有輕微短縮和成角。

①95°角接骨板

對(duì)于多數(shù)遠(yuǎn)端骨折的患者需手術(shù)內(nèi)固定治療，95°角接骨板由于內(nèi)固定是一體，可對(duì)骨折提供最好的穩(wěn)定，是一種有效的內(nèi)固定物。但安放95°角接骨板在技術(shù)上需要一個(gè)過(guò)程，因?yàn)獒t(yī)生需要同時(shí)考慮角接骨板在三維空間的理想位置。

②動(dòng)力加壓髁螺絲釘（DCS）

這種內(nèi)固定的設(shè)計(jì)和髖部動(dòng)力螺絲釘相似，多數(shù)醫(yī)生容易熟悉和掌握這種技術(shù)，另外的特點(diǎn)是可以使股骨髁間骨折塊加壓，對(duì)骨質(zhì)疏松的骨能夠得到較好的把持。由于它能在矢狀面可以自由活動(dòng)，安置時(shí)只需要考慮兩個(gè)平面，比95°角接骨板容易插入。它的缺點(diǎn)是在動(dòng)力加壓螺絲釘和接骨板結(jié)合部突出，需要去除部分外髁的骨質(zhì)以保證外側(cè)進(jìn)入股骨髁，盡管進(jìn)行了改進(jìn)，它也比角接骨板在外側(cè)突出，髂脛束在突出部位的滑動(dòng)可引起膝關(guān)節(jié)不適。另外，動(dòng)力加壓螺絲釘在側(cè)板套內(nèi)防止旋轉(zhuǎn)是靠?jī)?nèi)在的鎖定，所以在低位的遠(yuǎn)端骨折髁螺絲釘不能像95°角接骨板一樣提供遠(yuǎn)骨折端旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，至少需要1枚螺絲釘通過(guò)接骨板固定在骨折遠(yuǎn)端，以保證骨折的穩(wěn)定性。

③髁支持接骨板

髁支持接骨板是根據(jù)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)形狀設(shè)計(jì)的一體接骨板，遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)為“三葉草”形，可供6枚6.5mm的螺絲釘進(jìn)行固定。力學(xué)上，它沒(méi)有角接骨板和DCS堅(jiān)強(qiáng)。髁支持接骨板的問(wèn)題是穿過(guò)遠(yuǎn)端孔的螺絲釘與接骨板無(wú)固定關(guān)系，如應(yīng)用間接復(fù)位技術(shù)，用牽開(kāi)器進(jìn)行牽開(kāi)或加壓時(shí)，螺絲釘向接骨板移動(dòng)，牽開(kāi)產(chǎn)生的內(nèi)翻畸形在加壓后變?yōu)橥夥�畸形。�?yīng)用這種器械嚴(yán)格限制在股骨外髁粉碎骨折和髁間在冠狀面或矢狀面有多個(gè)骨折線的患者。一旦內(nèi)側(cè)嚴(yán)重粉碎，必須進(jìn)行自體髂骨植骨，當(dāng)正確應(yīng)用髁支持接骨板時(shí)，它也能夠提供良好的力線和穩(wěn)定性。

④LISS

LISS的外形類(lèi)似于髁支持接骨板，它由允許經(jīng)皮在肌肉下滑動(dòng)插入的接骨板柄和多個(gè)固定角度能同接骨板鎖定的螺絲釘組成，這些螺絲釘是可自鉆、單皮質(zhì)固定骨干的螺絲釘。LISS同傳統(tǒng)固定骨折的概念不同，傳統(tǒng)的接骨板的穩(wěn)定性依靠骨和接骨板的摩擦，導(dǎo)致螺絲釘產(chǎn)生應(yīng)力，而LISS系統(tǒng)是通過(guò)多個(gè)鎖定螺絲釘獲得穩(wěn)定。LISS在技術(shù)上要求直接切開(kāi)復(fù)位固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，閉合復(fù)位干骺部骨折，然后經(jīng)皮在肌肉下固定，通過(guò)連接裝置鉆入螺絲釘，屬于生物固定接骨板，不需要植骨。主要用于長(zhǎng)階段粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，以及骨質(zhì)疏松的患者，還可以用于膝關(guān)節(jié)置換后的骨折。術(shù)中需要C形臂機(jī)和牽開(kāi)器等設(shè)備。

⑤順行髓內(nèi)針

順行髓內(nèi)針治療股骨遠(yuǎn)端骨折非常局限。在股骨遠(yuǎn)1/3的骨干骨折可以選擇順行髓內(nèi)針治療，但對(duì)真正的遠(yuǎn)端骨折，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)移位的骨折，順行髓內(nèi)針技術(shù)很困難，而且對(duì)多種類(lèi)型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折達(dá)不到可靠的固定。股骨髁存在冠狀面的骨折是應(yīng)用這種技術(shù)的相對(duì)禁忌證。

我們對(duì)于股骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行順行髓內(nèi)針治療。遠(yuǎn)端骨折低位時(shí)可以把髓內(nèi)針末端鋸短1～1.5cm，以便遠(yuǎn)端能鎖定2枚螺絲釘。需要注意的是在髓內(nèi)針進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端時(shí)，近解剖復(fù)位很重要，如合并髁間骨折，在插入髓內(nèi)針前在股骨髁的前后側(cè)用2～3枚空心釘固定，所有骨折均愈合，無(wú)髓內(nèi)針和鎖釘折斷發(fā)生。

⑥遠(yuǎn)端髓內(nèi)針

遠(yuǎn)端髓內(nèi)針是針對(duì)遠(yuǎn)端骨折和髁間骨折特別設(shè)計(jì)的逆行髓內(nèi)針，這種髓內(nèi)針是空心髓內(nèi)針，接近末端有8°的前屈適用于股骨髁后側(cè)的形態(tài)。針的入口在髁間窩后交叉韌帶的股骨止點(diǎn)前方，手術(shù)在C形臂機(jī)和可透X線的手術(shù)床上操作，當(dāng)有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖復(fù)位骨折，固定骨折塊的螺絲釘固定在股骨髁的前側(cè)或后側(cè)，便于髓內(nèi)針穿過(guò)，另外髓內(nèi)針必須深入關(guān)節(jié)軟骨下幾毫米才不影響通股關(guān)節(jié)。這種髓內(nèi)針的優(yōu)點(diǎn)是：髓內(nèi)針比接骨板分擔(dān)負(fù)荷好；對(duì)軟組織剝離少，插入不需要牽引床，對(duì)于多發(fā)損傷可以節(jié)省時(shí)間。遠(yuǎn)端髓內(nèi)針應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端的A型、C1和C2型骨折，也可以應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端合并股骨干骨折或脛骨平臺(tái)骨折，當(dāng)合并髖部骨折時(shí)可以分別固定�？捎糜谙リP(guān)節(jié)置換后假體周?chē)�骨折和骨折�?nèi)固定失效的治療。遠(yuǎn)端髓內(nèi)針固定的禁忌證是膝關(guān)節(jié)活動(dòng)屈曲小于40°、膝關(guān)節(jié)傷前存在關(guān)節(jié)炎和感染病史和局部皮膚污染。

遠(yuǎn)端髓內(nèi)針的缺點(diǎn)是：膝關(guān)節(jié)感染、膝關(guān)節(jié)僵直、髕股關(guān)節(jié)退變和滑膜金屬反應(yīng)或螺絲釘折斷。有幾個(gè)理論上的問(wèn)題影響遠(yuǎn)端髓內(nèi)針的臨床廣泛應(yīng)用，遠(yuǎn)端髓內(nèi)針雖然從交叉韌帶止點(diǎn)的前方插入，近期對(duì)交叉韌帶的力學(xué)性能影響小，但長(zhǎng)期對(duì)交叉韌帶的血供影響是可能的。另外髓內(nèi)針的入孔部位關(guān)節(jié)軟骨受到破壞，實(shí)驗(yàn)證明入孔部位是由纖維軟骨覆蓋而不是透明軟骨覆蓋，在屈曲90°與髕骨關(guān)節(jié)相接觸，長(zhǎng)期也可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

臨床上幾個(gè)問(wèn)題需要注意，一是膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，這容易與骨折本身和軟組織損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限相混淆。二是轉(zhuǎn)子下骨折，由于髓內(nèi)針末端位于轉(zhuǎn)子下部位，這個(gè)部位是股骨應(yīng)力最高的部位，可以造成髓內(nèi)針末端的應(yīng)力骨折。另外術(shù)后感染的處理和髓內(nèi)針的取出也是一個(gè)棘手的問(wèn)題。

⑦可彎曲針和彈性針

1970年，Zickle發(fā)明了為股骨遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)的針，這種針干是可屈曲的，但末端是硬的彎曲，允許經(jīng)髁穿入螺絲釘固定。Zickle針設(shè)計(jì)切開(kāi)插入，也可以閉合穿入。有股骨髁間骨折者需進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位，使用螺絲釘固定，再插入Zickle針，這種針在粉碎骨折不能防止短縮，經(jīng)常需要鋼絲捆綁，即使加用其他內(nèi)固定仍常發(fā)生短縮。

⑧外固定架

外固定架并不常用于治療股骨遠(yuǎn)端骨折，最常見(jiàn)的指征是嚴(yán)重開(kāi)放性骨折，特別是ⅢB損傷。對(duì)比較復(fù)雜的骨折類(lèi)型，在應(yīng)用外固定架之前，通常需要使用螺絲釘對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行固定，然后根據(jù)傷口的位置和骨折粉碎程度，決定是否需要外固定架的超關(guān)節(jié)固定。對(duì)于多數(shù)患者，外固定架可作為處理骨折和軟組織的臨時(shí)固定，一旦軟組織條件允許，考慮更換為內(nèi)固定，因此安放外固定架固定針時(shí)應(yīng)盡量避免在切口和內(nèi)固定物的位置。通常在骨折的遠(yuǎn)、近端各插2枚5mm的固定針，用單桿進(jìn)行連接。如不穩(wěn)定則需在前方另加一平面的固定。外固定架的主要優(yōu)點(diǎn)是快速、軟組織剝離小、可維持長(zhǎng)度、方便換藥和患者能夠早期下床活動(dòng)；其缺點(diǎn)是針道滲出和感染，股四頭肌粘連繼發(fā)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，骨折遲延愈合和不愈合增加，以及去除外固定架后復(fù)位丟失等。

（3）植骨

間接復(fù)位技術(shù)的發(fā)展減少了軟組織剝離，過(guò)去內(nèi)側(cè)粉碎是植骨的絕對(duì)適應(yīng)證，現(xiàn)在內(nèi)固定方法減少了許多復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折植骨的必要性。植骨的絕對(duì)適應(yīng)證是存在骨缺損，相對(duì)適應(yīng)證是AO分型的A3、C2和C3型骨折，以及嚴(yán)重開(kāi)放性骨折延遲處理為防止發(fā)生不愈合而采取植骨。當(dāng)植骨時(shí)，自體髂骨最適宜，老年骨質(zhì)疏松的患者髂骨量少，可用異體松質(zhì)骨。

（4）開(kāi)放性骨折

股骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折占5%～10%，傷口一般在大腿前側(cè)，對(duì)伸膝裝置有不同程度的損傷。與其他開(kāi)放性骨折一樣，需急診處理，對(duì)骨折和傷口的徹底清創(chuàng)和沖洗是預(yù)防感染的重要步驟。對(duì)于Ⅲ度開(kāi)放性骨折需要反復(fù)清創(chuàng)，除覆蓋關(guān)節(jié)外，傷口敞開(kāi)。當(dāng)用內(nèi)固定需仔細(xì)考慮內(nèi)固定對(duì)患者的利弊。內(nèi)固定用于多發(fā)創(chuàng)傷、多肢體損傷、開(kāi)放性骨折合并血管損傷、和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者。急診內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是穩(wěn)定骨折和軟組織，便于傷口護(hù)理，減輕疼痛和肢體早期活動(dòng)。缺點(diǎn)是由于對(duì)軟組織進(jìn)一步的剝離和破壞局部血供增加感染風(fēng)險(xiǎn)，如果發(fā)生感染，不僅影響骨折端的穩(wěn)定，而且影響膝關(guān)節(jié)功能。

對(duì)于Ⅰ、Ⅱ和ⅢA骨折，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生喜歡在清創(chuàng)后使用可靠的內(nèi)固定，對(duì)于ⅢB、ⅢC骨折最初使用超關(guān)節(jié)外固定架或骨牽引比較安全，再延期更換為內(nèi)固定治療。對(duì)經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)生，建議對(duì)所有的開(kāi)放性骨折采取延期內(nèi)固定，在進(jìn)行清創(chuàng)和沖洗后，用夾板和骨牽引進(jìn)行固定，在人員齊備的條件下做二期手術(shù)。

（5）合并韌帶損傷

合并韌帶損傷不常見(jiàn)，術(shù)前診斷困難。在原始X線片可以發(fā)現(xiàn)側(cè)副韌帶和交叉韌帶的撕脫骨折。交叉韌帶實(shí)質(zhì)部和關(guān)節(jié)囊的撕裂則不能在普通X線片上獲得診斷，最常見(jiàn)的韌帶損傷是前交叉韌帶斷裂。股骨遠(yuǎn)端骨折常合并關(guān)節(jié)面粉碎、前交叉韌帶一骨塊發(fā)生撕脫，在固定股骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)應(yīng)盡可能固定這種骨-軟骨塊。

一期修補(bǔ)和加強(qiáng)或重建在有骨折和內(nèi)固定物的情況下十分困難，禁忌在髁間窩開(kāi)孔、建立骨隧道以重建韌帶，否則有可能使骨折粉碎加重，使內(nèi)固定不穩(wěn)定，或由于存在內(nèi)固定物而不可能進(jìn)行，推薦非手術(shù)治療交叉韌帶實(shí)質(zhì)部撕裂。在一定范圍活動(dòng)和膝支具以及康復(fù)可能使一些患者晚期不需要重建手術(shù)，在患者有持久的功能影響時(shí)，在骨折愈合后取出內(nèi)固定再進(jìn)行韌帶重建手術(shù)。

（6）血管損傷

發(fā)生率大約在2%～3%。股骨遠(yuǎn)端骨折合并血管損傷的發(fā)生率較低，主要是由于血管近端在內(nèi)收肌管和遠(yuǎn)端在比目魚(yú)肌弓被固定，這種緊密的附著使骨折后對(duì)血管不發(fā)生扭曲，血管可以被直接損傷或被骨折端挫傷或間接牽拉導(dǎo)致?lián)p傷，臨床檢查足部感覺(jué)、活動(dòng)和動(dòng)脈搏動(dòng)十分重要。

股骨遠(yuǎn)端骨折合并血管損傷的治療應(yīng)根據(jù)傷后的缺血時(shí)間和嚴(yán)重程度，如果動(dòng)脈遠(yuǎn)端存在搏動(dòng)（指示遠(yuǎn)端軟組織有灌注），可首先固定骨折，如果動(dòng)脈壓迫嚴(yán)重或損傷超過(guò)6小時(shí)，則應(yīng)優(yōu)先建立血液循環(huán)，可以建立臨時(shí)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)和修補(bǔ)血管，動(dòng)脈修補(bǔ)通常需要靜脈移植或人造血管。避免在骨折移位的位置修補(bǔ)血管，在隨后的骨折固定中可能破壞吻合的血管，在修補(bǔ)血管時(shí)通過(guò)使用外固定架或牽開(kāi)器可以臨時(shí)固定骨折的長(zhǎng)度和力線，缺血時(shí)間超過(guò)6小時(shí)在血管再通后骨筋膜室內(nèi)張力增高或發(fā)生廣泛軟組織損傷，建議對(duì)小腿筋膜進(jìn)行切開(kāi)。

（7）全膝置換后發(fā)生的股骨遠(yuǎn)端骨折

全膝置換后發(fā)生股骨遠(yuǎn)端骨折并不多見(jiàn)，發(fā)生率在0.6%～2.5%之間，治療上頗為困難。多數(shù)已發(fā)表的研究報(bào)道只包含有少量的病例。全膝置換后發(fā)生遠(yuǎn)端骨折的危險(xiǎn)因素包括骨質(zhì)疏松、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、激素治療、股骨髁假體偏前和膝關(guān)節(jié)再置換等。對(duì)全膝置換后發(fā)生的股骨遠(yuǎn)端骨折現(xiàn)在還沒(méi)有非常理想的治療方法，非手術(shù)治療牽引時(shí)間長(zhǎng)，骨折畸形和膝關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生率高。手術(shù)治療特別是進(jìn)行膝關(guān)節(jié)再置換是一主要手術(shù)方法，需要一個(gè)長(zhǎng)柄的假體。骨質(zhì)疏松限制了內(nèi)固定的應(yīng)用，骨折遠(yuǎn)端安置內(nèi)固定物的區(qū)域小，有可能在骨折復(fù)位過(guò)程中造成股骨假體松動(dòng)。

對(duì)老年無(wú)移位的穩(wěn)定嵌插骨折，用支具制動(dòng)3周就已足夠。1個(gè)月內(nèi)每周拍攝X線片和進(jìn)行復(fù)查，以保證獲得滿(mǎn)意的復(fù)位和軸線。

對(duì)移位粉碎骨折則根據(jù)膝關(guān)節(jié)假體的情況，如假體松動(dòng)，可以換一帶柄的假體，如股骨部件不松動(dòng)可行手術(shù)治療。正確的內(nèi)固定可以防止發(fā)生畸形，并人允許早期行走和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。目前對(duì)于此類(lèi)骨折流行使用逆行髓內(nèi)釘或者LISS系統(tǒng)固定。

3、術(shù)后處理與康復(fù)

股骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)前半小時(shí)應(yīng)靜脈給予抗生素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素1～2天。建議負(fù)壓引流1～2天，如骨折內(nèi)固定穩(wěn)定，術(shù)后用CPM鍛煉。CPM可以增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)、減少肢體腫脹和股四頭肌粘連。

鼓勵(lì)患者做肌肉等長(zhǎng)收縮和在一定范圍內(nèi)主動(dòng)的活動(dòng)，內(nèi)固定穩(wěn)定，允許患者扶拐部分負(fù)重行走。如術(shù)后6周X線顯示骨痂逐漸明顯，可繼續(xù)增加負(fù)重力量。在12周多數(shù)患者可以完全負(fù)重，但患者仍需要拐杖輔助。如內(nèi)固定不穩(wěn)定，則需支具或外固定保護(hù)，一定要在X線片上有明顯的愈合征象后才進(jìn)行負(fù)重。

內(nèi)固定物的取出：股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定物取出現(xiàn)在還沒(méi)有一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)固定物的取出最常見(jiàn)的指征是患者年輕，在進(jìn)行體力活動(dòng)時(shí)內(nèi)固定物的突出部位感到不適。由于多數(shù)遠(yuǎn)端骨折涉及兩側(cè)髁和骨干下端，骨折塑形慢，內(nèi)固定物的取出應(yīng)延遲至術(shù)后18～24個(gè)月以避免再骨折。

（二）預(yù)后

由于各自的分類(lèi)和術(shù)后評(píng)分不同，對(duì)比治療結(jié)果則存在困難。盡管無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但股骨遠(yuǎn)端骨折的治療優(yōu)良率只有70%～85%，對(duì)所有患者在治療前應(yīng)對(duì)可能獲得的結(jié)果作出正確的評(píng)價(jià)。

日常護(hù)理

1、注意休息，防寒保暖，預(yù)防感冒。

2、遵醫(yī)囑定期復(fù)查，了解病情變化。

防治措施