穿孔性直腸癌是指伴有腸壁穿孔，腸內(nèi)容物進(jìn)入游離腹腔或腫瘤穿透腸壁穿孔后形成局部膿腫或局限性腹膜炎的直腸癌，臨床較為少見(jiàn)，穿孔多發(fā)生于老年性患者，就診時(shí)已經(jīng)多為晩期病例，治療較困難，感染和中毒兩大致命因素導(dǎo)致較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期死亡率，預(yù)后較差。

流行病學(xué)

穿孔多發(fā)生于老年性患者，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道穿孔性直腸癌的發(fā)生率為1.99%～10%，國(guó)內(nèi)大宗文獻(xiàn)病例統(tǒng)計(jì)的發(fā)生率為5.99%。

臨床類型和分類

按發(fā)病快慢可分為三種。

1、急性穿孔

較常見(jiàn)，發(fā)生原因多為遠(yuǎn)端腸管梗阻致近端擴(kuò)張、糞性潰瘍破潰引起穿孔，多見(jiàn)腹膜反折上游離的上段直腸，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的糞性腹膜炎。

2、亞急性穿孔

最多見(jiàn)，漏出糞便或腸液局部包裹形成膿腫或炎性包塊。

3、慢性穿孔

較少見(jiàn)，慢性穿透與周圍腸管形成腸瘺。

病因與發(fā)病機(jī)制

穿孔與腫瘤浸潤(rùn)深度、是否合并腸梗阻有直接關(guān)系，但與腫瘤的組織類型無(wú)明顯相關(guān)性。穿孔與腫瘤浸潤(rùn)深度、是否合并腸梗阻有直接關(guān)系，但與腫瘤的組織類型無(wú)明顯相關(guān)性。多因遠(yuǎn)端梗阻、腸腔壓力過(guò)高導(dǎo)致腸壁局部缺血壞死而發(fā)生急性穿孔，少數(shù)是癌腫穿透腸壁破潰所致。

癥狀

穿孔性直腸癌常常伴有直腸癌常見(jiàn)的癥狀如便血、大便習(xí)慣改變、肛門(mén)墜脹、疼痛或肛門(mén)失禁，如出現(xiàn)穿孔則表示癌腫已較晚期或局部進(jìn)展期，往往出現(xiàn)腸道狹窄及梗阻癥狀，如：大便變細(xì)、排便不盡感、排便困難、便秘、腹脹并陣發(fā)性絞痛等。其他晚期轉(zhuǎn)移癥狀：肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝大、黃疸、腹水、消瘦等；局部侵犯膀胱、前列腺、尿道可出現(xiàn)膀胱直腸瘺、尿道直腸瘺、膀胱炎、尿道炎等癥狀；侵犯骶神經(jīng)叢出現(xiàn)骶部及會(huì)陰部疼痛；全身癥狀如貧血消瘦等惡病質(zhì)癥狀。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：Hb可低于100g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×10⁹/L，或＞10×10⁹/L。

診斷要點(diǎn)

因臨床癥狀無(wú)特異性，直腸癌合并穿孔的診斷存在一定困難，詳細(xì)詢問(wèn)病史和輔助檢查可幫助明確是否存在穿孔，有下列情況可診斷合并穿孔可能：①急性穿孔：有慢性腹部陣發(fā)性腹部隱痛、腹脹病史，突然出現(xiàn)腹痛加劇后有彌漫性腹膜炎體征；②慢性穿孔：有慢性腹部隱痛病史，伴有氣腹或腹部觸及包塊；③腹穿可抽出糞臭而渾濁液體；④輔助檢查：X線立位平片、B超、CT檢查出現(xiàn)相應(yīng)改變，具體如上所述。

鑒別診斷

治療

（一）治療

防治腸癌急性穿孔的關(guān)鍵是早期確診，穿孔性直腸癌目前主張以外科手術(shù)為主的綜合治療，妥善處理合并腹膜炎的同時(shí)盡可能根治性切除直腸腫瘤，根據(jù)患者全身情況、腹腔污染程度、穿孔部位、腸管血供情況等選擇不同的手術(shù)方式。多數(shù)學(xué)者主張穿孔性直腸癌患者急診手術(shù)時(shí)一期切除病變腸段。

對(duì)于腹膜反折以上的上段直腸癌的游離性穿孔，多合并急性彌漫性或局限性腹膜炎，首先緊急糾正全身情況，如控制感染性休克、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡之后急診手術(shù)。進(jìn)入腹腔后先盡可能封閉穿孔腸壁，沖洗腹腔，如全身情況較輕、腹腔污染程度不嚴(yán)重、腸壁水腫較輕、腫瘤局部情況浸潤(rùn)輕等可考慮術(shù)中清潔灌腸、一期切除吻合，切除范圍按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)包括足夠的腸管和系膜、1～3站淋巴結(jié)清掃。如腫瘤無(wú)法切除者術(shù)中清潔灌腸后行近端結(jié)腸雙腔造口，置管引流，術(shù)后恢復(fù)后根據(jù)情況進(jìn)行放化療以降期，二期手術(shù)切除。如腫瘤無(wú)法切除時(shí)腸管潰破處難以縫合封閉，可以覆蓋大網(wǎng)膜后雙腔造口。對(duì)于患者全身狀況較差、腸壁水腫較重、腹腔污染嚴(yán)重者宜行Hartmann手術(shù)。

（二）預(yù)后

直腸癌患者急診手術(shù)療效最終取決于患者身體狀況、外科醫(yī)師的的手術(shù)技術(shù)和醫(yī)院能提供的治療方法。Ⅱ期以后穿孔性直腸癌患者的預(yù)后不佳，其復(fù)發(fā)主要為腹腔種植。外科手術(shù)結(jié)合腹腔灌注化療有助于伴有腹膜轉(zhuǎn)移的穿孔性直腸癌患者獲得較好的預(yù)后。相對(duì)于選擇性直腸癌手術(shù)，穿孔性直腸癌急診手術(shù)后預(yù)后不佳。穿孔性直腸癌術(shù)后1年生存率為52%，2年生存率為40%，5年生存率為32%。

日常護(hù)理

1、生活管理

（1）營(yíng)造安全、良好、舒適、安靜的生活環(huán)境，有助于患者放松、休息，避免不良刺激；

（2）注意臥床休息，選取舒適體位，及時(shí)添減衣物，避免勞累和受涼；

（3）規(guī)律作息，勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣；

（4）手術(shù)治療患者注意保持切口局部干燥、清潔，定期換藥，避免感染。

2、飲食護(hù)理

早期遵循醫(yī)囑禁食水，采用場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)，在恢復(fù)期，可行高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富且少渣的半流食，保證機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)攝入，有助于增強(qiáng)體質(zhì)。注意規(guī)律進(jìn)食，少食多餐，忌辛辣、堅(jiān)硬食物，減少腸道刺激。

3、心理護(hù)理

由于對(duì)癌癥的恐懼以及疾病的不適癥狀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、不安、煩躁、自卑、抑郁等情緒，家屬要及時(shí)安慰患者，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解不良情緒，鼓勵(lì)患者正確面對(duì)疾病，樹(shù)立治療信心，積極配合治療。

4、病情監(jiān)測(cè)

術(shù)后觀察患者的一般情況，注意術(shù)后是否存在出血、吻合口瘺、感染等并發(fā)癥，有無(wú)疼痛、感染等情況發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)異常，要及時(shí)告知醫(yī)生，以便進(jìn)行相關(guān)治療，避免不良后果。

5、復(fù)診須知

嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，定期復(fù)查，一旦發(fā)生不適癥狀，要及時(shí)就醫(yī)診治。

防治措施