距骨脫位（dislocationoftalus）主要包括距骨周圍脫位及距骨完全脫位。前者占外傷性脫位的1%～1.3%，多數(shù)可閉合復(fù)位成功，療效滿意。后者為極為嚴(yán)重的足部損傷，距骨缺血壞死率約為50%，治療可以選擇切開復(fù)位克氏針固定術(shù)。距骨周圍脫位是足內(nèi)、外翻暴力作用下出現(xiàn)的距下關(guān)節(jié)及距舟關(guān)節(jié)脫位。以距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻脫位最為常見。距骨完全脫位是距骨完全脫離周圍關(guān)節(jié)而單獨(dú)滑出。此型脫位距骨壞死率高，預(yù)后差。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

1、距骨周圍脫位

以高處墜落傷最常見。足處于極度跖屈位時(shí)，受到內(nèi)翻或外翻暴力，使距下關(guān)節(jié)間韌帶斷裂，距骨留于踝穴內(nèi)，跟骨移向內(nèi)側(cè)或外側(cè)而脫位。

由于暴力作用方向不同，發(fā)生距骨內(nèi)脫位、外脫位以及前后脫位。

（1）內(nèi)脫位：當(dāng)暴力使足強(qiáng)力內(nèi)翻，造成距舟關(guān)節(jié)脫位，暴力繼續(xù)作用下跟距關(guān)節(jié)脫位，形成內(nèi)脫位，易合并外踝撕脫骨折和距骨頸骨折。

（2）外脫位：強(qiáng)大暴力使足外翻，造成距舟關(guān)節(jié)脫位，然后跟骨從距骨下向外脫出，形成距骨外脫位，可合并跟骨載距突骨折

（3）前脫位：當(dāng)暴力使足強(qiáng)力背屈時(shí)，脛骨關(guān)節(jié)前緣擠壓距骨頸，推距骨向后移位，引起跟骨和舟骨同時(shí)向前脫位，形成前脫位，易合并跟骨載距突骨折。

（4）后脫位：當(dāng)暴力使足強(qiáng)力跖屈時(shí)，脛骨關(guān)節(jié)面后緣擠壓距骨后部，使其向前移位，跟骨相對(duì)向后移，形成后脫位，易合并舟骨骨折。

2、距骨完全脫位

足處于跖屈位時(shí)，受到強(qiáng)烈內(nèi)翻暴力，前足內(nèi)收，使距骨頭轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，而距下關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向后側(cè)，距骨單獨(dú)從踝穴中完全脫出。

癥狀

1、距骨周圍脫位

足內(nèi)翻（外翻）畸形、腫脹、壓痛明顯。距骨周圍脫位常并發(fā)足踝部骨折，以距骨體后部骨折及距骨頭骨折多見，內(nèi)、外踝骨折次之。常需復(fù)位后再次拍片除外足部骨折。

2、距骨完全脫位

足部明顯腫脹畸形，骨性隆起使局部皮膚光亮，甚至皮膚裂開，露出脫位之距骨。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

1、距骨周圍脫位

（1）強(qiáng)大暴力作用于踝足部的損傷史。

（2）踝足部內(nèi)外翻畸形，腫脹明顯，皮下有瘀血斑，疼痛劇烈，足部功能喪失。

（3）X線檢查，正側(cè)位片加斜位片或Canale投照法，可更好地顯示脫位類型及方向。

2、距骨完全脫位

（1）強(qiáng)大暴力作用于踝足部的損傷史。

（2）踝足部畸形，腫脹疼痛顯著，功能喪失。

（3）開放性脫位，距骨可在創(chuàng)口內(nèi)或創(chuàng)口外。踝部觸診有空虛感。

（4）X線片可顯示距骨脫位方向及有否合并骨折。

鑒別診斷

1、距骨骨折

局部腫痛明顯、瘀斑、畸形，活動(dòng)踝部時(shí)距骨劇痛。無移位者距骨壓痛敏銳，有移位時(shí)可捫及骨折塊與骨擦感。X線片距骨有骨折征象。

2、跟骨骨折

跟部腫脹，瘀斑明顯，疼痛劇烈，壓痛和叩擊痛敏銳，患跟不敢觸地，橫徑增寬。X線片示跟骨骨折。

3、距骨下關(guān)節(jié)脫位

距小腿關(guān)節(jié)及足部腫脹、瘀斑、畸形、功能障礙。X線片可見距骨頭指向內(nèi)側(cè)（外側(cè)）。

治療

（一）治療

1、距骨周圍脫位

多數(shù)脫位可閉合復(fù)位成功，只需石膏后托固定4～6周，療效滿意。

約1/5的距骨周圍脫位可因距骨頭或跟骰關(guān)節(jié)內(nèi)有骨折碎塊或距骨頸嵌頓于前外側(cè)軟組織內(nèi)而無法閉合復(fù)位，需切開復(fù)位后石膏固定6周，軟組織愈合后開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。

陳舊性脫位可選擇3關(guān)節(jié)融合術(shù)。

2、距骨完全脫位

閉合復(fù)位可在麻醉下屈膝90°內(nèi)翻踝并跖屈足，向內(nèi)后方擠壓并復(fù)位距骨。固定距骨于中立位12周以上。

閉合復(fù)位失敗者及陳舊性脫位者，可切開復(fù)位或一期行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

（二）預(yù)后

1、距骨周圍脫位

多數(shù)病例預(yù)后較好，個(gè)別病例有可能因距下關(guān)節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎而需行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

2、距骨完全脫位

此種極為少見的損傷由于易引起距骨無菌性壞死，故后期問題較多，以致嚴(yán)重影響足部的負(fù)重及活動(dòng)。

日常護(hù)理

1、固定期間護(hù)理

（1）早期宜墊高患肢，以利消腫。

（2）注意觀察患肢足趾的活動(dòng)、血運(yùn)、感覺及膚溫的變化和外固定的松緊是否適宜。若過緊，則足部欠溫或冰涼、膚色蒼白或紫暗、感覺麻木者；或者外固定過松時(shí)，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)師及時(shí)調(diào)整外固定。

（3）下床時(shí)應(yīng)扶拐，患肢忌負(fù)重。

2、飲食護(hù)理

宜進(jìn)食大量蔬菜、水果等粗纖維食物及富含蛋白質(zhì)之品，忌食肥膩、煎炒及辛辣之品。

3、生活護(hù)理

患者行石膏外固定后行動(dòng)不便，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)協(xié)助患者做好生活護(hù)理。

4、鼓勵(lì)功能鍛煉

護(hù)士應(yīng)作好心理護(hù)理，消除其恐懼心理及悲觀情緒，督促患者按期做相應(yīng)的功能鍛煉。

5、出院指導(dǎo)

加強(qiáng)患肢功能鍛煉、定期拍片復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察距骨有無缺血性壞死。如合并有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或距骨缺血性壞死而致踝足部慢性疼痛及活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響工作及生活者，可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

防治措施