新生兒腦梗死（neonatalcerebralinfarction，NCI）是指發(fā)生在新生兒期的各種原因所致的腦主要?jiǎng)用}或分支動脈供血障礙，引起局灶或多灶神經(jīng)組織因缺血而發(fā)生的壞死，是神經(jīng)系統(tǒng)的急癥。多發(fā)生在存在圍產(chǎn)期高危因素的新生兒，表現(xiàn)為突然發(fā)生的頑固性驚厥，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征多為非特異性，依靠影像學(xué)檢查進(jìn)行確診。主要給予對癥治療，可出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙、腦功能障礙等后遺癥。

流行病學(xué)

新生兒腦梗死并不罕見，甚至胎兒期也時(shí)有發(fā)生。有報(bào)告，腦梗死在足月兒的發(fā)生率為1/4000，是足月兒驚厥的第二位原因，且對小兒的危害極大，常遺留嚴(yán)重殘疾。Barmad早在1979年總結(jié)了592例嬰兒尸解資料，發(fā)現(xiàn)在病理上存在動脈梗死者占5.4%，其中小于28周者無發(fā)病，其余各胎齡組中，不足32周者為5%，不足37周者為10%，不足40周者為15%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

腦梗死的病因有很多，新生兒與胎兒期發(fā)生的腦梗死有別于其他年齡組，與這一階段腦的發(fā)育特點(diǎn)、圍產(chǎn)期各種疾病，以及母親孕期的合并癥有直接的關(guān)系。常見的病因可歸納為：

1、腦血管異常

包括腦血管發(fā)育畸形、血管異常增殖，特別是在疾病狀態(tài)下血管痙攣，如圍產(chǎn)期窒息缺氧后腦血管調(diào)節(jié)障礙，可引起腦分支血管供血異常，發(fā)生梗死。

2、循環(huán)衰竭

這是新生兒腦供血不足十分常見的原因，如新生兒心搏驟停，各種原因所致的嚴(yán)重心力衰竭，早產(chǎn)兒在壓力被動性血流狀態(tài)，特別是在疾病狀態(tài)時(shí)腦供血不足等。母親低血壓，臍帶、胎盤突然發(fā)生意外，胎心停搏，孕期高凝狀態(tài)等甚至造成胎兒腦梗死發(fā)生。

3、血栓形成及血液黏滯度增高

當(dāng)發(fā)生敗血癥、腦膜炎伴動靜脈血管炎、高黏滯狀態(tài)等疾病病理狀態(tài)時(shí)，可形成栓子，阻塞血管導(dǎo)致腦梗死。如新生兒紅細(xì)胞增多癥是新生兒期常見的引起血液黏滯度增高的疾病，可造成腦組織局部缺血。另外在新生兒血小板增多癥，先天性心臟�。ㄓ蚁蜃蠓至鳎�，雙胎栓塞綜合征，產(chǎn)傷，以及蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺乏等均可成為腦梗死的原因。

4、腦室周出血性梗死

腦室周出血性腦梗死指腦室周圍-腦室內(nèi)出血影響了局部的髓靜脈血液回流而發(fā)生的靜脈出血性梗死，常發(fā)生在側(cè)腦室前角附近及腦室旁其他部位，形成局灶梗死。

盡管有上述如此多的高危因素與新生兒腦梗死有關(guān)，但據(jù)報(bào)告仍有52%的病例病因不清。北京大學(xué)第一醫(yī)院曾總結(jié)了7年中確診的17例新生兒腦梗死病例，10例經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)存在腦血管畸形，7例存在圍產(chǎn)期高危因素，包括出生前后嚴(yán)重缺氧史、異常分娩史、紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重RDS、頻發(fā)呼吸暫停、嚴(yán)重肺部感染以及轉(zhuǎn)運(yùn)途中數(shù)次呼吸完全停止等。

癥狀

新生兒腦梗死的發(fā)病時(shí)間和臨床表現(xiàn)與病因及梗死類型有直接的關(guān)系。

1、發(fā)病時(shí)間

不同病因的腦梗死發(fā)病時(shí)間有很大不同。腦血管發(fā)育異常所致的新生兒腦梗死可在新生兒期任何時(shí)間發(fā)病，北京大學(xué)第一醫(yī)院所總結(jié)的由該病因致病的病例，多數(shù)發(fā)病時(shí)間較早，在生后3～4天內(nèi)發(fā)病，最早在生后十幾小時(shí)發(fā)病，也有個(gè)別20余天發(fā)病的病例，甚至有胎兒期發(fā)生腦梗死的病例。與新生兒疾病或母親孕期合并癥有關(guān)的腦梗死，發(fā)病時(shí)間會與疾病相伴行，如在胎兒期或分娩前后發(fā)生的腦梗死，常與母親妊娠期的高凝狀態(tài)有關(guān)，又如與新生兒HIE、紅細(xì)胞增多癥、呼吸心搏驟停等病因有關(guān)的腦梗死，均隨原發(fā)病出現(xiàn)而出現(xiàn)。

2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征

驚厥是大腦前、中、后動脈大血管供血區(qū)供血障礙所致的大面積嚴(yán)重梗死時(shí)最顯著的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之一。驚厥特點(diǎn)為突然發(fā)生，頻繁發(fā)作，難以制止。由于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，驚厥很容易泛化發(fā)作，多數(shù)病例缺乏明顯的定位體征，有些患兒也會存在一些不同程度的意識障礙，肌張力、原始反射異常等非特異性癥狀、體征，這也可能與驚厥后繼發(fā)的腦損傷有關(guān)。腦分支血管供血區(qū)發(fā)生的梗死，臨床常無特異性的癥狀、體征，尤其在早產(chǎn)兒，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀隱匿。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

1、臨床診斷

突然發(fā)生的頑固性新生兒驚厥病例，對存在上述圍產(chǎn)期相關(guān)高危因素的新生兒，特別是存在一些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的新生兒，應(yīng)意識到有腦梗死發(fā)生的可能性，應(yīng)有針對性地作影像學(xué)檢查或篩查檢出，以免漏診。

2、影像學(xué)診斷

由于腦梗死新生兒存在的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征多為非特異性表現(xiàn)，單純臨床診斷十分困難，影像學(xué)檢查是確診的重要方法。

（1）梗死病灶的診斷：傳統(tǒng)的影像檢查方法被常規(guī)地應(yīng)用于新生兒腦梗死的診斷。

（2）腦梗死病因的輔助診斷：在臨床除對腦梗死病灶作出前述診斷外，尚需對造成梗死的病變血管狀況作出診斷。

鑒別診斷

應(yīng)與HIE、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、低血糖腦病、先天性遺傳代謝病等疾病進(jìn)行鑒別。

治療

（一）治療

由于新生兒個(gè)體的特殊性，很多藥物的應(yīng)用受到限制。因此，應(yīng)通過以下措施減少、減輕新生兒腦梗死的發(fā)生，逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展。

1、腦梗死急性期的治療原則

（1）對新生兒腦梗死及時(shí)、正確診斷的意義，在于贏得早期治療的寶貴時(shí)間，最大限度地改善預(yù)后。一經(jīng)確診，治療必須分秒必爭，刻不容緩。一旦錯(cuò)過時(shí)機(jī)，以后的努力經(jīng)常是徒勞的。

（2）去除病因：積極抗感染；對各種原因心動過緩、血壓降低的患兒，可酌情選用多巴胺等藥物改善全身及腦的循環(huán)；對紅細(xì)胞增多癥應(yīng)及時(shí)進(jìn)行部分換血、補(bǔ)充足夠的液體，以糾正血液黏滯狀態(tài)。

（3）對癥措施：進(jìn)行有效的抗驚厥治療，避免驚厥性腦損傷的發(fā)生；應(yīng)適時(shí)、恰當(dāng)?shù)孛撍�，最大限度地減輕組織水腫，但在紅細(xì)胞增多癥的患兒宜掌握補(bǔ)、脫并行的原則，單純脫水會進(jìn)一步增加血液的黏滯度，使病情惡化。也有應(yīng)用亞低溫治療，保護(hù)腦細(xì)胞的報(bào)告。

（4）改善腦血流：為盡快恢復(fù)血流，改善梗死灶局部血液供應(yīng)，可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用擴(kuò)血管藥物，這是遏制病情發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，也是腦梗死重要的針對性治療之一，可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用擴(kuò)血管藥物。但此種治療尚有爭議，主要問題是忌諱腦內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性“竊血”現(xiàn)象，有待于進(jìn)一步探討。

（5）營養(yǎng)腦細(xì)胞：由于腦梗死整個(gè)病變過程危及腦實(shí)質(zhì)，給予營養(yǎng)腦細(xì)胞治療是適宜的。

2、后期治療

腦梗死新生兒常留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，后期需根據(jù)患兒的實(shí)際情況，采用物理康復(fù)、抗癲癇等綜合治療措施。對較大面積腦梗死病例，要特別注意特殊腦區(qū)的功能，如視聽功能，應(yīng)有意向性地指導(dǎo)患兒到�？漆t(yī)師處就診。

（二）預(yù)后

新生兒腦梗死的預(yù)后與病因、梗死灶的大小、診治時(shí)機(jī)等因素有直接的關(guān)系。

1、運(yùn)動功能障礙

運(yùn)動障礙是突出的問題。大范圍腦梗死的患兒，如在疾病急性期未能及時(shí)緩解病情，以后常會出現(xiàn)偏癱。部分梗死患兒雙側(cè)肢體運(yùn)動不對稱或運(yùn)動評價(jià)所得分值低于正常。

2、其他腦功能障礙

有報(bào)告，累及大腦中動脈及其分支的廣泛性腦梗死，視損傷常見，可表現(xiàn)為實(shí)體視覺、立體視覺障礙，在半側(cè)癱瘓的小兒中可伴視野異常。

日常護(hù)理

本病可能會給患者造成偏癱、視覺障礙等后遺癥，所以家屬會普遍存在擔(dān)憂焦慮的情緒，此時(shí)家屬一定要穩(wěn)定心態(tài)，多陪伴、鼓勵(lì)、關(guān)心患者，使患者積極配合治療，盡量減少后遺癥的發(fā)生幾率。

防治措施