肝硬化是一種由各種因素引起的彌散性、進行性的肝臟損害的疾病，臨床以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，早期癥狀不明顯，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥，危及母兒生命。近年來肝硬化治療方法的進步和圍生期監(jiān)測的加強，妊娠合并肝硬化可以有較好的預后。

流行病學

肝硬化早期由于癥狀不明顯，漏診較多；肝硬化晚期體內(nèi)的激素代謝異常易導致無排卵和不孕。因此，妊娠合并肝硬化的發(fā)病率較低，據(jù)原上海醫(yī)科大學婦產(chǎn)科醫(yī)院的資料表明約占分娩總數(shù)的0.02%。女性肝硬化多見于中老年婦女，患者年齡一般在23～42歲。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

1、感染：病毒性肝炎、梅毒、血吸蟲病。

2、膽管堵塞：腫瘤、慢性胰腺炎、膽結石、膽管狹窄、囊性纖維化、膽道閉鎖、硬化性膽管炎等。

3、酒精性肝病

4、藥物性中毒或化學毒物：甲基多巴、甲氨蝶呤、異煙肼、胺碘酮、磺胺類、氯仿等。

5、代謝性疾�。哼策�病、血色病等。

6、其他：自身免疫性肝病、肉瘤樣變、血管異常、空回腸旁路建立、隱性壞死后肝硬化、原發(fā)性淤膽性肝硬化等。

（二）發(fā)病機制

1、肝硬化對妊娠及分娩的影響

（1）代償性肝硬化妊娠結局良好，失代償性肝硬化可引起代謝障礙，對妊娠及胎兒均有不良影響，文獻報道肝硬化患者流產(chǎn)率，早產(chǎn)率，圍生兒死亡率，均較正常妊娠增加。在存活的嬰兒中，未見先天性肝硬化報道，但低體重兒和胎兒窘迫發(fā)生率增高。

（2）妊娠合并肝硬化使妊娠高血壓綜合征的發(fā)病率增高。可能與肝硬化患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活力增加、低蛋白血癥、雌激素代謝障礙和缺氧有關，可使病情進一步惡化。

（3）肝硬化合并腹水、低蛋白、子宮肌纖維水腫等，臨產(chǎn)后易導致宮縮乏力，產(chǎn)程停滯。

（4）由于凝血機制障礙、凝血因子缺乏可引起產(chǎn)后出血。

（5）而肝硬化病人貧血、低蛋白等使機體免疫力下降，易發(fā)生產(chǎn)后感染。

（6）孕產(chǎn)婦合并肝硬化死亡原因主要有消化道出血、產(chǎn)后出血和肝性腦病。

2、妊娠對肝硬化的影響

大多數(shù)觀點則認為妊娠加重肝臟負擔，更易產(chǎn)生腹水，使肝硬化的病情惡化。另外，肝硬化病人多伴有食管或胃底靜脈曲張，妊娠期血容量增加，門靜脈系統(tǒng)過度充盈，妊娠子宮增大，腹內(nèi)壓增高，可加重食管靜脈擴張，加之分娩期第2產(chǎn)程孕婦用力屏氣等因素，均可使食管、胃底靜脈曲張破裂，發(fā)生大出血，危及生命。

癥狀

1、肝功能代償期

癥狀較輕，可有乏力、食欲減退、腹脹不適等，這些癥狀常在勞累時出現(xiàn)，經(jīng)休息后緩解。體征不明顯，肝臟常腫大，部分患者有脾大，可出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌。

2、肝功能失代償期

食欲減退是常見癥狀，有時伴惡心、嘔吐、體重減輕、疲倦乏力，上腹部疼痛或腹脹，牙齦、鼻出血或有嘔血與黑糞。體格檢查可發(fā)現(xiàn)面色黝黑、消瘦枯萎、皮膚黏膜有紫斑或出血點、腹壁靜脈怒張、腹水、肝臟中等硬度、表面光滑，晚期病人肝臟縮小、堅硬，表面呈結節(jié)，脾大。

并發(fā)癥

孕婦的并發(fā)癥包括貧血、妊高征、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等。由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)均經(jīng)過肝臟代謝，肝硬化時該系統(tǒng)的活性增加，加之貧血、低蛋白血癥等，妊高征的發(fā)病率增加。由于肝硬化患者的凝血因子缺乏和宮縮乏力，產(chǎn)后出血的發(fā)生率升高。肝硬化患者的抵抗力降低，以及低蛋白血癥、貧血、以及產(chǎn)時疲勞等因素，產(chǎn)后感染的發(fā)生率升高。

實驗室檢查

1、血常規(guī)：程度不等的貧血，脾功能亢進時可伴有白細胞和血小板降低。

2、尿常規(guī)：代償期一般無變化，有黃疸時尿膽原和膽紅素增加，出現(xiàn)肝腎綜合征時有蛋白、管型和血尿等。

3、肝功能：代償期肝功能正常；失代償期肝功能異常，轉氨酶升高明顯，膽固醇降低；血清白蛋白降低，球蛋白升高，白球比例失調(diào)；黃疸時血清總膽紅素和直接膽紅素均升高；晚期凝血功能障礙。

4、免疫學檢查：（1）細胞免疫降低，多數(shù)患者的CD3、CD4和CD8細胞降低；（2）體液免疫增加，IgG和IgA濃度均升高，一般以IgG升高為主；（3）有時可出現(xiàn)非特異性自身抗體；（4）病因為病毒性肝炎者，肝炎病毒的抗原和抗體陽性。

診斷要點

1、病史要點

妊娠前曾患病毒性肝炎、長期營養(yǎng)不良、長期飲酒及有血吸蟲病史。

2、癥狀要點

妊娠后出現(xiàn)原因不明的消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、食欲缺乏、消瘦、腹痛、腹脹、乏力及出血傾向。

3、體征要點

妊娠后出現(xiàn)原因不明的肝大，肝質(zhì)地堅硬，表面不光滑，脾大，有腹水、胸水、水腫、蜘蛛痣及肝掌。

4、實驗室檢查

提示肝功能異常，血漿總蛋白減低，白蛋白與球蛋白比例倒置，外周血血小板、白細胞計數(shù)減少，紅細胞亦有不同程度減少。

5、其他器械輔助檢查

可以輔助診斷，不宜常規(guī)進行X線鋇劑檢查食管靜脈曲張征象。

鑒別診斷

1、肝臟腫大者應與慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、華支睪吸蟲病等鑒別。

2、出現(xiàn)腹水者應與結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、營養(yǎng)不良性水腫、慢性腎炎等鑒別。

3、對膽汁性肝硬化應區(qū)別是肝內(nèi)或肝外梗阻。

4、此外出現(xiàn)并發(fā)癥時應與消化性潰瘍出血、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等相鑒別。

治療

（一）治療

早期妊娠時是否繼續(xù)妊娠的原則：妊娠早期有肝功能不全、凝血酶原時間延長或食管靜脈曲張的孕婦，應及早終止妊娠。如單有食管靜脈曲張，患者又迫切希望妊娠，則先做門腔靜脈分流術后再妊娠，大多數(shù)能平穩(wěn)地分娩。決定繼續(xù)妊娠時處理：

1、妊娠中晚期處理：產(chǎn)科、內(nèi)科、外科共同管理。

（1）飲食治療：應給予高維生素、適量蛋白和碳水化合物、低鹽、低脂肪、易消化的飲食。

（2）注意休息，盡可能減少體能消耗。

（3）保肝治療：主要為補充多種維生素及肌苷等，也可用丹參、黃芪等中藥以達活血化淤理氣功效。

（4）腹水治療：大部分肝硬化合并妊娠孕婦，孕期都出現(xiàn)了程度不同的腹水，在給予限制水鈉、利尿及補充血漿白蛋白治療后，均可取得良好療效。

（5）防食管靜脈破裂：飯后不要立即仰臥，避免胃內(nèi)容物反流。食物不應粗糙，服藥片應研碎。盡可能避免增加腹壓的動作，如咳嗽、屏氣等。妊娠期一旦發(fā)生食管靜脈破裂出血，應與內(nèi)外科醫(yī)師一起，根據(jù)出血情況選用藥物止血、三腔管氣囊填塞術、食管鏡下局部靜脈注入硬化劑或緊急手術止血。

2、分娩方式：肝功能處于代償期無并發(fā)癥的肝硬化孕婦，估計產(chǎn)程順利，可陰道試產(chǎn)，并做好輸血、補充凝血因子等改善凝血功能的治療。第1產(chǎn)程時避免過累，補充營養(yǎng)，維持水和電解質(zhì)平衡。第2產(chǎn)程避免屏氣及腹部加壓，及時助產(chǎn)。產(chǎn)時小兒頭娩出后即給宮縮劑，預防產(chǎn)后出血。產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后禁用止痛、鎮(zhèn)靜藥。產(chǎn)后繼續(xù)注意子宮收縮情況，使用對肝臟無損害的抗生素防感染。有食管靜脈曲張的肝硬化孕婦，或有產(chǎn)科指征的應剖宮產(chǎn)終止妊娠。手術者應由有操作熟練和有經(jīng)驗者擔任，盡可能減少出血及縮短手術時間。產(chǎn)褥期注意休息及營養(yǎng)，隨訪肝功能，不要哺乳。

（二）預后

妊娠合并肝硬化的預后主要取決于病程早晚及治療是否及時正確。較早期的病人，經(jīng)過適當?shù)闹委煟�肝病可能改善甚至恢復。如疾病已屆晚期，肝代償已顯著衰退，則治療效果不佳。

日常護理

1、心理護理

保持樂觀愉快的情緒，長期出現(xiàn)精神緊張、焦慮、煩燥、悲觀等情緒可加重病情，給治療增加難度，故家屬應加強患者心理護理，同時患者應正確認識疾病，主動配合治療。

2、用藥護理

按醫(yī)囑用藥、勿自行增減藥量，切勿自行用藥，避免增加肝臟負擔，仔細閱讀藥物說明書，掌握適應癥、禁忌癥和不良反應。

3、飲食護理

要加強營養(yǎng)，少食多餐，避免暴飲暴食，避免進食含糖高、含鹽多以及含脂肪豐富的食物，多吃新鮮水果蔬菜，保持大便通暢。

4、生活管理

日常要養(yǎng)成良好的生活習慣，注意休息，保持充足的睡眠時間，不熬夜，盡可能減少體能消耗。戒煙酒，注意增強體質(zhì)，注意個人衛(wèi)生，避免產(chǎn)后感染。

5、復診須知

按醫(yī)囑定期復診、不適隨診。

防治措施

妊娠合并肝硬化的預防措施主要是針對原發(fā)疾病的預防，早期診斷與治療。