旅行者腹瀉（travelersdiarrhea，DT）是指在旅行期間或旅行后，每天有3次或3次以上未成形糞，或未成形糞次數(shù)不定但伴有發(fā)熱、腹痛或嘔吐。該定義的范圍也可進(jìn)一步擴(kuò)大，包括更多較輕微的、但足以影響商務(wù)日程或旅游計(jì)劃的腸道紊亂。旅行者腹瀉可由多種微生物引起，多能自限。

流行病學(xué)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年有20%～50%的國(guó)際旅游者，即約1000萬(wàn)人發(fā)生DT。近年來，隨著我國(guó)旅游業(yè)的發(fā)展，DT患者也越來越多。旅游者腹瀉發(fā)生的危險(xiǎn)性與出發(fā)地和目的地感染性腹瀉的發(fā)生率有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)DT發(fā)生率低（發(fā)病率＜8%）的地區(qū)有美國(guó)、加拿大、歐洲、澳大利亞和新西蘭。DT發(fā)生率高（發(fā)病率20%～60%）的國(guó)家有亞、非、拉的大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家，處于上述兩種類型之間的國(guó)家有地中海北部、加勒比海地區(qū)、日本和其他國(guó)家。從一個(gè)發(fā)展中國(guó)家到另一個(gè)發(fā)展中國(guó)家的旅游者與從發(fā)達(dá)國(guó)家到發(fā)展中國(guó)家的旅游者相比，前者的發(fā)病率較低，這可能與發(fā)展中國(guó)家旅游者體內(nèi)ETEC抗體的攜帶率較高有關(guān)，因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)資料表明ETEC是DT的主要致病菌。以往資料表明美國(guó)人赴歐洲國(guó)家旅游20天者，DT的發(fā)病率為3.5%～5.6%，赴拉丁美洲國(guó)家旅游20天者，其發(fā)病率為30%～50%，兩者有明顯差異。

DT的傳染途徑主要由食物和飲水經(jīng)口感染。飲食衛(wèi)生條件不佳是ETEC、沙門菌、志賀菌等最重要的傳播途徑。污染的水源是霍亂、輪狀病毒等病原體的重要傳播方式，未煮沸的水甚至刷牙水均可造成感染。

DT發(fā)生的高危人群有年輕人（與進(jìn)食量大，攝入體內(nèi)的致病菌多等因素有關(guān)）、免疫抑制宿主、炎癥性腸病患者、糖尿病患者、使用H₂受體阻滯藥或抗酸藥者（胃酸減低）等。此外，DT的復(fù)發(fā)與抗體存在與否有關(guān)。短期和長(zhǎng)期旅居墨西哥的美國(guó)大學(xué)生，他們的DT復(fù)發(fā)率分別為15%和4%，旅居墨西哥1年以上的美國(guó)大學(xué)生的大腸埃希桿菌抗體滴度值介于美國(guó)大學(xué)生和墨西哥大學(xué)生抗體滴度值之間。但此種免疫不持久，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間后再次進(jìn)入曾患DT地區(qū)者，其發(fā)病率并不降低。

DT的發(fā)病無(wú)明顯季節(jié)性，各地區(qū)DT的發(fā)生很大程度上取決于當(dāng)?shù)匮�環(huán)的致病菌譜、流行菌(毒)株和機(jī)體的免疫性。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

DT的病因眾多，目前認(rèn)為DT并非由于氣候、食物或水土等因素所致，絕大多數(shù)DT具有傳染性，其病原有細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌等。偶見原蟲和蠕蟲感染。近年來隨著微生物學(xué)鑒定技術(shù)和分子生物學(xué)的發(fā)展及應(yīng)用，臨床上又發(fā)現(xiàn)不少新的腸道病原體，但仍有20%～35%的腹瀉患者未能檢出病因，而被稱為“非特異性急性胃腸炎”。

關(guān)于病原學(xué)各地報(bào)道不一，主要取決于當(dāng)?shù)亓餍械闹虏【�譜、流行菌(毒)株和當(dāng)?shù)厝巳旱拿庖郀顩r。在全世界范圍內(nèi)，產(chǎn)毒性大腸埃希桿菌(ETEC)被認(rèn)為是最常見的病原菌，占40%～70%，其高檢出率尤以非洲和中美洲為甚。最近有報(bào)道稱黏附-積聚性大腸桿菌(EAEC)在世界范圍內(nèi)是僅次于ETEC的旅行者腹瀉的病原體。志賀菌屬在世界范圍內(nèi)也相當(dāng)常見，空腸彎曲菌則多見于前往亞洲的旅行者。雖然霍亂在印度次大陸和拉丁美洲是一種重要的腹瀉性疾病，但它很少侵?jǐn)_旅行者。泰國(guó)的氣單胞菌屬特別常見。在東南亞的沿海地區(qū)，副溶血弧菌比較多見。旅行者偶可因病毒、原蟲和蠕蟲的侵襲而發(fā)生腹瀉，但三者加起來只占旅行者腹瀉病因的10%～15%。近年來病毒引起的DT已引起人們的重視，尤其是兒童和嬰幼兒的DT，據(jù)估計(jì)約70%系病毒感染所致。多種病原體的混合感染為10%～33%。此外，尚有10%～30%的病例未檢出病原體，腹瀉原因可能是飲食習(xí)慣的改變及非病原體因素。

（二）發(fā)病機(jī)制

細(xì)菌通過侵犯腸黏膜上皮細(xì)胞，引起腸道黏膜損傷、腸功能紊亂，而致腹瀉及水、電解質(zhì)紊亂。副溶血性弧菌產(chǎn)生的TDH和TRH、耶氏菌的耐熱腸毒素和真菌產(chǎn)生的毒素則通過其靶器官引起一系列病理變化，有的刺激腸壁神經(jīng)感受器，反射性地引起嘔吐，有的引起發(fā)熱、休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及全身中毒性表現(xiàn)。

癥狀

引起旅行者腹瀉的病原體可分為非侵襲性和侵襲性兩類�；魜y、ETEC、EAEC、病毒及引起食物中毒的大多數(shù)細(xì)菌多屬于非侵襲性病原體，由于病原體為非侵襲性，多無(wú)組織學(xué)變化，其感染主要在小腸，故其臨床特征是全身中毒癥狀不明顯，無(wú)發(fā)熱或明顯腹痛，腹瀉為水樣便、量多，不伴有里急后重，易導(dǎo)致失水與酸中毒，大便內(nèi)無(wú)炎性細(xì)胞，病程一般較短。侵襲性病原體所致腹瀉，腸道病變明顯，可排出炎性滲出物，主要累及結(jié)腸。其臨床特征是全身毒血癥狀較明顯，有發(fā)熱、腹痛和里急后重，腹瀉多為黏液血便，或血性水便，便次多而量少。大便鏡檢時(shí)有大量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見彌漫性充血性炎癥及淺表潰瘍等。志賀菌、沙門菌、EIEC、產(chǎn)氣莢膜桿菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌和某些特殊的病毒性腹瀉等均屬此類型。

旅游者腹瀉經(jīng)常發(fā)生于逗留在外埠的早期階段。在熱帶地區(qū)，有62%病人發(fā)生在1周內(nèi)，并以第3天發(fā)病率最高。旅游者腹瀉多為自限性，腹瀉期通常短暫。年齡較大者腹瀉期顯著縮短。而且主要表現(xiàn)在熱帶地區(qū)，病程較短者發(fā)病也較遲，性別或既往熱帶旅游史對(duì)其并無(wú)顯著影響。

在臨床上，如以腹瀉次數(shù)作為來衡量其嚴(yán)重程度的話，旅游者腹瀉通常較輕。年齡間無(wú)差別。女性略多于男性。在同一地區(qū)旅游次數(shù)和旅游性質(zhì)對(duì)腹瀉次數(shù)無(wú)明顯影響。而且在熱帶地區(qū)腹瀉次數(shù)與病程長(zhǎng)短之間未見顯著相關(guān)性。水樣便與不成形便僅提示后者往往出現(xiàn)在輕癥患者而已。在婦女中和發(fā)病較高地點(diǎn)的腹瀉患者，其腹絞痛癥狀發(fā)生率較高。探險(xiǎn)性旅行者發(fā)生腹瀉時(shí)伴有較多的發(fā)熱癥狀。

血樣瀉見于10%～15%的旅行者腹瀉病例。發(fā)熱和腹痛常伴有痢疾，但對(duì)病因診斷來說指導(dǎo)意義不大。便溏、量少，并有黏液和血，這是主要侵襲結(jié)腸和遠(yuǎn)端回腸的痢疾性微生物的典型表現(xiàn)。盡管血樣瀉強(qiáng)烈提示存在侵襲性微生物（如空腸彎曲菌、沙門菌屬和志賀菌屬等），但在此類感染中并非一成不變，故不同病因間的臨床差異是不可靠的。

持續(xù)性腹瀉在旅行者中并不多見。如有發(fā)生可考慮藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病、隱孢子蟲病、環(huán)孢子蟲病，可能還有類圓線蟲病。持續(xù)性腹瀉經(jīng)徹底的檢查后如仍未檢出腸道病原體，則可能系由熱帶口炎腹瀉引起。這種病通常見于到印度次大陸、東南亞部分地區(qū)和加勒比地區(qū)旅行的人員。在非洲極罕見�，F(xiàn)已證實(shí)感染后可發(fā)生腸激惹綜合征，并可在一次感染性事件發(fā)生后持續(xù)數(shù)月之久。多數(shù)為急性發(fā)病，但可能持續(xù)很久。

并發(fā)癥

1、偶爾，感染性結(jié)腸炎可暴發(fā)性發(fā)作，并伴有中毒性巨結(jié)腸。

2、伴發(fā)的關(guān)節(jié)炎或Reiter綜合征（非淋病性關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎、尿道炎）可并發(fā)侵襲性腹瀉，如病因系空腸彎曲菌或小腸結(jié)腸耶爾森菌時(shí)尤為如此。

3、沙門菌屬的全身性侵襲可導(dǎo)致骨、關(guān)節(jié)、腦膜和膽囊的局灶性感染。

4、Guillain-Barré綜合征（急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎）是一種彎曲菌屬感染的并發(fā)癥。

5、EHEC感染可并發(fā)溶血性尿毒綜合征和血栓性血小板減少性紫癜。

6、極少部分患者可出現(xiàn)菌血癥或轉(zhuǎn)移性感染。部分患者腹瀉后出現(xiàn)持續(xù)數(shù)月的吸收不良。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、糞便白細(xì)胞分類

玻片下滴亞甲藍(lán)2滴，將糞便標(biāo)本在其中涂勻，加蓋玻片2～3min后鏡檢，滲出性病變主要為多核白細(xì)胞，傷寒、過敏性反應(yīng)多為單核細(xì)胞。

2、糞便培養(yǎng)病原菌

連續(xù)3次的常規(guī)糞便培養(yǎng)，必要時(shí)還可重復(fù)。應(yīng)根據(jù)可疑致病菌選用相應(yīng)的選擇性培養(yǎng)基與培養(yǎng)條件，選擇糞便中的膿液及黏液部分，及時(shí)接種；最好是病人服用抗菌藥物前采樣。采用多種特殊培養(yǎng)基，在不同含氧情況下培養(yǎng)；挑取多個(gè)菌落作各種鑒定，是提高陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的關(guān)鍵。輪狀病毒雖已能成功分離，但手續(xù)繁瑣，要求條件高，檢出時(shí)間長(zhǎng)，非一般實(shí)驗(yàn)室所能完成。

3、循環(huán)抗體的測(cè)定

大多數(shù)抗體檢測(cè)系統(tǒng)（包括血凝抑制法、ELISA法等），對(duì)病毒和細(xì)菌均具有特異性。已用血清抗體滴度的變化來測(cè)定諾瓦克類病毒的流行、輪狀病毒和ETEC的鑒定。但免疫熒光對(duì)藍(lán)氏賈第鞭毛蟲抗體則易出現(xiàn)交叉反應(yīng)。

4、腸毒素的檢測(cè)

（1）生物學(xué)鑒定：用乳鼠灌胃法鑒定ST毒素（因其分子量過小，其他免疫診斷有困難）、親水氣單胞菌腸毒素等。也可用家兔腸襻分泌試驗(yàn)檢測(cè)ST和LT腸毒素。

（2）組織培養(yǎng)法：已能用Y1腎上腺細(xì)胞、中國(guó)田鼠卵細(xì)胞（CHO）等組織培養(yǎng)細(xì)胞，進(jìn)行細(xì)胞毒素和LT腸毒素的分類。

（3）Biken試驗(yàn)：由Elek和Ouchtertory試驗(yàn)的原理組成。在瓊脂板上產(chǎn)LT克隆，能與抗霍亂抗血清形成沉淀線來區(qū)別腸毒素。

5、病毒RNA凝膠電泳

可直接從糞便標(biāo)本中提取病毒RNA，用聚丙烯酰胺凝膠電泳和銀染色法，按特征性RNA電泳圖譜，進(jìn)行輪狀病毒的分類與快速診斷。

6、DNA分子雜交試驗(yàn)

以放射自顯影放射性核素標(biāo)記法，試用于輪狀病毒的檢測(cè)、EIEC腸毒素的同源DNA編碼基因的檢測(cè)等。

7、DNA同源學(xué)檢查

用遺傳工程技術(shù)鑒定致病弧菌、大腸埃希桿菌的產(chǎn)腸毒素質(zhì)粒。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)患者旅游地的流行病學(xué)史、發(fā)病季節(jié)、臨床表現(xiàn)和大便性狀易于做出臨床診斷。同時(shí)必須判定有無(wú)脫水（程度和性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等，注意尋找病因。DT的診斷程序如下：

1、準(zhǔn)確收集流行病學(xué)資料

（1）詢問患者腹瀉前飲食、飲水、起居與用藥情況。

（2）了解患者既往疾病、大便習(xí)慣、工作及環(huán)境情況。

（3）查明患者所在地相同、同飲食者腹瀉流行病學(xué)史。

（4）了解當(dāng)?shù)匮�環(huán)的致病菌譜、流行菌（毒）株和群體免疫狀況。

2、客觀認(rèn)識(shí)臨床征象，重點(diǎn)把握下列臨床資料

（1）腹瀉的起病方式與病程經(jīng)過。

（2）腹瀉的頻率、性狀及時(shí)間規(guī)律。

（3）腹瀉的伴隨癥狀與體征。

（4）腹部體征包括壓痛、反跳痛、腸鳴音等。

（5）患者全身狀況包括神志意識(shí)、血壓、脈搏與皮膚彈性。

3、合理選擇輔助實(shí)驗(yàn)室檢查

臨床醫(yī)生必須親自并仔細(xì)地肉眼觀察以了解腹瀉患者的糞便性狀與變化，而不是僅憑化驗(yàn)報(bào)告，才能做出正確的判斷。如糞便性狀可決定病變部位：水樣便，無(wú)里急后重，病變多在小腸；黏液便，病變多在結(jié)腸；黏液帶果醬色血便，病變多在上段結(jié)腸；桃花紅樣膿血便，病變多在下段結(jié)腸；糞便表面帶血或伴明顯里急后重，病變多在直腸或末端結(jié)腸。糞便性狀也可判斷病變性質(zhì)：水樣便，無(wú)炎性細(xì)胞，病變多為非侵襲性；黏液膿血便，炎細(xì)胞甚多，病變多為侵襲性。

鑒別診斷

痢疾：細(xì)菌性痢疾是由痢疾桿菌引起的腸道傳染病。一般腹痛在左下腹，常有里急后重及膿血便，大便培養(yǎng)陽(yáng)性。阿米巴痢疾大便中可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。

治療

（一）治療

1、DT通常系一自限性疾病，不需特殊處理而自愈。然而，口服補(bǔ)液和靜脈輸液有助于補(bǔ)充所丟失的水分和電解質(zhì)。大多患者不至于迅速脫水，因此含礦物質(zhì)水（含葡萄糖的低張液體）通常足以迎合對(duì)水、電解質(zhì)的需要。以下提供簡(jiǎn)單電解質(zhì)液配方：1000ml水加1湯匙鹽、1湯匙蘇打及4湯匙糖；1000ml水加1湯匙鹽及8湯匙糖。這兩種配方，均可加少量的蘋果汁、橙汁或蜂蜜等調(diào)味。

2、旅行者發(fā)生腹瀉時(shí)，應(yīng)禁食8～12h（若為嬰幼兒，仍應(yīng)盡量以簡(jiǎn)單的食物喂食），并補(bǔ)充電解質(zhì)液，不要喝牛奶，待癥狀改善后，可喝清燉肉湯、清淡食物，避免蔬菜水果；之后，可增加瘦肉、煮蛋等食物；若有胃腸痙攣的情形，可用熱水袋敷腹部，改善痙攣情形。許多病人不需其他治療。

3、病情嚴(yán)重者應(yīng)住院治療。治療時(shí)，應(yīng)針對(duì)腹瀉類型，有所側(cè)重。分泌性腹瀉以補(bǔ)液療法為主，病因治療為輔；侵襲性腹瀉除補(bǔ)液外，尚需積極進(jìn)行病因治療。

4、對(duì)于細(xì)菌性腹瀉，現(xiàn)多選用氟喹諾酮類抗生素。微生態(tài)療法有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，有利于控制腹瀉，常用雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌和糞鏈球菌制劑。腸黏膜保護(hù)劑能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能，與腸道黏液糖蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如十六角蒙脫石（思密達(dá)）。止瀉藥物有腸蠕動(dòng)抑制劑，阿片類藥物（如洛哌丁胺）作用于腸壁的阿片受體，該藥有其嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證，宜在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。此外還有收斂藥（如鉍劑、活性炭）和抗腸液分泌藥等。

5、由隱孢子蟲、環(huán)孢子蟲、等孢子蟲等引起的DT，如果患者免疫功能健全，癥狀多較輕，一般無(wú)需化學(xué)藥物治療，給予支持和對(duì)癥治療即可。對(duì)于由真菌引起的DT，在支持和對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行抗菌治療。病毒性腹瀉大都為自限性，對(duì)小兒與衰弱者應(yīng)注意糾正脫水。對(duì)于所有將要進(jìn)入腹瀉高危地區(qū)的旅行者來說，對(duì)他們進(jìn)行自我藥物治療的指導(dǎo)是有必要，特殊的藥物治療應(yīng)根據(jù)旅行的地區(qū)、季節(jié)和旅行者的年齡來決定。在腸致病菌對(duì)甲氧芐啶（TMP）耐藥不常見的地區(qū)，應(yīng)首選磺胺甲噁唑/甲氧芐啶片治療。如果在腸致菌病對(duì)甲氧芐啶（TMP）耐藥很常見的地區(qū)旅行（如南美洲和南亞等地），則需帶上喹諾酮類抗菌藥物，只要是氟喹諾酮類藥物之一即可。如果旅行者期望得到最滿意的自我治療，那么在便攜式藥品包中還應(yīng)帶上洛哌丁胺（氯苯哌酰胺）、次水楊酸鉍和體溫計(jì)等。在特殊情況下使用的另外兩種藥物是呋喃唑酮和甲硝唑（滅滴靈）。呋喃唑酮對(duì)許多腸致病菌（如志賀菌屬、沙門菌屬、腸毒性大腸埃希桿菌、甲氧芐啶耐藥的細(xì)菌等）和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲屬均有抑菌作用，不能服用片劑的嬰兒還可用混懸液代替。

（二）預(yù)后

DT通常系一自限性疾病，不需特殊處理而自愈。只要患者及時(shí)治療及適當(dāng)控制和調(diào)整飲食，臨床即可痊愈。

日常護(hù)理

患者不必過于擔(dān)心此病，需要注意在腹瀉開始的8~12小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食，也不要飲用牛奶，一般癥狀較輕的患者可以自愈。恢復(fù)期間患者盡量選擇清淡少油的流食，少吃蔬菜水果，待疾病恢復(fù)時(shí)可以適量食用雞蛋、瘦肉等食物，而后逐漸恢復(fù)飲食�；颊呷粘Ｒ�注意鍛煉身體，增強(qiáng)身體素質(zhì)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如不熬夜、不吸煙、不飲酒等。

防治措施

提高旅游者的衛(wèi)生意識(shí)，出外旅游保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，確保飲食、飲水衛(wèi)生。飲用符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的水和飲料，不喝生水，不吃生冷食物，水果吃前應(yīng)清洗、去皮或消毒。食具、牙具和飲具應(yīng)經(jīng)常清洗或消毒。餐前便后及接觸污物后洗手。氣候變化時(shí)，避免過熱或受涼。目前尚無(wú)預(yù)防腹瀉的特效藥。

抗生素預(yù)防是當(dāng)前尚有爭(zhēng)論的一個(gè)問題。許多有良好對(duì)照的臨床試驗(yàn)表明，抗生素對(duì)旅行者腹瀉有良好的保護(hù)作用；在近期的研究中有效率達(dá)80%～90%。但一般并不建議每一個(gè)旅客都使用抗生素預(yù)防，因其可殺滅腸道正常菌群而導(dǎo)致病原微生物的繁殖。且抗生素偶發(fā)非常嚴(yán)重、甚至是致死性的不良反應(yīng)，包括光敏反應(yīng)、抗生素相關(guān)性腹瀉和結(jié)腸炎，偶爾可發(fā)生Stevens-Johnson綜合征（多形糜爛性紅斑的一型）。此外，在更大范圍內(nèi)使用這些抗生素可增加耐藥性、降低這些制劑用于治療其他更嚴(yán)重疾病時(shí)的有效性。要采取預(yù)防措施時(shí)應(yīng)視個(gè)體具體情況而定�？股�素預(yù)防宜用于：

1、短程（3～5天）旅行者：預(yù)防成功的幾率在延緩12～24h后就會(huì)大大降低。

2、參加官方訪問的旅行者：這些人出于應(yīng)酬不能嚴(yán)格遵守飲食規(guī)范。

3、內(nèi)科疾病患者：由于急性腹瀉性疾病伴有脫水和酸中毒，這些人的總體健康狀況會(huì)更差。

4、酸分泌較低的病人：因?yàn)檫@類病人所擁有的胃酸殺菌功能較差。

5、免疫力低下的病患。

6、已知有炎性大腸疾�。ㄈ鏑rohn病、潰瘍性結(jié)腸炎）的病人。