小兒糖尿病是由于胰島素分泌不足所引起的內分泌代謝疾病，以碳水化合物、蛋白質及脂肪代謝素亂為主，引起空腹及餐后高血糖及尿糖，臨床表現為多飲、多尿、多餐和消瘦。小兒易出現酮癥酸中毒，后期常有血管病變導致眼及腎臟受累兒童時期的糖尿病可見于各年齡階段，學齡期和青春發(fā)育期多見，無性別差異。根據不同的病因，可將兒童時期的糖尿病分為：原發(fā)性糖尿病和繼發(fā)性糖尿病，原發(fā)性糖尿病又分為：胰島素依賴型糖尿�。↖DDM）又稱為1型糖尿病；非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）又稱為2型糖尿病。繼發(fā)性糖尿�。阂认俨。�激素受體異常，糖耐量減低，兒童糖尿病多見胰島素依賴型。目前，小兒2型糖尿病發(fā)病率有所提高，胰島素敏感性降低，胰島素分泌水平高于正常人。

流行病學

兒童糖尿病各年齡均可發(fā)病，但以5～7歲和10～13歲兩組年齡多見，近年來，嬰幼兒糖尿病的發(fā)生率逐年增加�；疾÷誓信疅o性別差異。秋、冬季節(jié)相對高發(fā)。1型糖尿病的發(fā)生與遺傳易感性、胰島自身免疫及環(huán)境因素密切相關。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

1型糖尿病的發(fā)病機制尚未完全闡明，可能是在遺傳易感基因的基礎上，在外界環(huán)境因素促進下引起的自身免疫反應，導致胰島B細胞被破壞，產生的胰島素減少至正常的10%時，就會出現臨床癥狀。

1、遺傳易感性

1型糖尿病存在遺傳易感性。組織兼容抗原（HLA）D區(qū)Ⅱ類抗原基因與本病發(fā)生有關。其中與HLA-DR3和DR4的關聯顯著。

2、自身免疫反應

新近研究證實1型糖尿病是T細胞介導的胰島自身免疫性疾病。約90%新發(fā)病的IDDM患兒體內胰島細胞自身抗體陽性，還可有胰島素自身抗體、谷氨酸脫羧酶自身抗體、胰島素受體自身抗體、胰島B細胞膜抗體。

3、環(huán)境觸發(fā)因素

（1）病毒感染

如風疹病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒等，常發(fā)生于春、秋季節(jié)。

（2）飲食中的蛋白

如牛奶蛋白、酪蛋白。

（3）化學毒素

如亞硝胺、鏈尿菌素。

（4）其他

如胰腺缺血損傷等。

（二）發(fā)病機制

胰島素是人體內唯一能促進能量儲存的激索，當胰島素分泌不足時，可引起以下改變：

1、糖代謝紊亂

胰島素分泌減少，使葡萄糖利用減少；同時反調節(jié)激素（胰高血糖素、生長激素、皮質醇）作用增強，致肝糖原分解和糖原異生增加，導致血糖升高。當血糖超過腎糖閾10mmol/L時出現糖尿。自尿中排出的葡萄糖可達到200～300g/d，導致滲透性利尿癥狀，臨床表現為多尿癥狀，每日丟失水分3～5L，鈉和鉀200～400mmol，從而造成嚴重的電解質失衡（低鈉、低鉀）和慢性脫水。由于機體的代償，患兒渴感增強、飲水增多。組織不能利用葡萄糖，能量不足而產生饑餓感，引起多食。

2、脂肪代謝紊亂

胰島素不足，使脂肪合成減少、分解增加，血液中脂肪酸增高，臨床表現為消瘦。肌肉和胰島素依賴性組織利用這類游離脂肪酸供能以彌補細胞內葡萄糖不足，從而產生大量脂肪酸進入肝，生成乙酰輔酶A，超過了三羧酸循環(huán)的氧化代謝能力，致使中間代謝產物堆積，包括乙酰乙酸、丙酮、β-羥丁酸，導致酮癥酸中毒。酸中毒時CO₂嚴重潴留，興奮呼吸中樞，產生深快呼吸，呼氣中含有爛蘋果味（丙酮味）。

3、蛋白質代謝紊亂胰島素分泌減少

蛋白質代謝紊亂胰島素分泌減少可使蛋白質合成減少、分解增加，出現負氮平衡�；純合�瘦、乏力、體重下降，生長發(fā)育減緩，抵抗力下降，易發(fā)感染。病程長，血糖控制欠佳的患兒可出現糖尿病性侏儒。

癥狀

1、小兒糖尿病的一般表現

（1）癥狀

起病較急，多數小兒常有誘發(fā)因素，如感染、飲食不當、情緒激動等。

①多數患兒有典型的多飲、多尿、多食和體重下降（三多一少），但嬰兒多飲、多尿不容易發(fā)現，很快可發(fā)生脫水和酮癥酸中毒。

②少數患兒無多食，表現為消瘦伴乏力，精神萎靡等。

③學齡小兒亦可因夜間遺尿就診。

④起病緩慢，病程長或治療不當者生長發(fā)育受影響，可有肝大。

⑤約有40%患兒以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀，常因感染、過食等因素誘發(fā)，年齡越小，發(fā)病率越高，表現為精神萎靡、意識模糊甚至昏迷、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、關節(jié)或肌肉疼痛、呼吸深快、呼氣有酮味、脫水甚至脈搏細速、血壓下降等休克癥狀。

（2）體征

①體重減輕或消瘦。

②酸中毒時有深快呼吸，脈搏細速，血壓下降，意識改變等。

③血糖長期控制不良的糖尿病患兒有生長落后、智能發(fā)育遲緩、肝大。

2、小兒糖尿病特殊的自然病程

（1）急性代謝紊亂期

嚴重者表現為糖尿病酮癥酸中毒，一般為高血糖、糖尿和酮尿。

（2）暫時緩解期

表現為臨床癥狀消失、血糖下降、尿糖減少或轉陰，又稱為蜜月期。一般持續(xù)數周，最長可達半年以上。此期患兒胰島素用量較少，甚至可以不用。

（3）強化期

此時，患兒的血糖增高，尿糖不易控制，胰島素用量增多，青春期更明顯。

（4）永久糖尿病期

青春期后，病情穩(wěn)定，胰島素用量恒定。

并發(fā)癥

1、急性期并發(fā)癥

（1）糖尿病酮癥酸中毒

兒童時期糖尿病約有1/3以上發(fā)生酮癥酸中毒，表現為不規(guī)則深長呼吸、有酮體味，突然發(fā)生惡心、嘔吐、厭食或腹痛、腿痛等癥狀，嚴重者出現神志改變。常易誤診為肺炎、敗血癥、急腹癥或腦膜炎等。通常血糖甚高，血生化示不同程度酸中毒，血尿酮體增高。

（2）低血糖

由于胰島素用量過多或用藥后未按時進食而引起。表現心悸、出汗、饑餓感、頭暈或震顫等，嚴重者可致昏迷、驚厥，若不及時搶救可致死亡。反復低血糖發(fā)作可引起腦功能障礙。

（3）感染

與免疫功能障礙有關。

（4）高血糖高滲狀態(tài)

在兒童中較少見。表現為顯著的高血糖，血糖＞33.3mmol/L，但無酸中毒，血尿酮體無明顯增高，血漿有效滲透壓＞320mmol/L。

2、慢性并發(fā)癥

若血糖長期控制不良，其為不可逆性。

（1）生長障礙

表現為生長落后、矮小，性發(fā)育延遲。

（2）糖尿病視網膜病

是糖尿病微血管病變最常見的并發(fā)癥，90%患者最終將出現此并發(fā)癥，造成視力障礙，白內障、甚至失明。

（3）糖尿病腎病

其患病率隨病程而增加，患兒有明顯的腎病，表現為水腫、蛋白尿及高血壓等，但少見終末期腎病。腎衰竭亦是引起兒童期糖尿病死亡的原因之一。

（4）糖尿病周圍神經病變及心血管等病變

兒童糖尿病相對少見。

實驗室檢查

1、血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）

（1）血糖增高，空腹血糖大于等于7.0mmol/L，隨機血糖大于等于11.1mmol/L。

（2）HbAlc是血中葡萄糖與血紅蛋白非酶性結合而產生，其壽命周期與紅細胞相同，反映過去2～3個月的血糖平均水平。正常人＜6.5%，若HbA1c＜7.5%，為較理想的控制水平。若HbAlc＞9%，發(fā)生糖尿病微血管并發(fā)癥的危險性明顯增加。

2、血電解質

酮癥酸中毒時血電解質紊亂，應測血Na、K、Cl、CO₂、CP、血pH、血漿滲透壓。

3、血脂

代謝紊亂期血清膽固醇、甘油三酯均明顯增高。

4、尿液檢測

（1）尿糖

當糖尿病患者血糖超過腎閾值（＞8.0～10mmol/L）尿糖呈現陽性。

（2）尿酮體

糖尿病酮癥酸中毒時尿酮體陽性。

（3）尿微量白蛋白排泄率

定量分析尿中白蛋白含量，正常人＜20μg/min（＜30mg/24h）。持續(xù)的30～299mg/24h蛋白尿是T1DM患者早期糖尿病腎病的主要表現。

5、葡萄糖耐量試驗（OGTT）

空腹或隨機血糖能確診1型糖尿病者，則一般不需做OGTT，僅用于無明顯癥狀、尿糖偶爾陽性而血糖正�；蛏栽龈叩幕純�。

6、抗體測定

檢測抗體GAD、IAA、IA2和ICA，主要用于1型糖尿病診斷和鑒別診斷。

7、內分泌其他激素的監(jiān)測

如甲狀腺素、促腎上腺皮質激素、皮質醇等。

診斷要點

世界衛(wèi)生組織和國際青少年糖尿病聯盟對于糖尿病診斷標準如下：

1、空腹血糖大于等于7.0mmol/L（大于等于126mg/dl）。

2、隨機血糖大于等于11.lmmol/L（大于等于200mg/dl）

3、OGTT2小時血糖大于等于11.1mmol/L（大于等于200mg/dl）。

凡符合上述任何一條即可診斷為糖尿病。兒童1型糖尿病一旦出現臨床癥狀、尿糖陽性、空腹血糖達7.0mmol/L以上和隨機血糖在11.lmmol/L以上，不需做糖耐量試驗就能確診。一般1型糖尿病癥狀典型，不需OGTT即可診斷。

鑒別診斷

1、腎性糖尿病

無糖尿病癥狀，多在體檢或者做尿常規(guī)檢查時發(fā)現，血糖正常，胰島素分泌正常。

2、假性高血糖

患者短期大量食入或者輸入葡萄糖液，可使尿糖暫時陽性，血糖升高。另外，在應激狀態(tài)時血糖也可一過性升高，需注意鑒別。

3、甲狀腺功能亢進癥

該病由于甲狀腺素釋放增多可引起一系列高代謝表現，如多食、多飲、消瘦等，需注意鑒別。

治療

（一）治療

1、胰島素治療

1型糖尿病必須用胰島素治療。

（1）胰島素制劑和作用

從作用時間，上分為速效、短效、中效和長效四大類別。各類制劑作用時間如下。

速效胰島素：起效時間10～20分；高峰時間30～90分；作用時間3小時。

短效胰島素：起效時間30分～1小時；高峰時間2～4小時；作用時間6～10小時。

中效胰島素：起效時間1～4小時；高峰時間4～12小時；作用時間16～24小時。

長效胰島素：起效時間1～2小時；無高峰；作用時間24小時。

（2）新診患兒

初始胰島素治療的劑量為每天0.5～1.0U/kg，部分緩解期患兒每日＜0.5U/kg，青春期者常每日1.2～1.5U/kg或更高劑量才可以使代謝控制滿意。胰島素治療方案及劑量需要個體化，方案的選擇依據年齡、病程、生活方式及既往健康情況和醫(yī)師的經驗等因素決定。胰島素的治療方案很多，每日2次、每日3次皮下注射方案、基礎-餐前大劑量方案以及胰島素泵治療等。胰島素治療不可避免會有低血糖發(fā)生。應及時加餐或飲含糖飲料。

2、營養(yǎng)管理

熱量需要：應滿足兒童年齡、生長發(fā)育和日常生活的需要。每日總熱量kcal（千卡）=1000+[年齡×70～100]。按碳水化合物50%～55%，蛋白質10%～15%、脂肪30%配比。全日熱量分三大餐和三次點心分配。

3、運動治療

運動可使肌肉對葡萄糖利用增加，血糖的調節(jié)得以改善。糖尿病患兒應每天安排適當的運動，在進行大運動量時應注意進食，防止發(fā)生低血糖。

4、兒童糖尿病酮癥酸中毒

是糖尿病最常見的死亡原因，大多是由于腦水腫的原因，治療應遵循如下。

（1）糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂

補液方法有48小時均衡補液和24小時傳統補液法，中重度脫水傾向于使用48小時均衡補液，此種方法一般不需要考慮額外丟失，液體復蘇所補的液體量一般無需從總量中扣除。補液總量=累積丟失量+維持量。24小時傳統補液法應遵循先快后慢，先濃后淡的原則進行。前8h輸入累積丟失量的1/2，余量在后16h輸入。維持液24小時均勻輸入。繼續(xù)丟失液體的補充按照丟失多少補多少。對于中重度脫水的患兒，尤其休克者，最先給予生理鹽水10～20ml/kg，于30～60分鐘快速輸入，根據外周循環(huán)情況可重復使用。但第一小時不超過30ml/kg，以后根據血鈉決定給半張或1/3張不含糖的液體。見排尿后即加入氯化鉀40mmo/L。只有當血pH＜6.9時才用堿性液糾正酸中毒，5%的碳酸氫鈉1～2ml/kg在1小時以上時間內輸入，必要時可以重復。

（2）胰島素應用

胰島素一般在補液后1小時開始使用。采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸入，兒童胰島素用量為0.05～0.1U/（kg·h），加人生理鹽水中輸入，要檢測血糖，血糖下降速度為2～5mmol/h，防止血糖下降過快。

（3）監(jiān)測

每小時監(jiān)測血糖一次，每2～4小時重復一次電解質、血糖、尿糖、血氣分析，直至酸中毒糾正。血清滲透壓下降過快有腦水腫的危險。

5、糖尿病的教育和監(jiān)控

（1）糖尿病教育

應根據不同的知識層次實行分層教育。

（2）糖尿病監(jiān)控及并發(fā)癥篩查

①血糖測定：每天應常規(guī)四次測量血糖（三餐前及臨睡前），每周測一次凌晨2～3時血糖。根據血糖監(jiān)測酌情調整胰島素用量。

②糖化血紅蛋白（HbA1c）測定：應每2～3個月檢測一次。國際青少年糖尿病聯盟指南提示糖尿病患者HbAlc＜7.5%為控制理想，＞9%控制不當。

③尿微量白蛋白排泄率測定：一般5年以上病史者和青春期患兒每年檢測1～2次，以監(jiān)測早期糖尿病腎病的發(fā)生。同時嚴密觀察血壓，若發(fā)生高血壓應予治療。

④視網膜病變篩查：青春期前診斷的患兒病史5年以上，或者年齡11歲，或進入青春期（達到其中條件之一即可）開始進行視網膜病變的篩查。青春期發(fā)病的患兒病史2年開始進行視網膜病變的篩查，應每年進行甲狀腺功能的篩查。

（二）預后

糖尿病的預后取決于血糖控制良好與否，血糖水平長期高于治療的理想范圍者易發(fā)生各種慢性并發(fā)癥。

日常護理

1、嚴格控制飲食，全日熱量分三餐，早、午、晚分別占1/5、2/5、2/5，每餐留少量食物做餐間點心，禁食甜食，如糕點、蜜餞、糖果等，防止患兒自行覓食而加重胰島負擔。

2、密切觀察尿量、口渴程度及進食量，若出現厭食、嘔吐、腹痛、肝大、脫水、嗜睡、呼吸深長，則提示酮癥酸中毒，應及時通知醫(yī)生備好搶救藥物配合搶救。

3、在用胰島素治療過程中，觀察患兒有無面色蒼白、頭暈、軟弱無力、多汗、心悸、煩躁等低血糖表現，年長兒可訴上腹不適、頭痛、復視，有以上情況時應立即給予口服糖水或甜食，以防虛脫�；純喝舫霈F昏迷。體溫下降。出冷汗、大小便失禁、脈快而弱時，則為胰島素休克，及時通知醫(yī)生進行搶救，并立即給予葡萄糖靜脈滴注。

4、詳細記錄出入量，根據病情按醫(yī)囑每餐前15～30min留尿查尿并記錄。

5、于餐前15min注射胰島素，每次必須經二人核對劑量后方能注入。注射部位要有計劃、有次序輪流使用，每次注射點應間隔1cm，1個月內不得在同一注射點重復注射，以免引起局部皮下脂肪硬化。

6、每周測體重2次。

7、為預防感染，須加強皮膚護理和口腔護理，皮膚瘙癢者用溫水擦洗，冬季每周洗澡一次，夏季每日洗澡1～2次，保持皮膚清潔�？谇蛔o理每日2次。

8、出院前應教會患兒及家屬測定尿糖的方法、注射胰島素技能、飲食管理方法等知識，囑其定期門診復查。

防治措施