腦分水嶺梗死（cerebralwatershedinfarction，CWSI）又稱邊緣帶梗死，是指腦內(nèi)相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。約占全部腦梗死的10%。腦分水嶺梗死多數(shù)是大動脈粥樣硬化性腦梗死的一種類型，因其有相對特殊的特點(diǎn)，在此進(jìn)行單獨(dú)介紹。

流行病學(xué)

我國1986～1990年大規(guī)模人群調(diào)查顯示，腦卒中發(fā)病率為109.7/10萬～217/10萬，患病率為719/10萬～745.6/10萬，死亡率為116/10萬～141.8/10萬。男性發(fā)病率高于女性，男∶女為1.3∶1～1.7∶1。

1990年張葆樽等進(jìn)行的580多萬人口全國性流行病學(xué)調(diào)查顯示，重癥腦血管病的發(fā)病率為115.61/10萬，患病率為256.94/10萬，死亡率為81.33/10萬，我國每年新發(fā)生腦卒中病人近150萬人，年死亡數(shù)近100萬人。

缺血性腦血管病病人約占全部腦卒中的70%。腦分水嶺梗死發(fā)病率約占缺血性腦血管病的10%。

腦卒中發(fā)病率、患病率和死亡率隨年齡增加，45歲后均呈明顯增加，65歲以上人群增加最明顯，75歲以上者發(fā)病率是45～54歲組的5～8倍。存活者中50%～70%病人遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

臨床類型和分類

根據(jù)腦內(nèi)血液循環(huán)分布特點(diǎn)，CWSI分為皮質(zhì)型和皮質(zhì)下型。常見的幾種類型如下。

1、皮質(zhì)前型

大腦前動脈（ACA）與大腦中動脈（MCA）皮層支之間的分水嶺區(qū)，位于額頂葉，呈帶狀或楔形；

2、皮質(zhì)后型

MCA和大腦后動脈（PCA）皮層支之間的分水嶺區(qū)，位于角回和頂葉后部，此型最常見；

3、皮質(zhì)上型

ACA/MCA/PCA皮質(zhì)支供血區(qū)之間的分水嶺區(qū)，位于額中回，中央前、后回上部，頂上小葉和枕葉上部；

4、皮質(zhì)下前型

ACA皮質(zhì)支與回返支、MCA的皮質(zhì)支與豆紋動脈或脈絡(luò)膜前動脈之間的分水嶺區(qū)，位于側(cè)腦室前角外側(cè)，呈條索狀；

5、皮質(zhì)下上型

脈絡(luò)膜動脈與MCA之間的分水嶺區(qū)，位于側(cè)腦室體旁，沿尾狀核體外側(cè)呈條索狀前后走行；

6、皮質(zhì)下外側(cè)型

豆紋動脈與島葉動脈之間的分水嶺，位于殼核外側(cè)和腦島之間。少見的CWSI類型有小腦分水嶺梗死和腦干的分水嶺梗死等。

病因與發(fā)病機(jī)制

腦分水嶺梗死的病因目前不甚明了，以下因素可能與腦分水嶺腦梗死有關(guān)，如發(fā)作性低血壓、頸動脈狹窄或閉塞、血管微栓塞、低氧血癥、紅細(xì)胞增多癥、血小板功能異常等，尤其是發(fā)作性低血壓、頸動脈狹窄或閉塞和血管微栓塞更為重要，可能是主要致病因素。??

1、低血壓?

腦血液循環(huán)是體循環(huán)的一部分，而腦分水嶺區(qū)距心臟最遠(yuǎn)，最易受體循環(huán)血壓或有效循環(huán)血量的影響。腦是神經(jīng)系統(tǒng)的高級中樞，其代謝活動特別旺盛，對能量需求最高，而且腦組織幾乎無氧和葡萄糖的貯備，能量完全由循環(huán)血流連續(xù)供應(yīng)。當(dāng)循環(huán)血壓下降或循環(huán)血量突然減少，例如服用降壓藥物劑量過大或不合適時，容易導(dǎo)致血壓短時間內(nèi)下降，當(dāng)達(dá)到一定程度、持續(xù)一定時間，尤其是兩大腦動脈交界區(qū)域極易缺血，即出現(xiàn)腦組織缺血性壞死，其基礎(chǔ)病因有心肌缺血、心律失常、直立性低血壓發(fā)作、過分降壓治療及糖尿病并發(fā)自主神經(jīng)功能障礙等。腦CT掃描或腦MRI檢查表現(xiàn)為在分水嶺區(qū)腦梗死灶。???

2、頸動脈狹窄或閉塞?

動脈粥樣硬化等原因可導(dǎo)致頸動脈狹窄或閉塞，多數(shù)病變發(fā)生在頸內(nèi)動脈起始部，當(dāng)狹窄達(dá)正常管腔的50%以上時，血管遠(yuǎn)端的壓力受到影響，在此基礎(chǔ)上存在血流動力學(xué)紊亂及不健全的側(cè)支循環(huán)容易導(dǎo)致腦分水嶺梗死發(fā)生。???

3、血管微栓塞?

栓子來源于心臟附壁血栓、大動脈粥樣硬化、血小板栓子、膽固醇結(jié)晶、脂肪栓子、癌瘤栓子等，可選擇性地進(jìn)入腦表面動脈，造成分水嶺區(qū)終末血管缺血，持續(xù)一定的時間和達(dá)到一定的程度時，可導(dǎo)致腦分水嶺梗死發(fā)生。???

4、心臟疾患和血流變學(xué)變化?

疾病可造成的腦灌注壓降低或附壁血栓選擇性進(jìn)入分水嶺區(qū)終血管，導(dǎo)致腦分水嶺梗死。血流變學(xué)變化亦在腦分水嶺梗死中起著重要作用，主要是血黏度及血細(xì)胞比容增高均易致腦分水嶺梗死。???

5、后交通動脈的解剖變異?

后交通動脈連接頸內(nèi)動脈與椎-基底動脈，是Willis環(huán)前后半環(huán)的通路，一側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞后，患者腦灌注依賴來源于另一側(cè)的側(cè)支血流，主要通過Willis環(huán)動脈完成。據(jù)報道，如同側(cè)后交通動脈直徑≥1mm，則可保護(hù)腦灌注，避免發(fā)生腦分水嶺梗死，如同側(cè)后交通動脈直徑＜1mm或缺如，容易發(fā)生腦分水嶺梗死。???

6、腦動脈粥樣硬化?

腦動脈粥樣硬化一般發(fā)生較遲，在40歲以后才出現(xiàn)斑塊。病變以Willis環(huán)和大腦中動脈最顯著。據(jù)近年來報道，頸內(nèi)動脈起始部及顱內(nèi)部的粥樣硬化病變相當(dāng)常見，可有不同程度的管腔狹窄、斑塊內(nèi)出血、潰瘍及附壁血栓形成。由于腦動脈管腔狹窄，腦組織因長期供血不足，容易發(fā)生腦萎縮。嚴(yán)重的腦動脈粥樣硬化使管腔高度狹窄，致使腦供血不足，尤其是在分水嶺區(qū)更為明顯。??

7、其他病因?

①血脂增高：高膽固醇血癥，高三酰甘油血癥，容易導(dǎo)致腦動脈粥樣硬化、血液黏度增加，導(dǎo)致腦梗死形成。

②糖尿�。禾悄虿〔粌H引起微血管病變，也可以引起大血管病變，這些改變導(dǎo)致動脈粥樣硬化和微循環(huán)障礙，脂蛋白代謝異常，免疫異常和平滑肌受損，從而促發(fā)缺血性腦血管病。

癥狀

發(fā)病年齡多在50歲以上，病前可有高血壓、糖尿病、血脂異常及冠心病等，部分患者有TIA發(fā)作史。皮質(zhì)前型表現(xiàn)為以上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺障礙，可伴有額葉癥狀，如精神障礙、強(qiáng)握反射等，優(yōu)勢半球受累有經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語。皮質(zhì)后型以偏盲最常見，可有皮質(zhì)感覺障礙、輕偏癱等，優(yōu)勢半球受累有經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語，非優(yōu)勢半球受累有體象障礙。皮質(zhì)下型可累及基底節(jié)、內(nèi)囊及側(cè)腦室體部等，主要表現(xiàn)為偏癱及偏身感覺障礙等癥狀。

后循環(huán)分水嶺梗死主要發(fā)生于小腦交界區(qū)，多在小腦上動脈和小腦后下動脈之間，表現(xiàn)為輕度小腦性共濟(jì)失調(diào)。腦干的分水嶺梗死常見于腦橋被蓋部和基底部連接處的內(nèi)側(cè)區(qū)，可表現(xiàn)為意識障礙、瞳孔縮小及雙眼向病灶對側(cè)凝視等。

并發(fā)癥

由于分水嶺梗死的患者常有高血壓、糖尿病、心臟病等病史，所以多合并有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。如高血壓的臨床表現(xiàn)、糖尿病的臨床表現(xiàn)、心臟病的臨床表現(xiàn)等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血流變學(xué)檢查：可以有高血脂，血細(xì)胞比容增高，血糖增高等異常。

診斷要點(diǎn)

多見于50歲以上的患者，發(fā)病前有血壓下降或血容量不足的表現(xiàn)，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，頭部CT或MRI顯示在相應(yīng)分水嶺區(qū)存在楔形或帶狀梗死灶，常可以確診。

鑒別診斷

1、腦出血

多在活動時或情緒激動時發(fā)病，多數(shù)有高血壓病史而且血壓波動較大，起病急，頭痛、嘔吐，意識障礙較多見，腦CT掃描可見高密度出血灶。

2、腦腫瘤

緩慢進(jìn)展型腦梗死，注意與腦腫瘤鑒別，原發(fā)腦腫瘤發(fā)病緩慢，腦轉(zhuǎn)移腫瘤發(fā)病有時與急性腦血管病相似，應(yīng)及時做腦CT掃描，如果腦腫瘤與腦梗死不能鑒別，最好做腦MRI檢查，以明確診斷。

3、其他

注意與其他類型腦梗死鑒別。

治療

（一）治療

1、一般治療

急性期應(yīng)盡量臥床休息，注意水、電解質(zhì)的平衡，如起病48～72h后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流汁以保障營養(yǎng)供應(yīng)。應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護(hù)理。

2、病因治療

積極治療可能引起分水嶺腦梗死的病因，如頸動脈疾病和心臟病、醫(yī)源性低血壓、水與電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、紅細(xì)胞增多癥及血小板功能異常等。

3、腦水腫的治療

合理應(yīng)用脫水降顱壓藥物，因?yàn)椴糠帜X分水嶺梗死患者有高血壓病史，近期可能有不合理降壓，導(dǎo)致血壓過低，腦供血相對不足，如過度應(yīng)用脫水降顱壓藥物，容易使血容量減少，有加重病情的可能，所以應(yīng)根據(jù)病情，合理應(yīng)用。一般也是選用滲透性利尿藥，20%甘露醇高滲溶液，對腦梗死范圍大并伴有病灶周圍腦水腫，療效較好，同時甘露醇還有較強(qiáng)的自由基清除作用。依病情可選用20%甘露醇，快速靜注，對于老年患者、長期高血壓患者有腎功能損害的或腎功能欠佳的患者，應(yīng)控制用量。

也可選用10%甘果糖（甘油果糖）。甘油能參與能量代謝和降低顱內(nèi)壓和眼壓、消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量，改善腦代謝。甘果糖（甘油果糖）注射液降顱壓高峰出現(xiàn)時間比甘露醇晚，持續(xù)時間比甘露醇長約2h，并且無反跳現(xiàn)象，對腎功能損害少和對電解質(zhì)平衡干擾少的特點(diǎn)，更適用于慢性高顱壓、腎功能不全或需要較長時間脫水的患者。利尿性脫水劑如速尿可間斷肌內(nèi)或靜脈注射，也可給予地塞米松，以減輕腦水腫，特別是血管源性腦水腫。

4、溶栓治療

由于腦分水嶺梗死的發(fā)病機(jī)制與腦血栓形成不同，腦分水嶺梗死發(fā)生機(jī)制中最主要原因?yàn)轶w循環(huán)低血壓、腦的大動脈狹窄或閉塞、心臟疾患等3方面，動脈粥樣硬化為重要的基礎(chǔ)病因，所以一般不進(jìn)行溶栓治療。但可根據(jù)血液檢測指標(biāo)應(yīng)用比較緩和的蛇毒類藥物治療，如去纖酶（降纖酶）注射劑。能降低血黏度，抑制紅細(xì)胞聚集，增強(qiáng)紅細(xì)胞的血管通過性及變形能力，降低血管阻力，改善微循環(huán)。

5、抗凝治療

合理應(yīng)用可防止腦梗死的進(jìn)一步形成或加重，常用的有腸溶阿司匹林，其他藥物尚有華法林（華法令）、醋硝香豆素（新抗凝片）等。

6、急性期血壓的調(diào)控

由于腦分水嶺梗死的發(fā)病機(jī)制多與體循環(huán)低血壓有關(guān)，一定要認(rèn)真對待血壓。對于腦分水嶺梗死的血壓調(diào)控，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多主張應(yīng)遵循慎重、適度的原則。在急性期的血壓不高或稍低時，可考慮給予適當(dāng)?shù)纳龎核幬�，或及時補(bǔ)充液體，以保證腦的血液供應(yīng)，防止病情的加重。對于血壓稍增高的，大部分患者無須急于進(jìn)行降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。

降壓應(yīng)緩慢進(jìn)行，一般第1個24h使平均血壓降低10%～20%為宜。如急速大幅度的降壓必然加重腦缺血損害的后果。降壓要平穩(wěn)，盡量避免血壓波動，最好使血壓在24h內(nèi)維持穩(wěn)定，對于緩解病情和防止復(fù)發(fā)有意義。同時，要注意靶器官的保護(hù)性治療。如出現(xiàn)低血壓，血容量不足是常見原因，必須及時糾正，以保證腦的灌流。一般可將血壓逐漸升高2.66kPa（20mmHg）左右。也可選用小劑量多巴胺或參麥注射液等藥物治療�？傊�，血壓的調(diào)控應(yīng)視個體化進(jìn)行。

7、神經(jīng)保護(hù)劑

神經(jīng)保護(hù)劑具有腦保護(hù)作用，可考慮應(yīng)用。臨床上常用的有：①鈣通道阻滯藥：尼莫地平、尼莫地平（尼莫通）、桂利嗪（腦益嗪）。低血壓者和顱內(nèi)壓增高者慎用。②興奮性氨基酸受體拮抗藥：如鎂離子鹽。③自由基清除劑：維生素E、甘露醇、CuZn-SOD、Mn-SOD。④神經(jīng)營養(yǎng)因子：如神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTF）、NGF轉(zhuǎn)化生長因子（TGFS）等。⑤神經(jīng)節(jié)苷脂。

8、腦代謝賦活劑

常用的有腦活素、胞磷膽堿（胞二磷膽堿）、三磷腺苷（三磷酸腺苷）、輔酶A。

9、高壓氧治療

能迅速有效地改善腦組織的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)。能有常壓下氧無法達(dá)到的治療作用，使嚴(yán)重缺氧的腦細(xì)胞重新恢復(fù)功能。

高壓氧能提高氧分壓、增加氧從毛細(xì)血管向細(xì)胞的彌散能力；高壓氧能使正常腦血管收縮，增加了病變部位腦血流灌注。高壓氧能使腦組織有氧代謝增強(qiáng)，無氧代謝減少，能量產(chǎn)生增多，加速酸性代謝物的清除，為神經(jīng)組織的再生、神經(jīng)功能的恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。同時，高壓氧能使血液的黏稠度降低，血小板聚集性減少，能促進(jìn)血栓溶解吸收，改善了微循環(huán)的狀態(tài)，有利于缺氧腦區(qū)血液循環(huán)的恢復(fù)。高壓氧下還能使頸動脈血流減少，椎動脈血流增加，以保證網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)和腦干的血流量，有利于改善腦水腫，降低顱內(nèi)壓，提高腦干上升性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的興奮性，有利于促使昏迷患者的蘇醒和生命功能的維持。

10、血液稀釋療法

血液稀釋治療能迅速增加局部腦血流量，促進(jìn)缺血區(qū)功能恢復(fù)。改善血液流變性，降低外周血管阻力，減少血小板聚集、減少纖維蛋白原及激活的凝血因子，同時減少紅細(xì)胞聚集，減少血栓形成。故而能改善腦微循環(huán)，改善腦缺血區(qū)氧供。如果血容量不足時，應(yīng)用高容積治療較好，如應(yīng)用低分子右旋糖酐，靜脈點(diǎn)滴，可增加腦血流量。

11、手術(shù)治療

對于嚴(yán)重頸動脈狹窄、閉塞的患者可考慮作頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸動脈成形術(shù)。

12、康復(fù)治療

宜早期開始，病情穩(wěn)定后，積極進(jìn)行康復(fù)知識和一般訓(xùn)練方法的教育，鼓勵患者樹立恢復(fù)生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復(fù)工作，爭取早日恢復(fù)，同時輔以針灸、按摩、理療等，以減輕病殘率提高生存質(zhì)量。并且應(yīng)注意根據(jù)患者的具體情況，逐漸進(jìn)行日常生活訓(xùn)練，如進(jìn)食、洗臉和刷牙等。

（二）預(yù)后

預(yù)后較好，出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡率均低。但如低灌注未得到及時糾正，則容易成為進(jìn)展性卒中，病情逐漸加重。

日常護(hù)理

1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

保持環(huán)境安靜、舒適。加強(qiáng)巡視，及時滿足日常生活需求。指導(dǎo)和協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、如廁或使用便器、更衣及沐浴等，更衣時注意先穿患側(cè)、先脫健側(cè)。做好皮膚護(hù)理，幫助患者每2h翻身一次，癱瘓一側(cè)受壓時間間隔應(yīng)更短，保持床單位整潔，防止壓瘡和泌尿系感染。做好口腔護(hù)理，防止肺部感染。

2、飲食護(hù)理

根據(jù)患者具體情況，給予低鹽、低脂、糖尿病飲食。吞咽困難、飲水嗆咳者，進(jìn)食前應(yīng)注意休息。稀薄液體容易導(dǎo)致誤吸，故可給予軟食、糊狀的黏稠食物，放在舌根處喂食。為預(yù)防食管反流，進(jìn)食后應(yīng)保持坐立位半小時以上。有營養(yǎng)障礙者，必要時可給予鼻飼。

3、藥物護(hù)理

使用溶栓、抗凝藥物時應(yīng)嚴(yán)格注意藥物劑量，監(jiān)測凝血功能，注意有無出血傾向等不良反應(yīng)；口服阿司匹林患者應(yīng)注意有無黑便情況；應(yīng)用甘露醇時警惕腎臟損害，使用血管擴(kuò)張藥尤其是尼莫地平時，監(jiān)測血壓變化。同時，應(yīng)積極治療原發(fā)病，如冠心病、高血壓、糖尿病等，尤其要重視對TIA的處理。

4、康復(fù)護(hù)理

康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)，目標(biāo)是減輕腦卒中引起的功能缺損，提高患者的生活質(zhì)量。在急性期，康復(fù)主要是抑制異常的原始反射活動，重建正常運(yùn)動模式，其次才是加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練。

（1）指導(dǎo)體位正確擺放：上肢應(yīng)注意肩外展、肘伸直、腕背伸、手指伸展；下肢應(yīng)注意用沙袋抵住大腿外側(cè)以免髖外展、外旋，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，足背屈與小腿成直角�？山惶娌捎没紓�(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位。

（2）保持關(guān)節(jié)處于功能位置，加強(qiáng)關(guān)節(jié)被動和主動活動，防止關(guān)節(jié)攣縮變形而影響正常功能。注意先活動大關(guān)節(jié)，后活動小關(guān)節(jié)，在無疼痛狀況下，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)最大活動范圍的運(yùn)動。

（3）指導(dǎo)患者床上翻身、移動、橋式運(yùn)動的技巧，訓(xùn)練患者的平衡和協(xié)調(diào)能力，以及進(jìn)行自理活動和患肢鍛煉的方法，并教會家屬如何配合協(xié)助患者。

（4）康復(fù)過程中要注意因人而異、循序漸進(jìn)的原則，逐漸增加肢體活動量，并預(yù)防廢用綜合征和誤用綜合征。

5、安全護(hù)理

為患者提供安全的環(huán)境，床邊要有護(hù)欄；走廊、廁所要裝扶手；地面要保持平整干燥，防濕、防滑，去除門檻或其他障礙物。呼叫器應(yīng)放于床頭患者隨手可及處；穿著防滑的軟橡膠底鞋；護(hù)士行走時不要在其身旁擦過或在其面前穿過，同時避免突然呼喚患者，以免分散其注意力；行走不穩(wěn)或步態(tài)不穩(wěn)者，可選用三角手杖等合適的輔助工具，并保證有人陪伴，防止受傷。夜間起床時要注意三個半分鐘，即“平躺半分鐘、床上靜坐半分鐘、雙腿下垂床沿靜坐半分鐘”，再下床活動。

6、心理護(hù)理

腦血栓形成的患者，因偏癱致生活不能自理、病情恢復(fù)較慢、后遺癥較多等問題，常易產(chǎn)生自卑、消極、急躁等心理。護(hù)士應(yīng)主動關(guān)心和了解患者的感受，鼓勵患者做力所能及的事情，并組織病友之間進(jìn)行交流，使之積極配合治療和康復(fù)。

防治措施

1、應(yīng)加強(qiáng)對高血壓、動脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、心臟病和頸動脈狹窄的治療。

2、注意改變不良生活習(xí)慣，適度的體育活動。避免不良嗜好如吸煙、酗酒、暴飲、暴食。要以低脂肪低熱量，低鹽飲食為主，并要有足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素、纖維素及微量元素。

3、當(dāng)氣溫驟變，氣壓、溫度明顯變化時，中老年人，特別是體弱多病者，多半不適應(yīng)而患病，尤其是嚴(yán)寒和盛夏時老年人適應(yīng)能力差，免疫能力降低，發(fā)病率及死亡率均比平時高，所以要特別小心。