急性出血性壞死性腸炎（acutehemorrhagicnecrotizingenteritis，AHNE）是以小腸的廣泛出血、壞死為特征的腸道急性蜂窩組織炎，病變主要累及空腸和回腸，偶爾也可侵犯十二指腸和結(jié)腸，甚至累及全消化道。其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、便血、發(fā)熱、嘔吐和腹脹。嚴重者可有休克、腸麻痹、腸穿孔等并發(fā)癥，是一種危及生命的暴發(fā)性疾病�；颊咴缙诩磻�(yīng)該積極治療，以預(yù)防嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

流行病學(xué)

該病全年均可發(fā)病，但以夏秋季多見，兒童及青少年比成人多見，男女比例為（2~3）：1，我國珠江流域、遼東半島地區(qū)發(fā)病率高。

臨床類型和分類

1、胃腸炎型

見于疾病的早期，患者有腹痛、水樣便、低熱，可伴惡心嘔吐。

2、中毒性休克型

患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、神志淡漠、嗜睡、譫語、休克等表現(xiàn)，常在發(fā)病1～5天內(nèi)發(fā)生。

3、腹膜炎型

患者有明顯腹痛、惡心嘔吐、腹脹及急性腹膜炎征象，受累腸壁壞死或穿孔，腹腔內(nèi)有血性滲出液。

4、腸梗阻型

患者有腹脹、腹痛、嘔吐頻繁，排便、排氣停止，腸鳴音消失，出現(xiàn)鼓腸。

5、腸出血型

患者以血水樣或暗紅色血便為主，量可多達1～2L，出現(xiàn)明顯貧血和脫水。

病因與發(fā)病機制

1、基本病因

病因尚未完全闡明，目前認為是多種因素共同導(dǎo)致的結(jié)果。多數(shù)學(xué)者認為和細菌感染有關(guān)，且以C型產(chǎn)氣莢膜芽胞桿菌（即產(chǎn)β毒素的Welchii桿菌）為主。β毒素能干擾腸黏膜表面絨毛的正常功能，影響腸道的清洗作用，病原體黏附腸黏膜而致病，β毒素可致腸道組織壞死，產(chǎn)生壞疽性腸炎。

2、危險因素

長期營養(yǎng)不良，機體抵抗力下降，飲食衛(wèi)生差，患者合并有糖尿病、腸道感染、腸道缺血、腸屏障功能受損、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、先天性心臟病等其他疾病。

3、誘發(fā)因素

受冷、勞累等可誘發(fā)該病。

癥狀

患者起病急，發(fā)病前多有不潔飲食，如攝入變質(zhì)肉類、腐爛水果、生甘薯等，或有暴飲暴食。受冷、勞累、腸道蛔蟲感染及營養(yǎng)不良為誘發(fā)因素。

1、腹痛

是首發(fā)的主要癥狀。突然出現(xiàn)，多在臍周或中上腹陣發(fā)性絞痛，后逐漸轉(zhuǎn)為全腹或右下腹持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇。一般在1～3天后加重，重者可，產(chǎn)生腹膜刺激癥狀，在血便消失后減輕。

2、腹瀉、便血

糞便初為糊狀而帶糞質(zhì)，其后漸為黃水樣，一般每天腹瀉2～8次，也有10次以上，無明顯里急后重感。少數(shù)腹瀉嚴重者可出現(xiàn)脫水和代謝性酸中毒等。約12～72小時后可出現(xiàn)血便。便血是本病特征之一，發(fā)生率可達67%～80%。出血量少者糞便呈棕褐色，稍多者呈洗肉水樣、赤豆湯樣或果醬樣，甚至可呈鮮血狀或暗紅色血塊。嚴重者出血量1天多達數(shù)百毫升。糞便無黏液和膿液，有特殊的腥臭味。

3、惡心、嘔吐

常與腹痛、腹瀉同時發(fā)生。嘔吐物可為黃水樣、咖啡樣或血水樣，亦可嘔吐膽汁。

4、全身癥狀及中毒癥狀

發(fā)熱一般在38～39℃，少數(shù)可達41～42℃，多于4～7天漸退，而持續(xù)2周以上者少見。重癥病例起病后1～2天腹痛、嘔吐加劇，大量血便，高熱抽搐，部分病例出現(xiàn)休克；或表現(xiàn)為明顯腹脹、麻痹性腸梗阻。

5、腹部體征

相對較少。體檢可有腹部膨隆，可見腸型。臍周和上腹部，甚至全腹，可有明顯壓痛，還可捫及包塊。腹膜炎時腹肌明顯緊張，有反跳痛。早期腸鳴音可亢進，而后可減弱或消失。

并發(fā)癥

嚴重病例可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、腸穿孔、急性腹膜炎等并發(fā)癥及相應(yīng)表現(xiàn)。其他少見表現(xiàn)有腸系膜淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝臟脂肪酸變性、間質(zhì)性肺炎、肺水腫、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、肺水腫、急性腎衰、腎上腺灶性壞死等。

實驗室檢查

1、血常規(guī)

外周血白細胞增多，以中性粒細胞增多為主，常有核左移，少數(shù)可出現(xiàn)類白血病樣反應(yīng)。紅細胞及血紅蛋白常降低，嗜酸性粒細胞及血小板常減少。

2、糞便檢查

外觀呈暗紅或鮮紅色，或隱血試驗強陽性，鏡下見大量紅細胞，偶見脫落的腸黏膜�？捎猩倭炕蛑辛堪准毎�。

3、糞便培養(yǎng)

Welchii桿菌的分離培養(yǎng)需做厭氧菌培養(yǎng)。但需時較長，一般要7～10天。有文獻報道，使用間接免疫熒光法和免疫酶標組織化學(xué)法或色譜法可快速診斷Welchii桿菌感染，但未在臨床常規(guī)應(yīng)用。

4、尿常規(guī)

可有蛋白尿、紅細胞、白細胞及管型。部分病例尿液淀粉酶升高。

5、穿刺液檢查

腹腔穿刺液淀粉酶可﹥5000U/L。

診斷要點

診斷主要根據(jù)臨床癥狀。有不潔飲食、暴飲暴食史，突發(fā)腹痛、腹瀉、便血及嘔吐，伴有中度發(fā)熱，或突然腹痛后出現(xiàn)休克癥狀或出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應(yīng)考慮本病的可能，特別是呈腥臭味的洗肉水樣便而無明顯里急后重者。主要依靠臨床綜合分析確診并進行臨床分型。

鑒別診斷

1、中毒性菌痢

起病更急，開始即出現(xiàn)高熱、驚厥、神志模糊、面色蒼白，重者血壓下降、休克，數(shù)小時后出現(xiàn)膿血便。急性出血性壞死性腸炎常以腹痛、腹瀉為主，1～3d內(nèi)出現(xiàn)紅豆湯樣或果醬樣血便，少量粘液，無里急后重。病程、糞便性質(zhì)和病原學(xué)檢查可資鑒別。

2、絞窄性腸梗阻

腹痛、嘔吐、便血、休克等癥狀與急性出血性壞死性腸炎相似。但絞窄性腸梗阻腹痛突出而劇烈，腹脹、嘔吐更重，無排便排氣，血便出現(xiàn)晚且量少。急性出血性壞死性腸炎早期出現(xiàn)腸梗阻是由于病變侵及腸壁漿肌層，引起節(jié)段性運動功能障礙，多為不全性腸梗阻；后期發(fā)作的腸梗阻則由于腸管的僵硬、狹窄、粘連、壞死等原因引起，多為完全性梗阻，而且此前常先有腹瀉、便血。

3、急性克羅恩病

與本病鑒別較困難，但急性克羅恩病多轉(zhuǎn)為慢性，經(jīng)常復(fù)發(fā)，而急性出血性壞死性腸炎卻極少復(fù)發(fā)。

4、腹型過敏性紫癜

以腹痛、便血起病，與本病相似，但無腹瀉和發(fā)熱，中毒癥狀不重，待皮膚出現(xiàn)紫癜后診斷更明確。

5、其他

本病尚應(yīng)與急性闌尾炎、腸套疊、阿米巴痢疾、細菌性食物中毒等鑒別。

治療

（一）治療

治療以非手術(shù)療法為主，配合病因治療及全身支持治療，早期聯(lián)合使用抗生素，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，解除中毒癥狀，積極防治中毒性休克及其他并發(fā)癥。

1、一般治療

患者完全臥床休息，疑診時即禁食，確診后繼續(xù)禁食，禁食時間視病情而定，重癥同時禁水。對于失水、失鈉和失鉀者，可根據(jù)病情酌定輸液總量和成分。糾正代謝性酸中毒。對重癥患者及嚴重貧血、營養(yǎng)不良者，可施以TPN�；颊呋謴�(fù)進食后可繼續(xù)輔以腸內(nèi)營養(yǎng)。出現(xiàn)休克者，除補充晶體溶液外，應(yīng)適當(dāng)輸血漿、新鮮全血或人體血清白蛋白等膠體液。血壓不升者可適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物。

2、對癥治療

嚴重腹痛者可予哌替啶（度冷丁）；腹脹和嘔吐嚴重者可作胃腸減壓，并注意補鉀。便血量多者給云南白藥、凝血酶口服，并用血凝酶肌注，及用酚磺乙胺、氨甲苯酸加入液體中靜滴。嚴重出血可用生長抑素及其類似物持續(xù)靜滴。

3、藥物治療

（1）抗生素：一般選兩種聯(lián)合應(yīng)用，輕癥患者可選用甲硝唑或替硝唑口服，加用頭孢菌素靜滴。重癥加用第三代喹諾酮類如環(huán)丙沙星或頭孢菌素類如頭孢呋辛、頭孢曲松等靜滴�？股�素應(yīng)用一般不少于1周。

（2）腎上腺皮質(zhì)激素：該類藥物有加重腸出血和促發(fā)腸穿孔危險。一般應(yīng)用不超過3～5天；遵醫(yī)囑使用氫化可的松或地塞米松，均由靜脈滴入。

（3）其他藥物：微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群。吸附腸道內(nèi)毒素可用液狀石蠟油或十六角蒙脫石口服或胃管內(nèi)注入；補充胰蛋白酶可水解β毒素，減少其吸收，常用胰蛋白酶口服，重癥者肌肉注射。

4、手術(shù)治療

當(dāng)出現(xiàn)腸穿孔、嚴重腸壞死、腹腔內(nèi)有膿性或血性滲液、反復(fù)大量腸出血、出血性休克、腸梗阻、腸麻痹等其他急需手術(shù)治療的急腹癥時。對腸管尚未壞死及穿孔者可用普魯卡因腸系膜封閉；對腸壞死及穿孔可做腸段切除，穿孔修補及腹腔引流術(shù)。

（二）預(yù)后

本病死亡率直接與敗血癥、DIC、腹水、極低體重兒有關(guān)，可達20%～27%。手術(shù)后的短腸綜合征、吸收不良綜合征等不多見，長期隨訪術(shù)后患兒的生長發(fā)育營養(yǎng)狀態(tài)均較好，營養(yǎng)不良的發(fā)生率亦不高。

日常護理

1、生活管理

臥床休息，禁飲食。在禁飲食期間若口干時，可給予溫開水漱口，口唇干裂時，可涂甘油或液狀石蠟潤滑。腹瀉頻繁時，指導(dǎo)患者排便后，用溫水清洗肛門，以減輕局部刺激癥狀。嘔吐后，應(yīng)提供溫開水，幫助患者漱口，以減輕刺激。

2、藥物護理

若體溫超過39℃，應(yīng)給予溫水擦浴，頭部冷敷，或遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥。在體溫下降，大量出汗時，應(yīng)及時更換內(nèi)衣，以防止受涼感冒。

3、病情監(jiān)測

嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、腹痛、大便次數(shù)、性質(zhì)、顏色的變化。若發(fā)現(xiàn)腹痛經(jīng)治療后不好轉(zhuǎn)，并伴有腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛等急腹癥癥狀時，或腹瀉突然停止，無排氣，且伴有腹脹、腸型，或大便排出大量鮮血等情況下，均應(yīng)立即報告醫(yī)師，迅速準備手術(shù)治療。注意觀察意識、尿量、末梢循環(huán)、結(jié)合血壓的變化，及時發(fā)現(xiàn)休克癥狀，或觀察休克糾正情況。

4、心理護理

安慰患者，家屬可向醫(yī)生了解病情及治療方案，以減輕焦慮、恐懼心理。

5、飲食護理

遵醫(yī)囑禁食，待病情恢復(fù)后日常生活中進食清潔衛(wèi)生的食物，注意飲食營養(yǎng)豐富，膳食搭配合理，避免進食辛辣刺激、不潔飲食，避免攝食變質(zhì)肉食與隔夜宿食。

防治措施

該病病因不明，日常生活中可注意以下幾個方面來預(yù)防該病的發(fā)生：

1、加強體育鍛煉，提高機體抵抗力。

2、飲食豐富多樣，注意飲食衛(wèi)生，不吃不干凈的食物。

3、養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，避免過度勞累，注意保暖。

4、積極治療機體原發(fā)疾病，如有蛔蟲感染者及早驅(qū)蟲治療。