脊柱結(jié)核并發(fā)截癱的發(fā)生率約在10%左右，胸椎結(jié)核合并截癱者多見，其次為頸椎、頸胸段和胸腰段，腰椎最為少見。脊椎附件結(jié)核少見，但因三面環(huán)繞椎管，故當其發(fā)生結(jié)核時，合并截癱的比例較高。

流行病學

截癱是脊椎結(jié)核最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高、危害大、治療困難。文獻報道脊椎結(jié)核20%～30%并發(fā)截癱。其中發(fā)生在胸椎中下段居多（86.2%），次之為胸腰椎結(jié)核（7.44%），頸椎（3.57%）和頸胸椎結(jié)核（1.55%），第1腰椎以下少見（1.24%）。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

由于脊柱結(jié)核破壞椎體，致使椎體被壓縮、膿液、結(jié)核肉芽組織，干酪樣壞死物質(zhì)和死骨進入椎管，壓迫脊髓而致癱。

（二）發(fā)病機制

脊柱結(jié)核并發(fā)截癱的原因，在早期或病變活動期多由于結(jié)核性膿腫、干酪樣壞死物質(zhì)、結(jié)核性肉芽組織、死骨、壞死的椎間盤等直接壓迫脊髓所致，及時手術(shù)減壓效果良好。在晚期或病變愈合期，由增厚的硬膜、椎管內(nèi)肉芽組織纖維化及纖維組織增生對脊髓形成環(huán)狀壓迫，或由脊柱后凸畸形或椎體病理性脫位所造成的前方骨嵴壓迫使脊髓纖維變性，引起截癱也稱骨病變靜止型截癱。此外脊髓血管發(fā)生栓塞導致脊髓變性、軟化，此時雖無外部壓迫因素，也可發(fā)生截癱，此類病人預后不良。

癥狀

除有脊柱結(jié)核的全身癥狀和局部表現(xiàn)外，還有脊髓受壓迫的臨床表現(xiàn)。初始表現(xiàn)為背部疼痛和病變節(jié)段束帶感，然后出現(xiàn)截癱現(xiàn)象。一般先出現(xiàn)運動功能障礙。由于結(jié)核病變發(fā)展緩慢，脊髓緩慢受壓迫，逐漸導致脊髓傳導功能障礙，而脊髓腰膨大未受損害，反射弧仍完整，臨床上表現(xiàn)為痙攣性癱瘓。如果結(jié)核病變的進程快，短期內(nèi)形成椎體病理性壓縮骨折和后凸畸形，加上干酪性壞死物質(zhì)等的急劇增加，使脊髓急性受壓，由于超前遏制的影響，腰膨大內(nèi)的反射弧暫時喪失功能，因而早期表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，當超前遏制影響消失，則表現(xiàn)為痙攣性癱瘓。若病變造成脊髓腰膨大受損，導致反射弧功能障礙時，臨床上將發(fā)生弛緩性癱瘓。當脊椎結(jié)核并發(fā)高位截癱時，病人不但出現(xiàn)四肢癱瘓，呼吸肌也受到侵及。極易發(fā)生窒息及出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。

由于脊髓的受壓一般來于前方，因而感覺功能障礙出現(xiàn)較晚，但臨床可通過感覺平面的測定來確定脊髓受壓的部位。脊柱結(jié)核并發(fā)截癱病人大小便功能障礙出現(xiàn)的較晚。早期表現(xiàn)為排尿困難，逐漸發(fā)展為完全尿閉。當膀胱的反射功能恢復后，可出現(xiàn)小便失禁。大便功能障礙的最初表現(xiàn)為便秘和腹脹，也可出現(xiàn)失控現(xiàn)象。自主神經(jīng)功能障礙則表現(xiàn)為截癱平面以下的皮膚干燥無汗。當截癱恢復后，病人的排汗功能也隨之恢復。晚期即使截癱不恢復，平面以下也會出現(xiàn)反射性排汗。

并發(fā)癥

頸椎結(jié)核常并發(fā)四肢癱瘓，胸椎結(jié)核則致雙下肢癱瘓。

實驗室檢查

紅細胞沉降率增快。

診斷要點

依據(jù)病史、全身癥狀、局部表現(xiàn)、X線、CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)，診斷不難。

鑒別診斷

1、強直性脊柱炎

多數(shù)有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，癥狀以后背疼痛為主。X線檢查無骨破壞與死骨，胸椎受累后會出現(xiàn)胸廓擴張受限等臨床表現(xiàn)，血清HLA-B₂₇，多數(shù)為陽性。

2、化膿性脊柱炎

發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，發(fā)展很快，疼痛及脊柱活動明顯受限，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌。X線表現(xiàn)進展快，其特征性X線表現(xiàn)可作鑒別。

3、腰椎間盤突出

無全身癥狀，青壯年多見，以下肢神經(jīng)根受壓癥狀為主，ESR正常。X線平片上無骨質(zhì)破壞，CT、MRI可確診椎間盤髓核突出。

4、脊柱腫瘤

多見于老人，疼痛逐日加重，X線平片可見骨破壞，常累及椎弓根，椎間隙正常，通常無椎旁軟組織影。

5、嗜酸性肉芽腫

多見于胸椎，以12歲以下兒童多見。整個椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙正常，沒有發(fā)熱等全身癥狀。

6、退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病

為老年性疾病，椎間隙變窄，鄰近的上下關(guān)節(jié)突增生、硬化，沒有骨質(zhì)破壞與全身癥狀。

治療

（一）治療

脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學檢查有脊髓受壓表現(xiàn)，且受壓節(jié)段與臨床癥狀、體征檢查平面相一致時，原則上都應該接受手術(shù)治療。部分老年人，或全身情況很差不能耐受手術(shù)時，可先行非手術(shù)化療，待全身情況改善后再采取手術(shù)。手術(shù)方式主要由病灶清除和脊柱功能重建兩部分組成。單純應用抗結(jié)核藥物化療或化療的同時行病灶清除術(shù)可取得滿意的治愈率，但是不能有效矯正和阻止后凸畸形的發(fā)展，并有發(fā)生遲發(fā)性癱瘓的危險。

1、結(jié)核病灶的徹底清除是控制感染的關(guān)鍵。

應把死骨和干酪樣壞死物完全清除。有神經(jīng)癥狀時，應徹底進行脊髓神經(jīng)減壓。由于脊柱結(jié)核大多位于椎體及椎間盤，所以前路手術(shù)更容易達到徹底的清創(chuàng)，在少數(shù)脊椎附件結(jié)核可行后路手術(shù)。

2、脊柱功能的重建是通過植骨或結(jié)合使用內(nèi)固定實現(xiàn)。

早期穩(wěn)定性主要通過內(nèi)固定維持，后期（一般1年以后）主要依靠植骨融合。由于人體80%的重力負荷通過脊柱的前柱和中柱，所以前方支撐植骨對矯正和預防后凸的發(fā)生更可靠、植骨愈合率高。移植骨以自體骨相對較可靠。在脊柱結(jié)核的治療中使用內(nèi)固定目前存在爭論，因為內(nèi)固定雖然增加了脊柱的即刻穩(wěn)定性，但是作為異物又存在增加感染等并發(fā)癥的危險。后方內(nèi)固定對控制結(jié)核感染相對安全，可先行脊柱后路融合固定，二期再行前路清除術(shù)。在徹底清創(chuàng)和充分化療的前提下，可以考慮一期前路清創(chuàng)、植骨內(nèi)固定治療。

脊柱結(jié)核伴截癱病人一般不采用單純椎板減壓手術(shù)。原因是椎板減壓破壞了脊柱的穩(wěn)定性，可加重后凸。僅在極少數(shù)非典型的病例，如椎弓根受累產(chǎn)生脊髓后方壓迫、或僅有硬膜外或硬膜內(nèi)結(jié)核病灶而無骨性壓迫時可考慮椎板切除手術(shù)。在其他情況，椎板切除為手術(shù)禁忌。

（二）預后

早期診斷，早期手術(shù)病灶清除，截癱常能大部分或部分恢復。否則，很難恢復。影響預后的因素：

1、年齡。

2、病變位置。

3、脊髓受損程度和受壓時間。

某些病例，因脊髓受壓過久已有變性，手術(shù)效果往往不佳，截癱不易恢復。

日常護理

1、按外科疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

2、術(shù)前護理

（1）臥床休息，局部制動，以減輕疼痛，防止病理骨折和截癱的發(fā)生及發(fā)展。

（2）病人一般健康狀況不佳、多汗、活動困難，特別是伴有截癱者，應加強基礎(chǔ)護理，保持床鋪整潔、干燥、平展，協(xié)助病人翻身。

（3）給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，同時注意配膳的多樣化及色、香、味，以增進病人食欲。

（4）術(shù)前抗結(jié)核藥物應用2～4周，觀察抗結(jié)核藥物的效果。用藥后體溫下降、食欲增進、體重增加、局部疼痛減輕，以及血沉正�；蚪咏�正常，說明藥物有效，以保證手術(shù)成功。如出現(xiàn)眩暈、耳鳴、聽力下降等藥物副作用或肝功能損害，應提請醫(yī)師注意，及時調(diào)整藥物。

（5）注意調(diào)節(jié)病人心理因素，解除病人的重重顧慮，積極配合手術(shù)治療。

3、術(shù)后護理

（1）嚴密監(jiān)測生命體征，同時觀察肢體溫度、皮膚彈性、皮膚及口唇色澤，毛細血管充盈反應、尿量等。如有血容量不足，應適當加快輸液速度或輸全血。

（2）胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，常因術(shù)后刺破胸膜所致，少量積氣，可自行吸收，可不作處理。如積氣量較大，導致病人呼吸短促、胸悶、缺氧、呼吸音減低，應及時通知醫(yī)師，在鎖骨中線第2肋間作閉式抽氣。如血氣胸量較大，宜做胸腔閉式引流。

（3）脊柱結(jié)核合并截癱，術(shù)后按截癱常規(guī)護理，預防壓瘡和泌尿道感染。如發(fā)現(xiàn)不全癱病人截癱加重，全癱病人由伸直性痙攣癱轉(zhuǎn)為屈曲性痙攣癱，說明脊髓受壓加重。應與醫(yī)師一同分析病情，采取相應措施，如由術(shù)后脊柱不穩(wěn)所致，則可加強制動。

（4）術(shù)后脊柱不穩(wěn)，或作脊柱融合術(shù)后，必須確切局部制動。否則，會導致病灶復發(fā)假關(guān)節(jié)形成，植骨塊脫落等。

（5）術(shù)后長期臥床，非制動部位應主動練習活動。合并截癱或脊柱不穩(wěn)制動者，應鼓勵病人作抬頭、擴胸、深呼吸和上肢活動，同時被動活動、按摩下肢各關(guān)節(jié)，以防止關(guān)節(jié)粘連強直�；顒恿恳暡∪四芰Χ�定，循序漸進，持之以恒。

4、健康指導

（1）休息與運動：術(shù)后臥床2～3個月，臥床期間進行肢體功能鍛煉，可在家屬協(xié)助下翻身，6個月內(nèi)避免重體力勞動，禁搬重物。

（2）飲食指導加強營養(yǎng)：多進食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素飲食，多進食水果、蔬菜，預防便秘。

（3）用藥指導：結(jié)核有復發(fā)的可能，術(shù)后繼續(xù)使用抗結(jié)核藥物，學會觀察藥物的毒性及反應，如異煙肼有肢體遠端麻木或燒灼感神經(jīng)癥狀；利福平有食欲減退，服用后尿液、糞便、淚、汗液呈橘紅色，注射鏈霉素易致耳聾等，應定期到醫(yī)院復查肝功能、腎功能及X線。

（4）心理指導：結(jié)核患者病程長，精神壓力大，應樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，了解疾病有關(guān)知識，正確對待疾病，積極配合治療。

（5）復診須知：3個月后按時復診，如有異常隨時復診，定期檢查肝功能、腎功能及X線。

防治措施