凡因創(chuàng)傷造成氣體進入胸腔者稱為創(chuàng)傷性氣胸（traumaticpneumothorax）。其發(fā)生率僅次于肋骨骨折。肋骨骨折斷端刺破肺組織，以及銳器刺破胸壁、胸膜均可使氣體進入胸膜腔。某些醫(yī)源性損傷，如鎖骨下靜脈穿刺、人工呼吸、胸外心臟按壓、肺穿刺活檢、拔胸腔引流管不當，甚至針灸治療等可能導致氣胸。根據胸膜腔是否持續(xù)與外界相通，以及胸膜腔內壓力的改變，可將創(chuàng)傷性氣胸分為閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸三類。

流行病學

創(chuàng)傷性氣胸多見于戰(zhàn)時，平時多見于車禍外傷；多發(fā)于男性青、壯年，可能與男性冒險活動的機會多于女性所致。創(chuàng)傷性氣胸發(fā)生率在鈍性胸部傷中占15%～50%，在穿透性胸部傷中占30%～87.6%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

1、肺挫裂傷

非挫裂傷是最常見的原因，多因鈍性傷所致肋骨骨折，骨折斷端刺破胸膜及肺組織，或因刃器火器性穿透傷。偶有醫(yī)源性損傷，如胸穿、臂叢麻醉、鎖骨下靜脈插管、針灸等引起，當針頭進入胸腔即被胸壁固定，而肺組織每次因呼吸移動，在動與不動時很容易被劃破成裂口。

2、胸壁穿透傷

胸壁穿透損傷即使時間短暫，在胸腔負壓抽吸下氣體也可迅速進入胸腔。

3、氣管、支氣管損傷

氣管、支氣管損傷多因暴力擠壓、牽拉或氣管壓力驟然升高致氣管破裂和膜部穿孔。

4、食管、胸胃（膈疝時）破裂

食管、胸胃破裂多因異物刺破食管或因劇烈嘔吐，食管內壓驟然升高而產生自發(fā)性破裂。

（二）發(fā)病機制

1、閉合性氣胸

閉合性氣胸多為肋骨骨折的并發(fā)癥，胸部的開放或閉合傷均可引起�？諝饨浄瘟褌�處進入胸膜腔，也可經胸壁小創(chuàng)口進入胸膜腔，因創(chuàng)口迅速閉合，胸膜腔不再與外界溝通，氣體不再增多，胸膜腔的壓力仍低于大氣壓。

2、開放性氣胸

開放性氣胸多由彈片、火器或銳器等造成胸壁缺損，使胸膜腔與外界相通，傷側負壓消失，肺萎陷而喪失呼吸功能。雙側胸膜腔壓力不等，吸氣時健側胸膜腔負壓升高，與傷側壓力差增大，縱隔向健側移位；呼氣時雙側胸膜腔壓力差減少，縱隔又向傷側移位，致使縱隔隨呼吸來回擺動，影響靜脈血液的回流，可導致循環(huán)功能紊亂�？v隔移位，健側肺部分壓縮，肺內氣體交換量減少；呼氣時，健側肺部分殘氣進入傷側氣道，而吸氣時傷側呼吸道內的死腔氣隨健側肺膨脹復流入健肺，使具有呼吸功能的健側肺泡內氧分壓降低；傷側萎陷的肺有血流而無通氣，形成動-靜脈血分流。以上諸因素均造成通氣、換氣功能紊亂，引起嚴重的缺氧。

3、張力性氣胸

張力性氣胸常由肺裂傷、支氣管損傷或胸壁穿透傷所引起。創(chuàng)口與胸膜腔相通，形成單向活瓣。吸氣時空氣經創(chuàng)口進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣無法排出，胸膜腔內空氣不斷增多，壓力不斷增高，壓縮傷側肺，并將縱隔推向健側，擠壓健側肺，通氣/血流比值下降，形成功能性動-靜脈短路。另外，縱隔移位，心臟大血管扭曲及胸膜腔內高壓，使血液回流受阻，迅速導致呼吸循環(huán)功能紊亂。

癥狀

1、閉合性氣胸

臨床表現取決于胸膜腔積氣量的多少和發(fā)生的快慢。小量氣胸肺萎陷在30%以下，對呼吸循環(huán)功能影響較小，多無明顯癥狀�？諝饪芍饾u吸收，不需特殊治療。中量氣胸指肺萎陷在30%～50%左右，50%以上則為大量氣胸，可出現限制性通氣障礙。病人有胸悶、胸痛和氣促等癥狀。氣管向健側移位，傷側胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。

2、開放性氣胸

病人有氣急、呼吸困難和發(fā)紺，以至休克等臨床表現。胸壁有開放性傷口，可聽到空氣隨呼吸進出胸膜腔時發(fā)出的聲響。

3、張力性氣胸

病人極度呼吸困難，缺氧嚴重時出現發(fā)紺、煩躁不安和休克。體檢可見傷側胸部飽滿，常有皮下氣腫，叩診呈高調鼓音，聽診呼吸音消失。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、血氣分析

對肺壓縮﹥20%者可出現低氧血癥。

2、血常規(guī)

合并感染時，外周血象中白細胞升高。

診斷要點

1、閉合性氣胸

根據病史、臨床表現結合X線檢查確診。

2、開放性氣胸

根據開放性氣胸時明顯的吮吸性胸部傷口，氣體通過創(chuàng)口發(fā)出有特征性的漏氣聲，診斷并不困難，必要時可行X線檢查進一步明確診斷。

3、張力性氣胸

根據病史、臨床表現結合X線胸片檢查較易診斷，也可根據胸腔穿刺見高壓氣體將針筒芯向外推進一步明確診斷。

鑒別診斷

1、隔疝

胸部鈍性傷后，胃疝入胸腔可誤診為創(chuàng)傷性血氣胸，但膈疝多局限在胸腔下部，極少數占據整個胸腔。X線胸片顯示左肺紋理消失易誤診為張力性氣胸。胸穿時有高壓氣體排出但同時有胃液抽出傷員常無皮下氣腫，吞碘水或鋇餐造影可明確診斷，透視下放置胃管并注入造影劑可協(xié)助鑒別。

2、胸壁盲管傷

傷員無嚴重呼吸困難、血壓下降等癥狀。以手指或血管鉗探查胸壁傷口不與胸膜腔相通，沒有空氣進出傷口的吸吮樣響聲。

3、胸腹腔內臟損傷

妥善處理開放性氣胸之后，傷員仍有嚴重的生理紊亂，提示可能合并胸腹腔內臟器的損傷。觀察胸腔閉式引流情況有利于識別，持續(xù)排氣說明氣道損傷，持續(xù)出血說明有心血管損傷之可能，排出消化液或食物殘渣可證明胃腸道損傷之存在。

4、氣管破裂

頸部或胸部鈍性傷后，可以發(fā)生頸部或隆突上方氣管破裂，傷員表現為嚴重呼吸困難和頭、頸、上胸部皮下氣腫酷似張力性氣胸。雖然可以合并氣胸存在，但胸腔閉式引流解除氣胸后仍然不能緩解傷員癥狀。X線胸片顯示氣管旁和縱隔氣腫嚴重，傷員常伴有咯血、聲音嘶啞，如是頸部氣管損傷時，在頭頸部姿勢改變或推移甲狀軟骨后會加重呼吸困難，這些征象有一定診斷參考價值。恰當應用頸部切開探查和纖維支氣管鏡檢查可以明確診斷并挽救傷員生命。

5、支氣管損傷

支氣管斷裂，尤其是胸膜腔內支氣管斷裂，表現為典型的張力性氣胸。胸腔閉式引流不能使肺復張且持續(xù)大量排氣，臨床癥狀和體征不能改善。纖維支氣管鏡檢查見到支氣管斷裂傷口可明確診斷。然而病情危重者不必強行纖支鏡檢查，而可直接剖胸探查在術中明確診斷。

6、食管自發(fā)性破裂

傷員常出現呼吸困難、發(fā)紺胸疼、皮下氣腫、休克等，X線胸片有液氣胸，故而常誤診為張力性氣胸。然而食管自發(fā)性破裂常穿入左胸，液氣胸常較局限，傷員幾乎均有發(fā)病前嘔吐史可提供鑒別診斷線索，碘水或鋇餐造影可明確診斷。

治療

1、閉合性氣胸

小量閉合性氣胸一般無須特殊治療，胸膜腔內氣體可逐漸吸收，萎陷肺隨之復張。對中量及大量閉合性氣胸應特別注意，隨時警惕張力性氣胸的發(fā)生，對這種患者采取胸膜腔穿刺治療或放置閉式引流。胸腔閉式引流的適應證如下。

（1）中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸。

（2）胸腔穿刺術治療下肺無法復張者。

（3）需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者。

（4）拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發(fā)者。

（5）剖胸手術。

肺復張后可能發(fā)生患側的急性肺水腫。其發(fā)生機制可能由于肺長時間受壓萎陷、缺氧等使得萎陷肺泡壁的滲透性改變，肺泡表面活性物質減少，引流時迅速形成的胸腔負壓可使患側肺毛細血管壓力增高，血流增加，從而促使發(fā)生肺水腫，這種情況多見于自發(fā)性氣胸，而創(chuàng)傷性氣胸罕見，但仍應注意，如遇到這種情況，可按急性肺水腫處理，必要時可行呼氣末壓正壓通氣（PEEP）治療。

2、開放性氣胸

開放性氣胸一經發(fā)現，必須實施如下緊急處理。

（1）立即封閉創(chuàng)口，使開放性氣胸變成閉合性氣胸。在患者轉運途中，應密切注意包扎是否嚴密，敷料有無松動及滑脫，并時刻警惕張力性氣胸發(fā)生。

（2）氧氣吸入。

（3）糾正休克。立即給予補液及輸血，在呼吸循環(huán)功能紊亂尚未得到糾正或穩(wěn)定之前揭開敷料檢查創(chuàng)口是危險的。

（4）清創(chuàng)縫合。如無其他需要緊急手術適應證，清創(chuàng)手術應待患者全身情況得到改善后在氣管內插管麻醉下施行。如疑有胸腔內臟器嚴重損傷或進行性出血，則需開胸探查。清創(chuàng)術后應防止閉式引流，鼓勵患者咳嗽排痰及早期活動，促使肺及早復張。

（5）應用抗生素防治感染。

3、張力性氣胸

張力性氣胸的病情發(fā)展迅速，如救治不及時，可迅速因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。如及時正確處理，可使患者迅速轉危為安。

（1）急救：在緊急情況下可在第2肋間或第3肋間用粗針穿入排氣減壓。然后將穿刺針用消毒乳膠管連接于水封瓶。如系胸部創(chuàng)口引起的張力性氣胸，創(chuàng)口應立即封閉包扎及固定，再行穿刺排氣等處理。

（2）閉式引流：患者經急救處理，一般情況有所改善。若張力性氣胸仍不能控制，應于局部麻醉下在鎖骨中線第2肋間隙或第3肋間隙行胸腔閉式引流，漏氣停止及肺充分膨脹后24～48h即可拔管。

若胸腔閉式引流有重度漏氣，呼吸困難改善不顯著，肺未能復張，疑有嚴重的肺裂傷或支氣管斷裂時，應行開胸探查，修復漏氣的破裂口。

日常護理

1、體位

立即采取半臥位，以利于呼吸、咳嗽、排痰，減輕傷口疼痛。合并休克、昏迷者取平臥位。

2、保持呼吸道通暢

快速清除呼吸道分泌物或異物，吸氧以緩解呼吸困難。氣管插管前禁用嗎啡，以免抑制呼吸中樞。

3、建立靜脈通道

建立靜脈通道，積極進行抗休克治療。

4、對癥護理

（1）小量氣胸，肺壓縮30%可自行吸收。中量及大量氣胸，可適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，并嚴密觀察有無張力性氣胸發(fā)生。如病人癥狀加重，可緊急采用抽氣治療或將病人送手術室盡早進行胸腔閉式引流。

（2）對開放性氣胸，立即封閉傷口，用5～6層大塊凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布和繃帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，然后行胸膜腔穿刺，抽氣減壓，暫時緩解呼吸困難。急送手術室行閉式胸腔引流等進一步處理。

（3）對張力性氣胸，立即在患側第2肋間隙與鎖骨中線交叉點處用粗針頭穿刺排氣，針尾接橡皮指套，在其頂部剪出1cm大小的開口，使其成為活瓣排氣針。經緊急處理改善缺氧后送手術室。

5、防止感染

對放置胸腔閉式引流管的病人，保持引流管通暢，及時引流出積血、積氣，防止胸腔感染。對使用呼吸機者應做好氣道管理（翻身、叩背、保持氣道通暢、滴藥、霧化），防止呼吸道感染。

6、病情觀察

（1）嚴密觀察生命體征變化。

（2）觀察封閉傷口敷料有無松動、滑脫或滲血等情況。

（3）對胸腔損傷的病人，待血壓回升后應適當減慢補液速度，防止發(fā)生心力衰竭、肺水腫。

7、心理護理

病人常因呼吸困難而感到緊張煩躁，應關心、體貼病人，說明癥狀不適的原因，幫助病人樹立信心，配合治療。

8、健康指導

鼓勵病人進行正確、有效的咳嗽，以排出呼吸道分泌物，防止因痰液積聚而引起肺部感染。禁煙、酒，因吸煙易使呼吸道分泌物增多，不利于術后肺功能的恢復。根據損傷程度注意合理休息和營養(yǎng)攝入。合并肋骨骨折病人，3個月后復查X線片，以了解骨折愈合情況。

防治措施