流行病學

過去本病的發(fā)生率很高，占顱內腫瘤30%～50%，隨著抗結核藥的廣泛應用，本病的發(fā)生率已顯著降低，一般為0.9%～2.5%，可是在某些國家和地區(qū)其發(fā)生率仍達8%～12%。腦結核瘤可發(fā)生于任何年齡，但以30歲以下的青少年和兒童最多見，男女差別不大。兒童多發(fā)生于小腦幕下，成人幕上、幕下各半。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

腦結核瘤致病菌為結核菌，大部分病例由人型結核分枝桿菌致病，少部分病例由牛型結核桿菌致病，常由原發(fā)性結核病經血性感染所致。

（二）發(fā)病機制

腦結核瘤的發(fā)病機制與結核性腦膜炎相似，是由結核桿菌血性播散至腦實質內，經細胞介導免疫反應后形成的小結節(jié)結節(jié)，但它不向蛛網膜下腔潰破，而是繼續(xù)增大，外圍由致密的纖維被膜把腦實質和腦膜隔開。

癥狀

多慢性起病，病程多為數周，也可起病不明顯病程更長。小兒可因突然癲癇發(fā)作而查出。根據臨床上有無活動性結核病灶，其臨床表現可分為全身型和局限型。

1、全身型

病人同時存在其他臟器的活動結核性病灶，表現為全身情況差、發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等。若為肺結核，可有咳嗽、咯血、胸痛等。其他如淋巴結腫大，甚至粟粒性結核伴結核性腦膜炎，此型少見，一般病情較重。

2、局限型

無其他臟器明顯活動性結核病灶，臨床上以顱內病變?yōu)橹鳌１憩F為顱內壓增高和局灶性癥狀。顱內壓增高表現為頭痛、嘔吐、視盤水腫（早期發(fā)生率約為10%～27%）。幕上半球病變以癲癇發(fā)作最為常見，發(fā)生率達85%；尚可有偏癱、失語、視力改變等。幕下病變可先出現顱內壓增高征，隨后出現眼震、共濟失調等局灶癥狀。腦干病變可先出現腦神經功能障礙，以后出現交叉性癱瘓等�？傊�，可因結核球的單發(fā)、多發(fā)、大小及所在部位的不同而臨床表現也不同。

并發(fā)癥

腦積水是腦結核瘤最常見的并發(fā)癥，它可以是并存的結核性腦膜炎或腦結核瘤梗阻腦室系統(tǒng)所引起，在治療腦結核瘤的同時對腦積水應同時行腦室腹腔分流術以緩解顱內壓增高。

實驗室檢查

1、血液檢查

部分患者紅細胞沉降率加快。

2、腦脊液壓力測定及腦脊液生化檢查

腦脊液檢查壓力可有不同程度升高，腦脊液蛋白定量常明顯增高，糖和氯化物減低。

診斷要點

對顱內占位病變者有下列情況應懷疑腦結核瘤：①青少年患者；②身體其他部位有結核病灶或有結核病史；③有頭痛、低熱、抽搐、盜汗、乏力、體重下降和血沉增快者。

鑒別診斷

1、惡性膠質瘤

強化呈花簇樣環(huán)狀增強，壁厚且很不規(guī)則，瘤周水腫重。

2、化膿性膿腫

環(huán)壁薄且厚度均勻，內壁光滑而有張力，環(huán)內密度較結核瘤低；而結核瘤壁欠光滑且不均勻，增強后環(huán)壁厚薄不均，其內還可見許多小的未增強的低信號區(qū)。

3、腦肺吸蟲病

腦肺吸蟲病的環(huán)形強化常表現為聚集在一起的多環(huán)樣強化。

4、腦囊蟲病

常見偏心頭節(jié)，病灶小，壁薄，血清免疫學檢查有助于鑒別。

5、轉移瘤

常多發(fā)，呈圓形或卵水腫明顯，有原發(fā)惡性腫瘤病史。

6、腦膿腫

常急性起病，多有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、癲癇發(fā)作、嗜睡倦怠等全身感染中毒癥狀，病程較短�；颊咭话銢]有結核病史與結核病灶�？股�素治療有效。

7、腦腫瘤

不易與腦結核瘤鑒別，臨床上體溫、血常規(guī)、血沉多正常，腦脊液蛋白增高而無白細胞增加，抗結核治療無效。

治療

（一）治療

主要是藥物治療，在藥物治療無效或有不能控制的高顱壓以及術前不能定性者才考慮手術治療。

1、藥物治療

一般采用鏈霉素（1g/d）、異煙肼（400～600mg/d）和對氨基水楊酸（8～12g/d）三者聯合應用；或利福平（600～1200mg/d）、異煙肼（400～600mg/d）和乙胺丁醇15mg/（kg·d）三者合并應用�？偗煶虨�18～28個月，同時可給予維生素B₆50～100mg/d，以防抗結核藥引起的神經毒性反應。如術時腦室開放、術野受干酪樣物質污染或術后合并粟粒性結核或腦膜炎者，可加用腎上腺皮質激素，以減輕腦水腫。

2、手術治療

除位于重要功能區(qū)的病灶外，應爭取全切除，術中謹防結核瘤破裂污染術野，手術結束時用0.05%鏈霉素溶液徹底沖洗術野。術后應進行長期的抗結核藥物治療。

（二）預后

過去本病手術死亡率高達50%～70%，自應用抗結核藥物、脫水劑和激素后，手術死亡率已降為10%～20%。如早期診治，80%患者可治愈，但常留有后遺癥。同時術后應強制性進行密切的臨床和影像學隨訪。

日常護理

1、同神經外科一般護理常規(guī)。手術者同神經外科手術前、后護理常規(guī)。

2、病情觀察：觀察患者有無低熱、盜汗、咳嗽、胸痛、咯血及頭痛、惡心、嘔吐、癲癇、小腦癥狀等。

3、癲癇護理：同癲癇病護理常規(guī)。

4、安全護理：對偏癱及感覺障礙患者，除按偏癱護理常規(guī)護理外，還應注意使用熱水袋時防止燙傷。

5、失語護理：同失語護理常規(guī)。

6、飲食護理：給予高糖、高蛋白、營養(yǎng)豐富的飲食，以改善全身狀況，增強機體抵抗力，使之早日康復。

7、觀察藥物副作用：應用鏈霉素治療的患者，注意其聽力有無改變。一旦出現異常情況，及時報告醫(yī)師進行處理。

防治措施

加強對結核病的防治，對于結核病患者，應采取及時有效的抗結核藥物治療。