流行病學(xué)

臨床類型和分類

骨質(zhì)疏松性椎體骨折可以分為急性/亞急性單節(jié)段椎體骨折；不穩(wěn)定性骨折；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松伴有多發(fā)椎體骨折，常造成脊柱矢狀位平衡的喪失和進(jìn)行性姿勢(shì)改變；骨質(zhì)疏松性椎體骨折合并椎管狹窄和神經(jīng)壓迫癥狀。

1、急性/亞急性單節(jié)段椎體骨折

大部分單純的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可以通過非手術(shù)治療（休息、鎮(zhèn)痛、支具支持）緩解疼痛，但仍有部分患者疼痛持續(xù)存在甚至加重；另外部分患者會(huì)在不確定的時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性椎體塌陷，最終造成脊柱畸形。新鮮骨折的臨床表現(xiàn)大致相同。最初都是劇烈的腰背部疼痛；一段時(shí)間后劇烈的疼痛會(huì)緩解，但是負(fù)重后產(chǎn)生的局部疼痛仍然存在。

2、持續(xù)不穩(wěn)定性骨折

骨折自然進(jìn)展的結(jié)局通常為椎體畸形愈合。但有些骨折持續(xù)不穩(wěn)定，導(dǎo)致骨折不愈合，造成經(jīng)久不愈的腰背痛。椎體不愈合的患者，通常會(huì)有特異性的癥狀描述：平臥時(shí)疼痛不明顯；由臥位改坐位或者站立的過程中疼痛明顯加��；完全站立后，疼痛癥狀又變得不明顯。

3、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松伴有多發(fā)椎體骨折和進(jìn)行性姿勢(shì)改變

由于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，造成反復(fù)椎體骨折和持續(xù)的椎體高度降低，伴隨患者脊柱矢狀位平衡的喪失，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的脊柱后凸畸形，可在短期至數(shù)年內(nèi)發(fā)生。這類患者的腰背痛多為彌漫性，累及整個(gè)背部，患者很難長時(shí)間站立。

4、骨質(zhì)疏松性骨折合并椎管狹窄和神經(jīng)損傷

神經(jīng)損傷常與脊柱后凸畸形嚴(yán)重或者后方骨塊突入椎管內(nèi)造成神經(jīng)根壓迫有關(guān)。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的局限性腰背痛伴隨著放射性痛，通常會(huì)在平臥時(shí)緩解。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

對(duì)于70歲以上的老年人來說，胸腰段椎體骨折是最常見的脆性骨折。通常于低能量損傷，如跌倒、快速向前彎腰、坐位快速起立、咳嗽或者打噴嚏后發(fā)生。

（二）發(fā)病機(jī)制

胸腰段脊柱頭端10個(gè)椎體由肋骨和胸骨形成一個(gè)密閉空腔，具有相對(duì)的穩(wěn)定性，活動(dòng)度較差；尾端腰椎椎體較少，但更具活動(dòng)度，因此大部分退行性病變均發(fā)生于此處；中間移行段（T₁₀～L₂）作為連接部位，承受脊柱由上向下傳遞的應(yīng)力，在外界暴力作用下此處容易出現(xiàn)結(jié)構(gòu)破壞。脊椎椎管內(nèi)的脊髓結(jié)構(gòu)在L₁～L₂水平即終止，椎管內(nèi)有較多的神經(jīng)根結(jié)構(gòu)，因此，在此段脊柱骨折臨床上可出現(xiàn)各種功能損傷的表現(xiàn)。高于L₁水平的脊柱骨折可出現(xiàn)脊髓截癱表現(xiàn)。

癥狀

很多患者沒有明顯的臨床癥狀或者只有很輕微的背痛。這些患者可能會(huì)主訴身高降低，或者在發(fā)生事故時(shí)通過檢查X線發(fā)現(xiàn)椎體變形。但是還是有很多患者因?yàn)樘弁丛斐缮�活質(zhì)量明顯下降甚至殘疾。

損傷部位的疼痛是最主要表現(xiàn)，不能移動(dòng)軀干，骨折椎體的棘突壓痛；椎體壓縮骨折或骨折脫位時(shí)，常有后凸畸形和局部腫脹；有棘間韌帶撕裂者，該棘突間隙加寬并壓痛。脊髓損傷的患者，下肢截癱是主要表現(xiàn)，胸₁₂～腰₁骨折脫位損傷脊髓圓錐出現(xiàn)大小便功能障礙，而截癱相對(duì)較輕。腰椎側(cè)屈或側(cè)方脫位損傷，可牽拉一側(cè)的神經(jīng)根，如馬尾同時(shí)受傷，則馬尾與神經(jīng)根損傷的體征同時(shí)存在，輕者表現(xiàn)為該神經(jīng)根支配的下肢某些肌肉肌力、感覺減退，或不完全性截癱。嚴(yán)重者則表現(xiàn)為雙下肢完全性遲緩性癱瘓，膀胱為無張力性膀胱。

并發(fā)癥

1、脊柱后凸畸形

發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折時(shí)，椎體的前半部分發(fā)生壓縮形變而后半部分通常壓縮相對(duì)較輕，形成脊柱后凸畸形，甚至出現(xiàn)后凸畸形持續(xù)加重和長期疼痛。脊柱后凸畸形會(huì)造成致命性的肺容量下降，對(duì)于有慢性肺病的患者影響尤為明顯。

2、神經(jīng)損傷

椎體骨折發(fā)生后，可能出現(xiàn)骨折塊突向椎管內(nèi)，造成繼發(fā)性椎管狹窄甚至神經(jīng)壓迫癥狀。在保守治療的過程中，骨折的椎體受到軸向的壓力，進(jìn)一步發(fā)展成為爆裂骨折，突向椎管的骨塊進(jìn)一步向后方移動(dòng)，可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)損傷癥狀，臨床上可能出現(xiàn)大小便規(guī)律的改變，甚至其他神經(jīng)功能障礙。這時(shí)需要行MRI檢查以進(jìn)步明確。

3、臥床相關(guān)的并發(fā)癥

部分保守治療的患者由于臥床時(shí)間長，引起一系列與臥床有關(guān)的并發(fā)癥，包括墜積性肺炎、壓瘡、尿路感染、深靜脈血栓形成等。

4、其他

最嚴(yán)重的并發(fā)癥是脊髓損傷引起癱瘓。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

有明確外傷史，受傷部位疼痛、腫脹、畸形、壓痛、叩擊痛及功能障礙。根據(jù)X線、CT或MRI等影像學(xué)改變可明確診斷。

鑒別診斷

1、腰1部位的先天性短小肋骨

可被懷疑為橫突骨折，骨折有銳利鋸齒形的骨折面，另雙側(cè)對(duì)稱的特點(diǎn)可作鑒別。

2、急性腰扭傷

多為腰部用力過度或體位不正扭閃所致，無叩擊痛和后凸畸形，X線攝片檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

治療

1、保守治療

大部分胸腰椎脊柱骨折均在生物力學(xué)上是穩(wěn)定的，單純保守治療就可獲得較好的臨床療效。塑性良好的脊柱支具或過牽張石膏等均可以獲得良好的效果。目前并不推薦這類患者臥床時(shí)間過度延長，對(duì)部分患者，在確定脊柱穩(wěn)定性足夠后可以考慮早期下床活動(dòng)。

保守治療包括限制活動(dòng)、理療、鎮(zhèn)痛和使用胸背支具等。通過這些方法大多數(shù)可以很好地控制癥狀。必須很好地控制疼痛，才能避免因患者長期臥床導(dǎo)致的肺炎、壓瘡、血栓形成和功能失調(diào)等并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，雙膦酸鹽能夠減少此類患者臥床休息的天數(shù)，并能降低患者再次發(fā)生脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。由于使用支具會(huì)對(duì)脊柱的后方結(jié)構(gòu)產(chǎn)生過高的壓力，因此椎體壓縮骨折使用支具是否合適至今仍存在爭議。脊柱的制動(dòng)會(huì)加重骨量流失并造成脊柱周圍肌肉的萎縮。對(duì)于不能行手術(shù)治療，但是仍然存在嚴(yán)重的疼痛的椎體壓縮骨折患者，注射降鈣素治療是不錯(cuò)的選擇，每天1次，持續(xù)10～14天。降鈣素是一種抑制骨吸收的藥物，作用于破骨細(xì)胞，能在1～2天的時(shí)間內(nèi)明顯減輕患者的疼痛癥狀，并能在2周內(nèi)明顯改善患者的活動(dòng)。如果患者不能去醫(yī)院的話，可以使用降鈣素鼻噴劑。

2、手術(shù)治療

胸腰椎椎體骨折最常用的手術(shù)治療方式是后路復(fù)位椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定。但是對(duì)于老年患者心肺功能差，相對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大；同時(shí)由于骨質(zhì)疏松的影響，骨折內(nèi)固定后容易出現(xiàn)螺釘切割松動(dòng)等并發(fā)癥，因此脊柱內(nèi)固定手術(shù)是治療椎體壓縮骨折的最后一個(gè)選擇。對(duì)于骨折不愈合、進(jìn)行性塌陷和后凸畸形加重以及有神經(jīng)損傷癥狀等保守治療無效的患者，才考慮內(nèi)固定手術(shù)治療。

椎體骨水泥填充增強(qiáng)技術(shù)通過椎弓根入路向病變節(jié)段椎體注射骨水泥，增強(qiáng)椎體強(qiáng)度，允許患者早期下床活動(dòng)而減少因制動(dòng)而出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率，該治療方法疼痛緩解率及成功率均較高。

部分骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折未經(jīng)治療后期會(huì)進(jìn)展為爆裂骨折，并出現(xiàn)骨折塊凸向椎管內(nèi)，從而引發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。當(dāng)保守治療患者在就診時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或疼痛加劇，或者是治療無顯著進(jìn)展時(shí)，臨床醫(yī)師需特別警惕。這類患者通常需要開放手術(shù)治療。手術(shù)入路可以選擇前路，如經(jīng)胸、或經(jīng)腹或腹膜后行減壓、植骨融合內(nèi)固定。但這類患者前路植骨時(shí)容易出現(xiàn)植骨塊沉降、內(nèi)固定不牢靠等問題。因此對(duì)這類患者在完成前路減壓及植骨融合后，需加用后路椎弓根螺釘長節(jié)段固定。近些年，有學(xué)者提出使用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療老年患者的椎體爆裂骨折，并取得良好效果。

3、胸腰段骨折的椎體增強(qiáng)技術(shù)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是最近十余年才開展的新技術(shù)。能夠在椎體發(fā)生壓縮骨折以后，通過微創(chuàng)的方法使骨折椎體得到即刻強(qiáng)化，維持或者改善椎體的殘留高度、維持椎體強(qiáng)度，進(jìn)而獲得良好的功能。PVP是在術(shù)中透視的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺椎體，并通過通路向椎體內(nèi)注入聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）等骨填充材料。PKP除了PVP的操作步驟以外，PKP還包括一個(gè)向椎體內(nèi)植入可擴(kuò)張球囊的過程。通過球囊擴(kuò)張，擠壓松質(zhì)骨，達(dá)到抬升椎體終板、恢復(fù)椎體高度的目的。同時(shí)，減少骨水泥向椎體外滲漏的機(jī)會(huì)。

（1）PVP和PKP的目的

①減輕急性疼痛。

②避免慢性疼痛進(jìn)一步發(fā)展。

③避免椎體進(jìn)行性塌陷。

④避免因脊柱生物力學(xué)改變?cè)斐舌徑�椎體的再發(fā)骨折。

⑤避免進(jìn)行性后凸畸形，幫助保持平衡。

⑥避免因后凸畸形造成的肺功能下降。

⑦增強(qiáng)機(jī)體的活動(dòng)能力。

⑧避免保守治療帶來的一系列并發(fā)癥。PKP還可能幫助恢復(fù)椎體受傷之前的高度。

（2）手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

①PVP和PKP是一種微創(chuàng)技術(shù)，目前應(yīng)用于下列疾病的治療：A、骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；B、脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤；C、椎體血管瘤；D、缺血性骨壞死。

②絕對(duì)禁忌證：A、局部活動(dòng)性感染；B、脊髓壓迫引起的神經(jīng)癥狀；C、合并心肺疾患導(dǎo)致患者不能俯臥。

③相對(duì)禁忌證：A、沒有明確的椎體塌陷；B、椎體高度塌陷<20%；C、椎體后壁骨皮質(zhì)缺損，可能導(dǎo)致骨水泥向椎管內(nèi)滲漏。

（3）并發(fā)癥

并發(fā)癥包括麻醉相關(guān)的并發(fā)癥和手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥，總體發(fā)生率為1%～5%。多數(shù)并發(fā)癥與適應(yīng)證選擇不當(dāng)以及手術(shù)操作不佳有關(guān)。

骨水泥椎體外滲漏是最常見的并發(fā)癥。骨水泥滲漏的發(fā)生率甚至高達(dá)65%，滲漏出來的骨水泥可能留置在硬膜下腔、脊柱周圍軟組織、鄰近的椎間隙或者椎間孔等部位。盡管發(fā)生骨水泥滲漏的比例很高，但是相關(guān)報(bào)道顯示臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的概率很低。

其他并發(fā)癥還包括：①骨水泥反應(yīng)引起的血壓下降；②短暫的發(fā)熱和缺氧；③深靜脈血栓形成、肺栓塞；椎管狹窄；④椎體內(nèi)感染；⑤截癱；⑥死亡等。

（4）并發(fā)癥的預(yù)防

預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵是正確選擇合適的病例。對(duì)于后柱損傷，或者后柱結(jié)構(gòu)缺損的病例不適合單獨(dú)行PVP或者PKP治療。

①盡量避免穿刺椎弓根內(nèi)壁，注意保持椎體皮質(zhì)骨完整。

②穿刺針通過椎弓根至椎體前部，骨水泥盡量不充盈椎體后緣。

③骨水泥黏稠程度要控制適度，骨水泥太稀容易出現(xiàn)滲漏，太稠則會(huì)影響其在骨小梁之間的彌散。

④推注壓力不可太大，尤其是骨水泥推注剛剛開始時(shí)和即將結(jié)束時(shí)。

注意X線的監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥出現(xiàn)隨靜脈回流迅速擴(kuò)散，或者向硬膜外、椎間孔滲漏，應(yīng)立即停止推注。

日常護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）搬運(yùn)患者時(shí)要保持其脊柱的伸直位，避免屈曲和扭轉(zhuǎn)。

（2）指導(dǎo)患者應(yīng)平臥硬板床，保持脊椎平直，無移位的單純性壓縮性腰椎骨折可在腰部墊一軟枕。

（3）觀察疼痛部位疼痛的程度情況，有無腹脹、腹痛、排便困難或排尿困難。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）術(shù)后搬運(yùn)患者時(shí)要保持脊柱的伸直位，避免屈曲和扭轉(zhuǎn)，一般采用平臥式搬運(yùn)法或滾動(dòng)法，仰臥于硬板床上。手術(shù)當(dāng)日盡量減少翻動(dòng)患者，以利壓迫止血。

（2）注意觀察下肢感覺和運(yùn)動(dòng)情況。如出現(xiàn)雙下肢不能活動(dòng)或感覺消失，可能神經(jīng)功能受損，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。

（3）觀察傷口滲血情況，如出血量多，提示可能有活動(dòng)性的出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

（4）術(shù)后平臥24h。根據(jù)病情臥床休息6～8周。行椎體成形術(shù)一般術(shù)后第3天可起床。

（5）注意觀察手術(shù)后有無尿潴留和椎間隙感染的發(fā)生，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

防治措施