流行病學(xué)

發(fā)生率尚不清楚。閉合性損傷中，主動(dòng)脈弓損傷占8%～18%，傷情往往都較嚴(yán)重，并可累及其分支。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

胸部穿透?jìng)�致傷物可直接穿透主�?dòng)脈弓及其分支任何部位，無名動(dòng)脈短，在穿透?jìng)�中少見。鈍性損傷則往往是由于暴力直接撞擊或擠壓上胸部和頸前部，心臟牽拉主動(dòng)脈弓，引起充滿血液的主動(dòng)脈弓橫向運(yùn)動(dòng)，并在左肺肺門結(jié)構(gòu)所形成的支點(diǎn)上過度彎曲產(chǎn)生的彎曲應(yīng)力致升主動(dòng)脈和弓上血管向后移位，而主動(dòng)脈弓及其分支近端則固定不動(dòng)或移動(dòng)很小而致傷。

癥狀

一般有胸痛和嚴(yán)重失血性休克表現(xiàn)，外傷性縱隔血腫多向頸根部延伸，壓迫鄰近組織和器官，有氣管向健側(cè)移位，引起氣短和腔靜脈回流障礙、顱腦與上肢缺血征象。如為穿透性損傷或出血流入胸膜腔，引發(fā)大量血胸，傷員可在現(xiàn)場(chǎng)因失血性休克而導(dǎo)致死亡。傷側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱，遠(yuǎn)側(cè)肢體有缺血征象；在部分撕裂而無血栓閉塞病人中，因?yàn)槔^續(xù)有血流通過，所以橈動(dòng)脈搏動(dòng)仍可捫及。

并發(fā)癥

1、腦損傷

是主動(dòng)脈弓及其分支損傷和手術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，手術(shù)中保護(hù)腦功能是保證手術(shù)成功關(guān)鍵之一。目前臨床上選用方法有選擇性腦灌注、逆行腦灌注和深低溫有限停循環(huán)等方法，頭顱局部降溫也很重要。

2、其他

可合并氣管或食管損傷。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

有胸部和（或）頸部外傷史，傷勢(shì)往往較重，伴呼吸困難或嚴(yán)重失血性休克征象。若為穿透?jìng)�，傷道出血情況和行徑，常可提示診斷。假如在頸根部捫及搏動(dòng)性血腫和聞及血管雜音，右側(cè)常提示無名動(dòng)脈損傷，左側(cè)可提示左頸總動(dòng)脈和（或）左鎖骨下動(dòng)脈損傷。傷情穩(wěn)定者，胸部X線、二維超聲心動(dòng)圖、胸部大血管CTA等檢查有助于診斷。如為穿透?jìng)�或病情不穩(wěn)定，有大量血胸和嚴(yán)重失血性休克時(shí)，可根據(jù)傷情初步作出診斷，或?qū)⒋祟惒∪肆⒓此椭潦中g(shù)室搶救，急診進(jìn)行經(jīng)食管二維超聲心動(dòng)圖檢查，邊搶救，邊診斷。

鑒別診斷

治療

（一）治療

手術(shù)均應(yīng)在全身麻醉和氣管插管下進(jìn)行，采用胸部正中切口。由于主動(dòng)脈弓損傷和（或）頭臂支損傷，縱隔一般均有血腫形成，張力大，可壓迫氣管引起窒息，血腫也隨時(shí)有可能破潰造成致命性大出血，術(shù)前必須先建立2條輸液通道，并有自體血回輸準(zhǔn)備。根據(jù)傷情和接診單位設(shè)備和技術(shù)條件，決定搶救方案。

1、開胸修復(fù)

（1）主動(dòng)脈弓損傷修復(fù)術(shù)：破口不大，盡量爭(zhēng)取在指壓止血下應(yīng)用帶小墊片無創(chuàng)縫線做間斷褥式縫合修復(fù)傷口。若破口較大或破口周圍組織水腫、較脆，直接縫合有困難，可應(yīng)用補(bǔ)片修復(fù)，此時(shí)應(yīng)緊急建立體外循環(huán)和降溫，于深低溫體外循環(huán)下進(jìn)行修復(fù)。

（2）無名動(dòng)脈損傷修復(fù)術(shù)：手術(shù)采用正中切口。對(duì)單純無名動(dòng)脈破裂，首先可在升主動(dòng)脈-右頸動(dòng)脈間應(yīng)用管道建立臨時(shí)外轉(zhuǎn)流，分別阻閉無名動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端血流。切口和清理受傷區(qū)血腫，檢查無名動(dòng)脈創(chuàng)口，予以清創(chuàng)和修復(fù)。血管組織無缺失，盡可能直接縫合，或應(yīng)用自體大隱靜脈或心包組織進(jìn)行修復(fù)。合并氣管或食管傷時(shí)，同期修復(fù)后，應(yīng)取胸大肌或胸鎖乳突肌瓣移植于修復(fù)的血管和氣管或食管傷之間，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療。

（3）左頸總動(dòng)脈和（或）左鎖骨下動(dòng)脈損傷修復(fù)術(shù)：手術(shù)探查和操作程序參照右無名動(dòng)脈修復(fù)方法進(jìn)行。

2、主動(dòng)脈弓去分支雜交技術(shù)修復(fù)術(shù)

腔內(nèi)支架治療降主動(dòng)脈損傷是安全有效的方法。主動(dòng)脈弓有彎度和頭臂分支，影響支架的置入。近年來亦采用雜交技術(shù)，先應(yīng)用人工血管建立頭臂支旁路移植術(shù)，包括自升主動(dòng)脈至無名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈旁路移植術(shù)，再經(jīng)導(dǎo)管介入主動(dòng)脈弓腔內(nèi)移植支架血管，近端錨定于無名動(dòng)脈開口近端，封閉病變區(qū)破口和頭臂血管開口，即去分支術(shù)。

（二）預(yù)后

主動(dòng)脈弓及其分支損傷發(fā)生率不高，但局部解剖復(fù)雜，手術(shù)處理難度大，弓部包括分支根部損傷嚴(yán)重，往往來不及手術(shù)或無條件處理，病人有可能死于大出血。手術(shù)中阻閉無名動(dòng)脈后的腦缺血伴肢體癱瘓發(fā)生率約25%。

日常護(hù)理

1、生活管理

（1）營(yíng)造安全、良好、舒適、安靜的生活環(huán)境，避免不良刺激；

（2）避免劇烈活動(dòng)，注意臥床休息，選取舒適體位，導(dǎo)致癥狀加重；

（3）注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣；

（4）根據(jù)天氣變化及時(shí)保暖，避免受寒感冒引起咳嗽等癥狀，導(dǎo)致加重病情；

（5）手術(shù)患者注意術(shù)后保持切口干燥、清潔，遵醫(yī)囑進(jìn)行換藥，避免感染。

2、飲食護(hù)理

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予患者高熱量、高蛋白、高維生素等清淡、易消化飲食，多食新鮮水果蔬菜，少食油膩、辛辣刺激性食物，禁煙酒，保持大便通暢。

3、心理護(hù)理

患者常因突發(fā)的嚴(yán)重不適癥狀，導(dǎo)致出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張等不良情緒，家屬要及時(shí)給予安慰和關(guān)心，幫助患者平復(fù)情緒，鼓勵(lì)患者正確面對(duì)疾病，樹立治療信心，積極配合治療。

4、病情監(jiān)測(cè)

嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、脈搏、呼吸、意識(shí)等情況，觀察手術(shù)切口有無發(fā)炎、化膿等表現(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)胸部不適、面色蒼白、呼吸困難、缺氧等異常表現(xiàn)時(shí)，要立刻告知醫(yī)生，查明原因，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)治療，防止發(fā)生不良后果。

5、復(fù)診須知

遵循醫(yī)囑，定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就醫(yī)診治。

防治措施