人造瓣膜置換術(shù)后瓣周纖維組織增生早年被稱為“內(nèi)皮過度增生”，是機械瓣或生物瓣置換術(shù)后一種較為隱匿的慢性并發(fā)癥，其實質(zhì)是瓣周纖維組織向瓣口方向的過度生長，瓣周纖維組織增生可能直接影響瓣葉的活動，造成瓣膜梗阻性功能障礙，從而引發(fā)急、慢性心力衰竭。瓣周纖維組織增生還可能通過對跨瓣流場的影響，增大瓣膜血栓形成風(fēng)險，一旦出現(xiàn)共同引起瓣膜梗阻。

流行病學(xué)

瓣周纖維組織增生是一個緩慢的、漸進(jìn)的過程，其具體發(fā)生率目前尚不明確。現(xiàn)有文獻(xiàn)的報道一般根據(jù)因人造瓣膜梗阻而再次手術(shù)的病例資料加以統(tǒng)計，認(rèn)為其發(fā)生率在換瓣術(shù)后病人中為1.8%～3.5。Rizzoli等在1999年報道了迄今為止最大組換瓣手術(shù)后病例資料的統(tǒng)計（n=2680），瓣周纖維組織增生的發(fā)生率為0.24%/病人/年。但是，由于瓣周纖維組織增生在許多病人中并未引起明顯的癥狀或?qū)е略俅问中g(shù)，因此上述數(shù)字可能低估了其實際發(fā)生率。2002年日本久留米大學(xué)報道，在隨機抽取的162例主動脈瓣置換術(shù)后病人中，31.4%的病人瓣葉活動幅度減�。ò耆~開放角度大于正常范圍10°～14°），雖然病人并無明顯癥狀，但跨膜壓差增大，認(rèn)為與瓣周纖維組織增生的影響有關(guān)。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

從臨床角度看，瓣周纖維組織增生的發(fā)生與以下因素有關(guān)。

1、性別

瓣周纖維組織增生的發(fā)病特點中存在一個現(xiàn)象，即女性病人多見。瓣周纖維組織增生的發(fā)病在女性病人人群中多見這一現(xiàn)象的意義目前尚不清楚。

2、人造瓣膜

瓣周纖維組織增生在機械瓣置換術(shù)后較生物瓣置換術(shù)后多見。在機械瓣中，因瓣周纖維組織增生再次手術(shù)的病人置換側(cè)傾碟瓣的最多見，其次是球籠瓣，雙葉瓣最少見。另外，置換較小型號人造瓣膜的病人更易因瓣周纖維組織增生出現(xiàn)瓣膜梗阻障礙。

3、瓣膜位置

主動脈瓣位置比二尖瓣位置的瓣周纖維組織增生發(fā)病率高。這可能與主動脈瓣口的流速較高有關(guān)。此外，主動脈瓣位置的纖維組織環(huán)多在瓣下心室面，而二尖瓣位置的纖維組織環(huán)常位于心房和心室兩面。

4、手術(shù)技術(shù)

主動脈瓣置換術(shù)中瓣環(huán)組織殘留較多、瓣膜置入后瓣周內(nèi)膜組織不規(guī)整、左心室流出道組織凸起造成瓣口流場不對稱等均可引起瓣周纖維組織增生的形成，將滌綸墊片置于瓣環(huán)下方的縫環(huán)方法，易致心內(nèi)膜纖維化，也是增加其發(fā)生的因素。在二尖瓣置換時，瓣膜或瓣下結(jié)構(gòu)保留過多，人造瓣膜與組織接觸面積較大也可導(dǎo)致纖維組織增生。

5、其他

華法林抗凝血強度不足、風(fēng)濕活動、感染性心內(nèi)膜炎、妊娠、心房顫動、心功能低下等因素也可能是誘發(fā)瓣周纖維組織增生的因素。

（二）發(fā)病機制

瓣周纖維組織增生的發(fā)生機制目前尚未完全闡明。一般認(rèn)為，它是人造瓣膜縫合環(huán)置入心臟后出現(xiàn)的一種過度的異物反應(yīng)過程。人工材料置入心臟后可出現(xiàn)兩類反應(yīng)過程：一是修復(fù)反應(yīng)，即以非特異結(jié)締組織取代受損的瓣周組織；二是異物反應(yīng)，即對合成材料的特殊非免疫學(xué)炎癥反應(yīng)，其特點是持續(xù)而明顯的吞噬細(xì)胞浸潤，并聚集成為巨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，成肌纖維細(xì)胞增生，合成膠原、彈性纖維和其他細(xì)胞外成分，伴有新生毛細(xì)血管的形成。異物反應(yīng)的強度因人而異，與遺傳體質(zhì)有關(guān)。事實上，不僅人造瓣膜置入后會出現(xiàn)纖維組織增生反應(yīng)，二尖瓣修復(fù)術(shù)中瓣膜成形環(huán)置入后纖維組織過度增生并影響自體瓣葉活動均與過度異物反應(yīng)有關(guān)。

癥狀

瓣周纖維組織增生一般在瓣膜置換術(shù)后數(shù)年出現(xiàn)，與血栓形成引起的人造瓣膜梗阻相比，其發(fā)生時間一般較遲，術(shù)后1.8～23年，但也有在術(shù)后數(shù)月迅速發(fā)生。大部分瓣周纖維組織增生的病人可無明顯癥狀，但隨著增生的進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)瓣膜狹窄或梗阻造成的心排血量下降和心力衰竭癥狀。其癥狀特點之一是起病隱匿，初期多表現(xiàn)為體力減退、易疲勞、活動耐力降低等非特異性癥狀，容易被病人忽視；特點之二是進(jìn)展緩慢，常在數(shù)月至數(shù)年的時間內(nèi)逐漸加重，出現(xiàn)勞力性呼吸困難等心力衰竭癥狀，但是也有時出現(xiàn)癥狀突然加重的情況，常與瓣周纖維組織增生引起繼發(fā)血栓形成有關(guān)。心臟聽診可能并無異常發(fā)現(xiàn)，但主動脈瓣置換病人常見主動脈瓣區(qū)收縮期雜音，二尖瓣置換病人可能出現(xiàn)瓣膜啟閉音異常。此外，尚有部分病人出現(xiàn)多種不典型癥狀，例如間歇性發(fā)作的瓣膜關(guān)閉不全和心肌缺血癥狀、反復(fù)交替的正常血流動力學(xué)狀態(tài)和低心排血量狀態(tài)或與心動周期相關(guān)的無脈現(xiàn)象等，這些表現(xiàn)來自于瓣周增生的纖維組織對瓣葉活動的不規(guī)則干擾，從而引起間歇性瓣葉啟閉障礙。因此對于出現(xiàn)癥狀間歇性發(fā)作的換瓣術(shù)后病人，即使查體時并未發(fā)現(xiàn)瓣膜啟閉異常的體征，也應(yīng)該高度重視和考慮到瓣周纖維組織增生導(dǎo)致瓣膜功能障礙的可能性。

并發(fā)癥

實驗室檢查

診斷要點

瓣周纖維組織增生的術(shù)前準(zhǔn)確診斷較為困難，一般應(yīng)根據(jù)病人的癥狀體征、病程進(jìn)展快慢，結(jié)合多種影像學(xué)檢查結(jié)果綜合考慮，心臟彩超檢查對瓣周纖維組織增生的診斷具有重要作用。由于瓣周纖維組織增生和血栓形成可能合并存在，術(shù)前有時難以辨別，最終診斷確立還是要依靠術(shù)中所見和組織病理學(xué)檢查結(jié)果。

鑒別診斷

1、人造瓣膜血栓形成

瓣周纖維組織增生的鏡檢特征是含有成纖維細(xì)胞的纖維組織過度生長、吞噬細(xì)胞浸潤以及散在的毛細(xì)血管，而血栓形成的鏡下特征是纖維素團塊，纏雜著紅細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞。

2、其他

需要和病人-人造瓣膜不匹配（PPM）相鑒別。

治療

手術(shù)治療是目前去除增生的瓣周纖維組織的唯一手段。手術(shù)方式主要有兩種，一是單純的瓣周纖維組織切除術(shù)，手術(shù)較為簡單快捷，在少數(shù)有條件的病例中可以采用；二是再次瓣膜置換及瓣周纖維組織切除術(shù)，難度相對較大，但大部分病例均需要采用該術(shù)式才能徹底清除增生的瓣周纖維組織。

1、手術(shù)指征

瓣周纖維組織增生的手術(shù)指征現(xiàn)在尚無明確的一致意見，一般來說，應(yīng)參照瓣膜梗阻或瓣膜狹窄的手術(shù)指征，根據(jù)病人的具體情況確定。

（1）如果病人在術(shù)后出現(xiàn)主動脈瓣狹窄導(dǎo)致的相應(yīng)癥狀，如低心排血量癥狀、心力衰竭癥狀或心肌缺血癥狀，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，如跨瓣壓差進(jìn)行性增大至60mmHg以上，多普勒流速指數(shù)小于0.35，瓣葉開放角度增大等，應(yīng)及時手術(shù)；如果病人無自覺癥狀或癥狀輕微，但心臟彩超顯示跨瓣壓差進(jìn)行性增大至60mmHg以上，應(yīng)根據(jù)其進(jìn)展情況和病人的年齡、心功能及全身狀況考慮手術(shù)，以免出現(xiàn)心源性猝死等急性病情變化。

（2）對于二尖瓣置換術(shù)后病人，手術(shù)指征的判斷較為困難。如果出現(xiàn)瓣膜梗阻癥狀，主要是勞力性呼吸困難，影像學(xué)檢查明確有瓣周纖維組織增生或合并血栓形成的證據(jù)，應(yīng)及早手術(shù)；如果瓣膜梗阻癥狀不明顯，但心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)左心房持續(xù)擴大，肺動脈壓升高，二尖瓣最大跨瓣壓差大于25mmHg，平均壓差大于10mmHg，且隨訪呈逐漸增大，應(yīng)考慮瓣周纖維組織增生，并結(jié)合病人的具體情況探討手術(shù)治療的必要性。另外，在二尖瓣置換術(shù)后病人因其他病情行再次手術(shù)過程中，可能順帶發(fā)現(xiàn)有顯著的瓣周纖維組織增生，此時應(yīng)同期切除之。

2、手術(shù)方式的選擇

在瓣周纖維組織單純切除術(shù)或再次換瓣+瓣周纖維組織切除術(shù)的選擇上，應(yīng)綜合考量以下因素。

（1）病變因素：瓣周纖維組織增生的部位距離人造瓣膜較近還是較遠(yuǎn)、形態(tài)是向心性還是偏心性生長、分布廣泛還是局限、是否合并血栓等均為考慮因素，關(guān)鍵是判斷能否通過瓣葉開口滿意地切除病變。

（2）人造瓣膜因素：如果瓣膜已被增生纖維組織和血栓損壞，必須換瓣；如果原來瓣膜型號過小或?qū)儆谘�流動力學(xué)性能較差的早年人造瓣膜，應(yīng)傾向于重新?lián)Q瓣。

（3）手術(shù)難度因素：如果手術(shù)顯露增生的瓣周纖維組織很困難，則應(yīng)重新?lián)Q瓣。如果人造瓣膜與周圍結(jié)構(gòu)粘連緊密，尤其是主動脈壁鈣化較重、質(zhì)地脆弱，重新?lián)Q瓣難度極大，應(yīng)考慮單純纖維組織切除能否達(dá)到解除梗阻的目的，不必過分強求，以免發(fā)生主動脈根部結(jié)構(gòu)破壞，造成難以收拾的局面。

（4）病人因素：應(yīng)綜合考慮病人年齡、體質(zhì)、合并疾病、癥狀程度和病程進(jìn)展，評估病人對手術(shù)的耐受度，個體化選擇合適的手術(shù)方式。一般來說，大多數(shù)病人需要再次換瓣才能達(dá)到滿意的切除。

3、手術(shù)技術(shù)

實施單純瓣周纖維組織切除術(shù)的關(guān)鍵在于盡量創(chuàng)造良好的顯露條件，如有可能，可以將持瓣器置入瓣環(huán)內(nèi)，試行旋轉(zhuǎn)，將瓣膜開口旋至不同位置，改善對瓣下結(jié)構(gòu)的顯露。切除瓣周纖維組織時應(yīng)嚴(yán)格防止組織碎片落入左心室腔內(nèi)。而對于再次換瓣并切除增生纖維組織的術(shù)式，由于此類病人瓣膜縫合環(huán)與周圍組織的粘連往往非常緊密，瓣膜取出常較一般情況更為困難，取出后有時出現(xiàn)嚴(yán)重的瓣環(huán)或周圍結(jié)構(gòu)缺損，必須行主動脈根部整體置換才能置入新的人造瓣膜。另外，有時主動脈瓣環(huán)過小，而且纖維化致使其質(zhì)硬、無擴張性，難以置入合適型號的人造瓣膜，可以采用Konno法或Manouguian法等進(jìn)行前路或后路的主動脈瓣環(huán)擴大，然后置入較大尺寸的瓣膜。對于主動脈瓣及二尖瓣置換術(shù)后雙瓣下均有顯著纖維組織增生的，可在再次置換主動脈瓣的同時，經(jīng)主動脈瓣口切除二尖瓣下的增生組織，往往可以獲得良好的顯露。

日常護(hù)理

1、用藥護(hù)理

按醫(yī)囑用藥、勿自行增減藥量，切勿自行用藥，仔細(xì)閱讀藥物說明書，掌握適應(yīng)癥、禁忌癥和不良反應(yīng)。

2、飲食護(hù)理

飲食要營養(yǎng)均衡，避免吃辛辣和過于油膩的食物，多吃新鮮水果蔬菜，保持大便通暢。戒煙酒。

3、生活管理

（1）休息與運動

日常要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意休息，避免勞累，保持充足的睡眠時間，不熬夜。

（2）避免感染

注意增強體質(zhì)，術(shù)后身體抵抗力相對較低，應(yīng)注意保暖，避免寒冷刺激，防止感冒，同時避免其他感染。

5、復(fù)診須知

按醫(yī)囑定期復(fù)診、不適隨診。

防治措施