結(jié)直腸憩室病（diverticulosisofthecolonandrectum）是指結(jié)直腸黏膜及黏膜下層穿透腸壁肌層向外呈袋狀突出，形成多個(gè)憩室。因憩室壁僅有黏膜、黏膜下層和漿膜層而無腸壁各肌層，又稱為假性憩室。可以累及結(jié)腸的任何部位，很少累及直腸。

流行病學(xué)

結(jié)腸憩室病在西方國家較為常見，與先天因素?zé)o關(guān)，40歲前發(fā)病率較低，但隨著年齡的不斷增長，發(fā)病率也隨之增加，40歲人群中的發(fā)病率約為10%，60歲人群則占30%，80歲人群的發(fā)病率高達(dá)65%。大部分患者并無癥狀，僅有不到10%的患者出現(xiàn)癥狀。60歲或者70歲年齡段是發(fā)病的高峰。女性的發(fā)病率高于男性。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

結(jié)腸憩室病的具體發(fā)病機(jī)制并不十分清楚，主要以下因素有關(guān)。

1、腸腔內(nèi)壓力增高

腔內(nèi)壓力增高是憩室形成的重要因素。慢性便秘、腸痙攣、低纖維少渣飲食等都可增加結(jié)腸內(nèi)壓力，是促成發(fā)病的因素，其中飲食習(xí)慣被認(rèn)為是重要原因。世界各國結(jié)腸憩室病發(fā)病率有明顯差異，除種族因素外，與食物成分?jǐn)z入的不同密切相關(guān)。歐洲人以高脂蛋白低纖維食物為主，亞、非洲人以低脂低蛋白高纖維食物為主。食物中以有外殼的谷物如小麥、大米纖維含量最高；某些蔬菜、水果的纖維含量也較高。牛奶、奶制品、雞蛋、魚類、肉類脂肪等沒有纖維。目前認(rèn)為，攝入高纖維的食物可增加糞便的濕重和直徑，按照拉普拉斯定律：腸腔壓力與腸壁張力成正比，與直徑成反比。腸壁張力增高可減少腸腔壓力。此觀點(diǎn)已被實(shí)驗(yàn)所證明。

2、腸壁的異常

結(jié)腸憩室形成的主要部位是環(huán)形肌層上血管穿過之處所形成的裂隙�；加许�室的病人經(jīng)研究證實(shí)，其腸壁對腔內(nèi)壓力增高的抗張力下降。這可能與年齡增長所造成膠原分子水平下降有關(guān)。目前認(rèn)為與腸壁肌層中彈力蛋白的持續(xù)降解有關(guān)。

3、運(yùn)動能力異常

據(jù)認(rèn)為，結(jié)腸壁肌間神經(jīng)叢發(fā)生變化，這些變化導(dǎo)致神經(jīng)肌肉運(yùn)動機(jī)制不協(xié)調(diào)，使正常蠕動的收縮和松弛順序發(fā)生紊亂。結(jié)腸腸壁兩則的壓力差是由于結(jié)腸蠕動和氣體擴(kuò)張所致。肌層異常和持久的痙攣，使得腸肌肥厚和腸腔壓力增高。腸管痙攣還可形成密閉的腔室，阻礙了腸腔的通暢，形成局部腸腔壓力進(jìn)一步升高。

4、肥胖

肥胖者發(fā)生憩室病較瘦者更為常見。目前認(rèn)為脂肪沉積在腸壁肌間，削弱了腸肌強(qiáng)度，從而使黏膜更易疝出。

癥狀

單純的憩室病一般不會引起癥狀，有時(shí)候可有脹氣、左下腹不適和糞便習(xí)慣的改變等，但并不能肯定這些癥狀是憩室病引起的，因?yàn)槟c痙攣、腸功能紊亂等原因也可以引起相似的癥狀。這些患者之所以發(fā)現(xiàn)有憩室病，大多數(shù)是鋇灌腸檢查或尸檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。因此單純的憩室病不需要治療，只要注意調(diào)整生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣以保持糞便通暢、預(yù)防便秘即可。憩室病出現(xiàn)并發(fā)癥后可引起不同的癥狀。

1、膿腫

如憩室發(fā)生穿孔，炎癥未能局限而向周圍結(jié)構(gòu)侵襲，則會形成包塊，如不能完全吸收，則會導(dǎo)致膿腫的發(fā)生。局限性膿腫使10%～57%的患者病情復(fù)雜化。膿腫通常始于結(jié)腸系膜，并延伸至腹膜后和直腸后部位，有時(shí)到達(dá)臀部。

2、化膿性腹膜炎

化膿性腹膜炎可能呈擴(kuò)散樣或局限性特征，彌漫性腹膜炎的特點(diǎn)是腹膜滲出液渾濁；增厚水腫的腸管漿膜表面紅腫，腹膜水腫，導(dǎo)致結(jié)腸穿孔部位時(shí)常不能識別。如穿孔呈局限性，含有穿孔的乙狀結(jié)腸會被網(wǎng)膜、小腸、膀胱、直腸、子宮、卵巢和盆腔腹膜所覆蓋隔離�；�膿性腹膜炎的發(fā)生可能源自壞疽性乙狀結(jié)腸炎，其死亡率很高。

3、糞性腹膜炎

源自穿孔憩室的糞性腹膜炎沒有化膿性腹膜炎常見，但其死亡率高達(dá)75%，尤其是老年患者�？蓪�(dǎo)致彌散性腹膜炎、嚴(yán)重循環(huán)紊亂、內(nèi)毒素血癥和革蘭陰性細(xì)菌感染性休克。糞性腹膜炎的發(fā)生可能與憩室病并發(fā)梗死、糞便性潰瘍或以乙狀結(jié)腸內(nèi)NSAIDs為代表的藥物誘導(dǎo)形成的潰瘍引起。

4、梗阻

憩室病并發(fā)梗阻并不常見，很少出現(xiàn)完全性梗阻，且因?yàn)槠溲仔阅[塊經(jīng)常累及小腸�；颊叨嘤忻黠@的便秘加重、黏液便、假性腹瀉發(fā)作、腹脹和糞便變細(xì)。

5、瘺管

結(jié)腸周圍膿腫或局限性腹膜炎可能因瘺管累及腹壁，形成結(jié)腸皮膚瘺，或者累及其他臟器，特別是膀胱、陰道、子宮、輸尿管、結(jié)腸、小腸或者闌尾。最常見的瘺管是從乙狀結(jié)腸通向膀胱�；颊叱Ｓ心蝾l、排尿困難、發(fā)熱和氣尿，有時(shí)可見腹部包塊和帶膿細(xì)胞的鏡下血尿。常引起泌尿系統(tǒng)感染，有時(shí)輸尿管也會被累及。這樣的瘺管很少自行閉合，因?yàn)榻Y(jié)腸壓力比膀胱內(nèi)高，且瘺管通道會上皮化。結(jié)腸膀胱瘺更多見于男性，原因可能是女性的子宮對膀胱有保護(hù)性作用。高達(dá)20%需要手術(shù)的憩室病患者可能發(fā)生瘺管。

6、其他

巨大的結(jié)腸憩室是罕見的憩室病并發(fā)癥，這種憩室看似氣囊腫，可能與腸腔相通，但也可能不相通。單個(gè)囊腫通常與乙狀結(jié)腸對系膜緣發(fā)生粘連。囊壁包含有血管連接的結(jié)締組織和纖維組織，厚度可達(dá)1cm，并襯有炎性黏膜。肌肉與黏膜的存在提示病變更可能是真性而非囊性囊腫。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

結(jié)腸憩室病的癥狀無特異性，且并發(fā)癥不同，臨床表現(xiàn)各異。凡患者有相應(yīng)病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)，應(yīng)想到結(jié)腸憩室病的可能，其確診需通過X線檢查、CT檢查、MRI、內(nèi)鏡檢查。

鑒別診斷

1、左半結(jié)腸狹窄與腫瘤性疾病

左半結(jié)腸憩室病中的腫瘤性疾病可能會被漏診，因?yàn)橥ㄟ^病史鑒別兩種疾病并不容易，大約有20%的憩室病患者同時(shí)存在息肉或腫瘤。因放射學(xué)檢查的假陽性率較高，內(nèi)鏡檢查便成為明確病變的最佳選擇。

2、炎癥性腸病

近年來發(fā)現(xiàn)一種與憩室炎有關(guān)的慢性乙狀結(jié)腸局部黏膜炎。這種疾病有直腸出血的表現(xiàn)，且很難通過內(nèi)鏡檢查與其他腸段的結(jié)腸炎相鑒別，包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病。組織學(xué)上，這種疾病的表現(xiàn)可以從中度炎性改變到典型的黏膜脫垂改變，再到最后的紅腫活動的慢性炎性改變，與炎癥性腸病特別是潰瘍性結(jié)腸炎非常相似，結(jié)腸鏡鑒別困難。因此憩室病與潰瘍性結(jié)腸炎的區(qū)分主要靠鋇灌腸。鑒別老年人克羅恩病與憩室病比較困難，肛周病變多提示克羅恩病。如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)眾多透壁裂隙和縱向黏膜內(nèi)瘺管，則高度懷疑克羅恩病。小腸受累亦支持克羅恩病，但并不是一成不變的。

3、其他

還需與胃腸功能紊亂、脾曲綜合征、痙攣性結(jié)腸等病癥鑒別。

治療

（一）治療

1、保守治療

對于非復(fù)雜性憩室病建議使用保守治療。即使對憩室手術(shù)治療比較積極的北美，對此類憩室病也是建議有選擇性地手術(shù)。

（1）高纖維膳食治療：攝入膳食纖維和少量糖可以使排便習(xí)慣恢復(fù)正常，腹痛完全緩解。

（2）其他治療：一般治療包括休息、禁食和輸液等，其他藥物對控制癥狀也有一定作用，特別是與腸易激綜合征有關(guān)的癥狀，包括解痙藥和止瀉藥。解痙藥，如丙胺太林和雙環(huán)維林，對末端結(jié)腸的自主神經(jīng)支配有不良反應(yīng)，如口干、尿潴留和視調(diào)節(jié)受損。如患者有里急后重癥狀，給予止瀉藥如洛哌丁胺比可待因有效，后者可導(dǎo)致嚴(yán)重絞痛。

2、外科治療

大多數(shù)急性憩室炎患者經(jīng)過保守治療后病情趨向好轉(zhuǎn)，炎性改變減輕，炎性腫塊縮小。一般不需手術(shù)治療，但仍有部分患者需行擇期手術(shù)治療。

（1）手術(shù)適應(yīng)證：憩室炎急性穿孔引起急性腹膜炎；炎性腫塊已形成腹腔膿腫，而且不斷增大；并發(fā)大量便血；經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀及體征無明顯好轉(zhuǎn)而懷疑有腫瘤可能等。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備：維持水電解質(zhì)平衡，術(shù)前給予清潔灌腸、抗生素保護(hù)和預(yù)防性肝素。最好在左右髂窩處標(biāo)記造口部位，以便術(shù)中遇到技術(shù)困難或意外發(fā)現(xiàn)時(shí)可行造口。

（3）左半結(jié)腸憩室手術(shù)方式：①開腹乙狀結(jié)腸、直腸上段切除術(shù)：乙狀結(jié)腸常常增厚，縮短，與骨盆壁、膀胱、子宮或小腸粘連在一起。將乙狀結(jié)腸表面松弛的黏膜粘連部分與側(cè)面腹膜分開。②擇期腹腔鏡切除術(shù)。

（4）右半結(jié)腸憩室手術(shù)方式：①單純闌尾切除術(shù)：右半結(jié)腸憩室炎（82%）比左半結(jié)腸憩室炎（25%）更可能需要外科治療。如果行緊急手術(shù)治療，即使憩室本身未能切除，也應(yīng)該將闌尾切除，以便日后出現(xiàn)右髂窩疼痛時(shí)易于鑒別診斷。如果存在膿腫或急性盲腸憩室炎伴局限性腹膜炎，采用單純引流加闌尾切除術(shù)。②憩室切除術(shù)/內(nèi)翻術(shù)：內(nèi)翻術(shù)是治療非復(fù)雜性盲腸憩室的好方法，但是它很少用于急性憩室周圍炎。嚴(yán)重水腫和炎性改變時(shí)內(nèi)翻憩室、通過荷包縫合關(guān)閉憩室頸通常只是理論可行，但實(shí)際操作很難。③腸段切除術(shù)：如對診斷存在疑慮，可以行分段切除術(shù)。分期手術(shù)有兩種選擇，一種是Hartmann式遠(yuǎn)端縫閉，近端結(jié)腸造口，二期再行吻合。在因彌漫性化膿性腹膜炎或彌漫性糞性腹膜炎而行切除手術(shù)時(shí)，一般適用這一術(shù)式。另一種是一期吻合，近端結(jié)腸造口或回腸造口術(shù)，一般適用于非彌漫性化膿性腹膜炎或彌漫性糞性腹膜炎手術(shù)不宜一期吻合者。

（二）預(yù)后

影響預(yù)后的因素主要包括年齡、早期癥狀復(fù)發(fā)、腹腔膿腫、泌尿系感染癥狀和糞性腹膜炎，這些因素能夠增加患者的術(shù)后病死率。術(shù)前應(yīng)用類固醇或非類固醇類抗炎藥，會增加瘺、膿腫以及腹膜炎的發(fā)病率，類固醇還可增加結(jié)腸穿孔和出血的危險(xiǎn)，合并克羅恩病的患者預(yù)后也較差。

日常護(hù)理

1、用藥護(hù)理

患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，并注意藥物的不良反應(yīng)，常見的不良反有口干、尿潴留和視調(diào)節(jié)受損等，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)要及時(shí)告知醫(yī)生。

2、飲食護(hù)理

患者盡量選擇清淡少油的食物，多吃新鮮的富含膳食纖維的水果蔬菜，如葡萄、蘋果、菠菜、芹菜、絲瓜等等，有利于改善腸道功能。切忌暴飲暴食、暴飲暴食、生冷油炸以及刺激性的食物。

3、生活管理

患者要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如定時(shí)排便、縮短排便時(shí)間等。同時(shí)還可以適量的運(yùn)動，但要注意勞逸結(jié)合，不要過度勞累。

5、復(fù)診須知

患者盡量遵醫(yī)囑復(fù)診或定期復(fù)診，復(fù)診時(shí)攜帶相關(guān)的病歷資料。如有不適，隨時(shí)就診。

防治措施