多原發(fā)結直腸癌（multipleprimarycolorectalcarcinoma）是指在一定時期內(nèi)結直腸發(fā)生的≥2個的互不相連的原發(fā)癌灶，在6個月以內(nèi)發(fā)現(xiàn)的≥2個的原發(fā)癌灶稱同時性多原發(fā)結直腸癌（SCC），6個月以上發(fā)現(xiàn)的≥2個的原發(fā)癌灶稱異時性多原發(fā)結直腸癌。多原發(fā)結直腸癌是一種少見的腸道外科疾病，發(fā)病年齡與單發(fā)癌發(fā)病年齡無區(qū)別。

流行病學

1、多原發(fā)結直腸癌發(fā)病率大概在1%～11%之間，國外大宗病例報道同時性多原發(fā)性結直腸癌的發(fā)病率為3.6%，異時性多原發(fā)性結直腸癌的發(fā)病率為2.1%。國內(nèi)何建軍對中國人多原發(fā)結直腸癌的薈萃分析表明，其發(fā)生率約為2.9%。隨著人群壽命延長、腫瘤發(fā)病率上升、對結直腸癌的診療水平不斷提高、隨訪的廣泛開展、醫(yī)務人員的認知水平上升及重視程度增加，結直腸癌患者的預后得到了改善，多原發(fā)結直腸癌的發(fā)病率亦呈現(xiàn)上升趨勢。多原發(fā)結直腸癌的發(fā)病率與隨訪時間的長短成正比，隨訪時間越短多原發(fā)結直腸癌的發(fā)病率越低，首發(fā)癌切除后患者生存時間越長多原發(fā)結直腸癌的發(fā)病率越高。

2、異時性多原發(fā)性結直腸癌第二癌與首發(fā)癌診斷時間間隔長短不一，變化較大。有國外學者統(tǒng)計，異時性多原發(fā)性結直腸癌平均發(fā)病年齡為68歲，首發(fā)癌與第二癌之間的平均間隔為5.5年，64%的第二癌發(fā)生在術后5年內(nèi)，18%的第二癌發(fā)生在5到10年內(nèi)，18%的第二癌發(fā)生在10年后，年齡越大首發(fā)癌與第二癌發(fā)病間隔越短，其中70歲以下患者平均發(fā)病間隔為7年，70歲以上患者平均發(fā)病間隔為3.5年，70歲以上患者95%在4年內(nèi)發(fā)現(xiàn)第二癌。

3、多原發(fā)結直腸癌易伴發(fā)其他腸外惡性腫瘤，發(fā)生在不同的器官或系統(tǒng)其發(fā)生率為38%～7.8%，較常見的腸外惡性腫瘤包括乳腺癌、卵巢癌、子宮癌、胃癌、膀胱癌、腎癌、皮膚癌以及白血病等。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

結直腸癌的真正病因尚不明確，多原發(fā)結直腸癌的形成病因更為復雜，其發(fā)生與下列因素有一定關系。

1、遺傳因素

遺傳性非息肉病性結直腸癌患者易發(fā)生本病，其家族成員中可有20%的發(fā)生率，常表現(xiàn)為同時多原發(fā)結直腸癌。

2、結直腸腺瘤癌變

結直腸腺瘤與多原發(fā)結直腸癌發(fā)生有著極其密切的關系。

3、術后化療

術后化療易引起該病，結直腸首發(fā)癌切除術后，為提高5年生存率，防止轉移和復發(fā)，多數(shù)患者術后常規(guī)進行化療。但化療藥物本身也是致癌物質(zhì)，可抑制身體細胞免疫，因此化療后有可能引起多原發(fā)結直腸癌，特別是烷化劑、PCB（甲基芐肼）等藥物與放療合用后。

4、機體免疫機能降低

多原發(fā)癌患者T及B淋巴細胞和補體C均較正常者低，這是癌癥患者機體免疫監(jiān)視系統(tǒng)遭受抑制所造成的。結直腸發(fā)生第一癌后，荷瘤機體及手術、放療、化療等可進一步摧毀機體的免疫機能，使易患性增加，在致癌因素的作用下，更容易發(fā)生新的結直腸腫瘤。

5、殘留結腸內(nèi)膽鹽濃度升高所致

右半結腸癌切除了盲腸和部分回腸，膽鹽不能重吸收回到肝臟而大量從腸道排出，膽鹽的腸肝循環(huán)受到破壞，一方面使膽汁中膽鹽濃度下降，膽鹽和磷脂所形成的微膠粒就會不足，進而影響膽固醇的溶解度，其結果是膽固醇呈過飽和狀態(tài)而析出結晶形成膽固醇結石；另一方面血中膽鹽減少而結直腸內(nèi)膽鹽濃度升高，這些因素作用于殘留的結腸和直腸，使異時多原發(fā)結直腸癌發(fā)生的頻度增高。

癥狀

多原發(fā)結直腸癌的臨床表現(xiàn)與單發(fā)結直腸癌相似，主要癥狀為大便習慣改變、腹痛、貧血、出血、腸梗阻以及腹部腫塊等，無特異性表現(xiàn)。多原發(fā)結直腸癌的發(fā)病部位與單發(fā)癌有一定區(qū)別，單發(fā)性結直腸癌多見于直腸和乙狀結腸，而超過50%的多原發(fā)結直腸癌位于右半結腸的回盲部、升結腸及結腸肝曲，尤其是異時性多原發(fā)性結直腸癌，更趨向于右半結腸，從近端盲腸至遠端直腸，越向遠端發(fā)生的機會越小。同時性多原發(fā)性結直腸癌的癌灶半數(shù)以上位于同一腸段或相鄰腸段，約80%的兩個癌灶相距小于10cm。

并發(fā)癥

實驗室檢查

血清CEA檢查、大便潛血檢查：可以提高術前多發(fā)結直腸癌的確診率。

診斷要點

目前國際上通常采用的多原發(fā)結直腸癌的診斷標準為：①經(jīng)病理證實的結直腸內(nèi)2個或2個以上癌灶，每個癌灶獨立存在；②病理類型可相同或者不同；③癌灶之間隔有正常的腸黏膜和腸壁，癌灶與正常黏膜之間應有異型細胞及腺體所構成的移行帶，兩處病變間隔正常腸壁大于5cm；④明確排除轉移和復發(fā)（異時性癌必須距離首發(fā)癌吻合口5cm以上，吻合口正常）；⑤除外家族性腺瘤性息肉病和潰瘍性結腸炎癌變患者。

依托于完全的術前檢查、仔細的術中探查和術后的定期隨訪，絕大部分病例即可得到及時診斷。對所有結直腸癌患者及時給予鋇灌腸檢查與纖維結腸鏡檢查，有助于同時性多原發(fā)性結直腸癌的檢出。鋇灌腸檢查和纖維結腸鏡檢查同時應用能夠相互補充、取長補短，提高診斷的陽性率，是目前檢查和診斷多原發(fā)結直腸癌最常用的手段。

鑒別診斷

治療

（一）治療

1、手術切除仍是治療多原發(fā)結直腸癌的主要手段。其治療原則是爭取對病變進行根治性手術，強調(diào)切除足夠的腸段、清掃相應區(qū)域淋巴結，并兼顧術后生存質(zhì)量。手術切除范圍應根據(jù)腫瘤部位、范圍、間距、病理類型、TNM分期、伴發(fā)腺瘤的部位及數(shù)量、有無并發(fā)癥、有無家族遺傳史、患者耐受情況、腫瘤能否根治性切除及術后生活質(zhì)量等因素綜合考慮。

2、異時性多原發(fā)結直腸癌與單發(fā)結直腸癌在治療原則上無明顯差異，再次甚至是第三次手術仍能取得較好的效果。在達到腫瘤根治的前提下保留盡可能多的結直腸腸管，尤其是保留回盲瓣及肛門括約肌的正常功能，并做相應區(qū)域的淋巴結清掃。對無明確轉移征象的患者采取積極手術治療。

3、同時性多原發(fā)性結直腸癌的外科治療現(xiàn)在仍存在一定分歧，無固定術式，需要根據(jù)腫瘤部位、范圍、相隔間距、患者年齡及耐受情況等因素綜合考慮來確定手術方案。同一根治區(qū)域的多原發(fā)癌，可行常規(guī)根治術；同時多原發(fā)不同腸段，行不同腸段的根治手術；若腫瘤為同時多原發(fā)或合并結腸多發(fā)腺瘤，可行結腸次全切除。

4、化療、放療等其他治療策略與單發(fā)結直腸癌相同。

5、對于遺傳性非息肉病性大腸癌（HNPCC）患者，由于其特殊的遺傳學特點，一般主張行全結腸切除或次全結腸切除，同時還要注意術后的隨訪，尤其是殘存直腸的檢查。

（二）預后

一般而言，多原發(fā)結直腸癌發(fā)展緩慢，預后較好。同時性多原發(fā)結直腸癌預后比單發(fā)癌稍差，但如能及時發(fā)現(xiàn)、及時治療，其5年生存率亦可達46.3%～60%；而異時性多原發(fā)結直腸癌根治術后的5年生存率為84.6%～93.8%，在腫瘤類型、體積、浸潤深度以及淋巴結轉移等方面，第二原發(fā)癌均較第一原發(fā)癌為好。早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷、爭取根治性切除和定期隨訪是提高多原發(fā)結直腸癌生存率的關鍵。

日常護理

1、飲食護理

（1）術前患者可能由于癌病存在長期的營養(yǎng)不良等表現(xiàn)，應多進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、營養(yǎng)豐富且少渣的半流食，以增強體質(zhì)；

（2）術前遵循醫(yī)囑禁食、水，術后6h給予少量水或米湯，如無不適，第2天給予流食，第3天給予半流食，逐漸過渡到普食，食物宜溫、軟、易于消化，忌進易產(chǎn)氣的食物；

（3）患者注意規(guī)律進食，少食多餐，忌辛辣、堅硬食物，減少腸道刺激。

2、生活護理

（1）患者要保持良好心態(tài)，適量活動，勞逸結合，避免勞累和受涼；

（2）術后盡早下床活動，促進腸蠕動恢復，預防腸粘連；

（3）家屬可在術后協(xié)助患者翻身、扣背，協(xié)助患者進行霧化吸入，鼓勵患者咳嗽，預防肺部感染；

（4）切口要定期換藥，保持局部干燥清潔，避免切口感染及腸瘺；

（5）化療患者抵抗力低下，患者要注意自我保護，及時添減衣物，避免受寒感染；

（6）出院后避免工作過度勞累，不熬夜，戒煙酒，養(yǎng)成良好生活習慣。

3、心理護理

由于對癌癥的恐懼，治療的不良反應等因素，導致患者出現(xiàn)焦慮、不安、煩躁、自卑、抑郁等情緒，甚至可能逃避治療。家屬要及時安慰患者，疏導心理�；颊咭部啥嗯c醫(yī)生進行交流，了解各治療方法的獲益情況，緩解不良情緒，增強對治療的信心，積極配合進行治療。

4、用藥護理

遵循醫(yī)囑，嚴格用藥，了解正確的藥物用法、用量，避免擅自停藥，以防延誤治療。

5、病情監(jiān)測

觀察術后是否存在出血、吻合口瘺、感染等并發(fā)癥，同時要監(jiān)測患者的整體狀況，注意有無出血、疼痛、感染等情況發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)異常，要及時告知醫(yī)生，以便進行治療。

6、復診須知

嚴格遵循醫(yī)囑，定期復查，一旦發(fā)生不適癥狀，要及時就醫(yī)診治。

防治措施