閉合性脊髓損傷（closedspinalcordinjury）系指脊柱骨折或脫位造成的脊髓或馬尾神經(jīng)受壓、水腫、出血、挫傷或斷裂，不伴有與外界相通的傷道。脊柱骨折中14％合并脊髓損傷，絕大多數(shù)為單節(jié)段傷。脊髓損傷后繼發(fā)的病理改變與細(xì)胞膜上自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)有關(guān)，傷后8h內(nèi)使用大劑量激素可以減輕繼發(fā)損害。外科治療方法是早期復(fù)位和固定，解除脊髓的壓迫（主要來自前方）。胚胎組織、細(xì)胞脊髓移植、基因治療等在脊髓損傷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到一定效果。

流行病學(xué)

脊髓損傷并不少見，在美國有25萬～50萬個(gè)脊髓損傷患者，平均每年有1.1萬個(gè)新病人。在中國目前無詳細(xì)資料，但我國人口眾多，而且處于經(jīng)濟(jì)發(fā)展時(shí)期，估計(jì)脊髓損傷病例不會低。據(jù)有關(guān)資料顯示，脊髓外傷病人中55％是截癱，45％是四肢癱。其中40％是由交通意外事故所引起，25％是由暴力引起，21％是由墜落引起，10％與潛水有關(guān)，另外4％為工作及運(yùn)動(dòng)相關(guān)的損傷。脊髓損傷多見于年輕的成人，60％脊髓損傷患者的年齡介于16～30歲，最常見的年齡是19歲，大約85％的病人是男性，15％是女性。90％的脊髓損傷患者能生存并達(dá)到幾乎正常人的生活。在美國雖然發(fā)病率是相對低的，但是可引起許多軀體的功能異常及精神后遺癥，而且醫(yī)療費(fèi)用支出巨大。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

閉合性脊髓損傷的原因是暴力間接或直接作用于脊柱并引起骨折和/或脫位，造成脊髓、馬尾擠壓、損傷。約10％的脊髓損傷者無明顯骨折和脫位的影像學(xué)改變，稱之為無放射影像異常的脊髓損傷（SCIWORA），多見于脊柱彈性較強(qiáng)的兒童和原有椎管狹窄或骨質(zhì)增生的老年人。

直接暴力致傷相對少見，見于重物擊中頸后，背、腰部，相應(yīng)部位椎板、棘突骨折，骨折片陷入管內(nèi)。

間接暴力致傷占絕大多數(shù)，常見于交通事故高處墜落、建筑物倒塌、坑道塌方和體育運(yùn)動(dòng)中。暴力作用于身體其他部位，再傳導(dǎo)至脊柱，使之超過正常限度的屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)，側(cè)屈、垂直壓縮或牽拉（多為混合運(yùn)動(dòng)），導(dǎo)致維持脊柱穩(wěn)定性的韌帶的損傷、斷裂、椎體骨折和/或脫位，關(guān)節(jié)突骨折和/或脫位、附件骨折，椎間盤突出、黃韌帶皺折等，造成脊髓受壓和損傷。

閉合性脊髓損傷中，脊柱的穩(wěn)定性多受影響。Denis1983年根據(jù)胸腰椎損傷的CT表現(xiàn)，提出脊柱分為前、中、后三柱的概念。前柱包括前縱韌帶、椎體前部和椎間盤纖維環(huán)前部；中柱包括椎體后半部、纖維環(huán)后部、后縱韌帶和椎弓部；后柱包括椎弓、小關(guān)節(jié)和后方韌帶復(fù)合體（棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，關(guān)節(jié)囊）。當(dāng)有兩柱或三柱受損時(shí)，才視為不穩(wěn)定。關(guān)鍵在于是否保持中柱的完整性。此標(biāo)準(zhǔn)亦適用于下頸椎。

影響脊柱骨折或韌帶損傷類型的因素有：

1、外力的強(qiáng)度和方向。

2、外力的作用點(diǎn)。

3、受傷時(shí)身體的姿勢。

4、不同節(jié)段的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)。

脊髓損傷通常發(fā)生在一個(gè)活動(dòng)度較大的脊柱節(jié)段與一個(gè)活動(dòng)度較小的節(jié)段的結(jié)合部。頸段和胸結(jié)合部（T₁₁～L₂）是脊髓損傷中最常受到影響的區(qū)域，胸段或者腰段區(qū)的發(fā)生率則緊隨其后。不同節(jié)段常見損傷類型的原因如下：

1、頸段

機(jī)械穩(wěn)定性差，比其他節(jié)段更易受損，合并脊髓損傷的比例亦高（40％），頸髓損傷占全部脊髓損傷的50％。

（1）屈曲型損傷

多見于突然剎車或撞車，頭部靠慣性向前運(yùn)動(dòng)，后部韌帶復(fù)合體受損，椎體前部被壓縮呈楔形，此時(shí)通常是穩(wěn)定的。但過屈運(yùn)動(dòng)可造成包括椎間盤、關(guān)節(jié)囊在內(nèi)的廣泛損傷或關(guān)節(jié)突骨折、交鎖，剪力使損傷水平上部的椎體向前滑移，脊髓受到下一椎體后上部的擠壓，甚至斷裂。

（2）伸展型損傷

跌落時(shí)下頜或前額著地或坐車時(shí)被后面的車輛碰撞使頭部后仰。損傷多在C₄～C₅處。前縱韌帶斷裂，椎體前部可撕脫，椎弓可斷裂。嚴(yán)重者損傷水平以上椎體向后脫位，脊髓受到前方椎體、椎間盤和后方的椎板、黃韌帶的壓迫。有頸椎病者易發(fā)生此類損傷。

（3）垂直壓縮型損傷

頸部伸直狀態(tài)下頭頂縱向受力，C₄、C₅處可出現(xiàn)爆裂骨折或伴有椎弓骨折。

（4）特殊類型骨折

Jefferson骨折指寰椎受軸向壓力作用，兩側(cè)前后弓同時(shí)骨折，因此處椎管較寬，一般無脊髓損傷。齒突骨折系頸部過屈或過伸引起，骨折發(fā)生在齒突尖、體或基底部。懸吊者骨折或絞刑者骨折是頸部極度后伸造成的樞椎椎弓根骨折可伴有C₂、C₃椎體分離。

2、胸和腰段

T₁～T₁₀有肋骨保護(hù)，較為穩(wěn)定，損傷發(fā)生率低，然而一旦發(fā)生則損傷較完全，因椎管較小、上胸段脊髓血運(yùn)差。下胸段損傷若累及Adamkiewicz動(dòng)脈，缺血平面可升至T₄。腰椎關(guān)節(jié)面垂直，前后方向穩(wěn)定性好，腰椎管較寬，L₁～L₂以下為馬尾神經(jīng)，故損傷多不完全。T₁₂-L₁為相對穩(wěn)固的胸椎與活動(dòng)度大的腰椎相交匯處，最易受損。

（1）屈曲型損傷

墜落時(shí)雙足或臀部著地，彎腰時(shí)被重物砸中背部，常致胸腰段屈曲型損傷。輕者椎體前部壓縮呈楔形，重者伴有脫位或后部結(jié)構(gòu)的分離性損傷。

（2）屈曲

旋轉(zhuǎn)型損傷，由高處墜落，上背部和一側(cè)肩部著地造成損傷，多同時(shí)累及前、中、后三柱結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)椎體前部壓縮、椎體橫斷骨折、椎弓和橫突骨折，常伴有脫位，導(dǎo)致嚴(yán)重脊髓損傷

（3）垂直壓縮型損傷

落物砸中上胸段或墜落時(shí)雙足或臀部著地，可引起T₁₀-L₁₂爆裂骨折。

（4）屈曲-分離損傷

即安全帶骨折。老式的汽車安全帶橫系于腹前壁而無肩部保護(hù)，車禍時(shí)人上半身以此為軸過度前曲，嚴(yán)重時(shí)三柱結(jié)構(gòu)可水平橫斷、脫位，并可合并腹腔內(nèi)臟傷。

（二）發(fā)病機(jī)制

急性脊髓損傷損傷機(jī)制包含原發(fā)性脊髓損傷和隨之發(fā)生的繼發(fā)性脊髓損傷。原發(fā)性損傷指由于部組織變形和創(chuàng)傷能量傳遞引起的初始機(jī)械性的脊髓損傷；繼發(fā)性的脊髓損傷則指的是原發(fā)性損傷激活的包括生化和細(xì)胞改變在內(nèi)的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)過程，可以使神經(jīng)細(xì)胞損傷進(jìn)行性加重甚至死亡，井導(dǎo)致脊髓自體溶解破壞，髓內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生不可逆性的損害，脊髓損傷區(qū)域的進(jìn)行性擴(kuò)大。

由于繼發(fā)性脊髓損傷具有嚴(yán)重的危害性，在傷后早期阻斷、逆轉(zhuǎn)這一進(jìn)程對于脊髓損傷的救治有極其重要的意義，有效的治療應(yīng)針對繼發(fā)性脊髓損傷的病理生理機(jī)制，保護(hù)尚未受損的白質(zhì)傳導(dǎo)束從而達(dá)到保全部分神經(jīng)功能的目的。

癥狀

傷后立即出現(xiàn)損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙，脊柱骨折的部位可有后突畸形；伴有胸腹臟器傷者，可有休克等表現(xiàn)。

1、神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)如下表現(xiàn)

（1）脊髓震蕩

不完全神經(jīng)功能障礙，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后恢復(fù)正常。

（2）脊髓休克

損傷水平以下感覺完全消失，肢體弛緩性癱瘓、尿潴留、大便失禁、生理反射消失、病理反射陰性。這是損傷水平以下脊髓失去高級中框中樞控制的結(jié)果，一般24h后開始恢復(fù)，如出現(xiàn)反射等但完全渡過休克期需2～4周。

（3）完全性損傷

休克期過后，脊髓損傷水平呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷表現(xiàn)，而損傷水平以下為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷表現(xiàn)，肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、出現(xiàn)病理反射、無自主運(yùn)動(dòng)、感覺完全消失。

（4）不完全性損傷

可在休克期過后，亦可在傷后立即表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能的部分喪失、病理征可陽性.

2、常見以下幾種特殊類型的不完全損傷

（1）Brown-Sequard綜合征

即脊髓半側(cè)損害綜合征，可見單側(cè)關(guān)節(jié)絞鎖和椎體爆裂骨折，表現(xiàn)為同側(cè)癱瘓及本體感覺、振動(dòng)覺、兩點(diǎn)分辨覺障礙，損傷水平皮膚感覺節(jié)段性缺失；而對側(cè)在損傷水平幾個(gè)節(jié)段以下的痛、溫覺消失。典型者并不常見，多為一側(cè)損傷比另一側(cè)重。

（2）脊髓前部綜合征

多見于屈曲性楔形或淚滴骨折，亦可由脊髓前動(dòng)脈損傷引起，表現(xiàn)為雙側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙，可伴有痛溫覺消失，本體感覺完好。

（3）脊髓中央損傷綜合征

常見于老年頸椎病患者頸部屈曲性損傷，其臨床表現(xiàn)與外周部分傳導(dǎo)束保留多少有關(guān)，輕者只有雙上肢的感覺運(yùn)動(dòng)障礙。

并發(fā)癥

1、壓瘡

每2h翻身1次，保持皮膚干燥，骨突出部位墊以氣圈或海綿。國外最新研制的可持續(xù)緩慢左右旋轉(zhuǎn)的病床可有效地防止壓傷。壓瘡一旦發(fā)生，應(yīng)予以積極護(hù)理。3、4度壓瘡若久治不愈，可行轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。

2、尿路感染

患者入院后一般均予以留置導(dǎo)尿。導(dǎo)尿管應(yīng)每周更換1次，并進(jìn)行膀胱沖洗。

3、肺部感染

C₄以上脊髓損傷可導(dǎo)致呼吸困難、排痰不暢，較容易并發(fā)肺部感染。應(yīng)加強(qiáng)吸痰，霧化吸入治療。

4、深靜脈血栓形成（DVT）

此癥日益受到重視。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有臨床癥狀的DVT發(fā)生率為16.3％，倘做其他檢查，如靜脈造影等，DVT的發(fā)生率為79％。DVT可能與下列因素有關(guān)：缺乏大組肌群收縮產(chǎn)生的泵作用，靜脈血淤滯；創(chuàng)傷后纖維蛋白原增多，血液粘滯度高；脫水；血漿蛋白原激活抑制因子釋放增多，纖溶障礙；下肢不活動(dòng)、受壓導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷等。DVT常發(fā)生在傷后頭幾個(gè)月，表現(xiàn)為下肢水腫、疼痛、皮膚顏色改變，局部或全身發(fā)熱。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺梗死致死。診斷方法有多普勒超聲，靜脈造影等。預(yù)防措施主要是活動(dòng)下肢，應(yīng)用抗血栓長襪等。一旦出現(xiàn)DVT應(yīng)行抗凝等治療。

實(shí)驗(yàn)室檢查

腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)腦脊液內(nèi)有血液或脫落的脊髓組織時(shí)，證明脊髓實(shí)質(zhì)有損傷，至少蛛網(wǎng)膜下腔有出血�？�肯試驗(yàn)有梗阻時(shí)，說明脊髓有受壓情況，二者都是早期手術(shù)適應(yīng)證。

診斷要點(diǎn)

1、閉合性脊髓損傷的診斷應(yīng)包括：

（1）脊柱損傷的水平、骨折類型、脫位狀況。

（2）脊柱的穩(wěn)定性。

（3）保持脊柱穩(wěn)定性主要依靠韌帶組織的完整。臨床實(shí)際中所能觀察到的、造成不穩(wěn)定的因素綜合起來有：

①前柱：壓縮＞50％（此時(shí)若中柱高度不變，則提示后方的韌帶結(jié)構(gòu)撕裂）。

②中柱：受損（其他兩柱必有一個(gè)結(jié)構(gòu)不完整）。

③后柱：骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞矢狀向脫位＞3.5mm（頸）或＞35mm（胸、胸腰）；矢狀向成角＞11°（頸），＞5°（胸、胸腰）或＞11°（腰）。

④神經(jīng)組織損傷：提示脊柱遭受強(qiáng)大外力作用而變形、移位、損傷。

⑤原有關(guān)節(jié)強(qiáng)直：說明脊柱已無韌帶的支持。

⑥骨質(zhì)異常。

2、寰樞椎不穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)：

（1）寰椎前結(jié)節(jié)后緣與齒狀突前緣的間距＞3mm。

（2）寰椎側(cè)塊向兩側(cè)移位的總和＞7mm。

脊髓損傷的水平是指保留有完整感覺、運(yùn)動(dòng)功能的脊髓的最末一節(jié)。

完全性損傷指包括最低骶節(jié)在內(nèi)的感覺、運(yùn)動(dòng)功能消失。應(yīng)檢查肛門皮膚黏膜交界區(qū)的輕觸覺和痛覺并指診肛門括約肌的隨意收縮功能。不完全損傷指損傷水平以下有部分感覺、運(yùn)動(dòng)功能保留，包括最低骶節(jié)。

脊髓損傷的分級標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一，較有權(quán)威性的是Frankel分級：

①完全損傷：損傷水平以下感覺運(yùn)動(dòng)消失。

②感覺、運(yùn)動(dòng)消失，僅存某些感覺（含骶區(qū)）。

③無用運(yùn)動(dòng)：肌力微弱，無實(shí)際運(yùn)動(dòng)功能意義。

④有用運(yùn)動(dòng)：借用拐杖或不用拐杖，可站立或行走。

⑤完全恢復(fù)：神經(jīng)功能正常，可有病理反射。

此分級不夠細(xì)致，許多學(xué)者予以修正。1989年美國脊柱損傷聯(lián)合會（ASIA）對脊髓損傷的某些概念，特別是確定損傷水平的關(guān)鍵肌肉和關(guān)鍵感覺區(qū)做出了規(guī)定。1991年又做了部分修正并說明了運(yùn)動(dòng)和感覺指數(shù)記分法。

以下是各個(gè)髓段代表運(yùn)動(dòng)水平的關(guān)鍵肌肉：C₅-屈肘，C₆-伸腕，C₇-伸肘，C₈-屈指（中指遠(yuǎn)端），T₁-小指外展，L₂-屈髖，L₃-伸膝，L₄-踝背屈，L₅-伸拇趾，S₁-踝跖屈。每塊（組）肌肉力量分為0～-5級（分），雙側(cè)共100分.

關(guān)鍵感覺區(qū)在全身各有特定分布位點(diǎn)。在每個(gè)皮節(jié)測試針刺痛覺和觸覺，分別記為0～2分，28個(gè)皮節(jié)雙側(cè)共112分。

鑒別診斷

1、椎管內(nèi)出血

外傷，如高處墜落背部或臂部著地，背部直接受力等偶可引起椎管內(nèi)血管破裂出血；原有血管畸形、抗凝治療、血液病等病人輕度受傷即可出血（亦可為自發(fā)性）。血腫可位于硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔和髓內(nèi)。起病較急，常有根性疼痛，亦可有脊髓壓迫癥狀，往往累及幾個(gè)節(jié)段。蛛網(wǎng)膜下腔和髓內(nèi)出血時(shí)，腰穿腦脊液呈血性。軸位CT可見到相應(yīng)部位有高密度影。MRI則可顯示異常信號，早期（2d）T₁加權(quán)像改變不明顯，T₂加權(quán)像上呈低信號；此后隨著血腫紅細(xì)胞內(nèi)正鐵血紅蛋白增多，使T₁時(shí)間縮短，在T₁加權(quán)像上出現(xiàn)高信號；約一周后紅細(xì)胞破裂，出現(xiàn)細(xì)胞外正鐵血紅蛋白，使T₁時(shí)間延長，故T₁上變?yōu)楦咝盘枺═₁上仍為高信號）。

2、脊髓栓系綜合征

當(dāng)腰背部受直接打擊或摔傷時(shí)，可使原有脊髓栓系綜合征患者的癥狀加重，出現(xiàn)雙腿無力，行走困難，括約肌功能障礙。MRI上可以看到圓錐低位、終絲增粗，多伴有脊柱裂、椎管內(nèi)和（或）皮下脂肪瘤。

治療

（一）治療

現(xiàn)場急救時(shí)掌握正確的搬運(yùn)方法對于防止加重?fù)p傷有極其重要意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)，繼發(fā)于脊柱損傷的神經(jīng)功能損害中，25％是搬運(yùn)不當(dāng)引起的。未經(jīng)專門訓(xùn)練者，不要單人搬動(dòng)可能有脊柱脊髓損傷的病人，除非有危及病人生命的險(xiǎn)情發(fā)生，例如病人躺在燃燒的汽車?yán)锘蝾^面部浸沒在水中。搬運(yùn)載癱病的正確方法是：三人位于病人一側(cè)，同時(shí)將其水平抬起，放在木板上，盡快送到�？漆t(yī)院。

閉合性脊髓損傷的現(xiàn)代治療原則是早期治療、綜合治療、復(fù)位與固定、解除壓迫、防治并發(fā)癥和康復(fù)訓(xùn)練。

1、非手術(shù)治療

（1）顱骨牽引

適用于頸椎骨折脫位或上胸段骨折、脫位的早期治療，術(shù)中亦常需施行。常用Crutchfield牽引鉗和Gardner-Wells牽引弓（兩端為可旋入兩側(cè)骨板的螺釘，較為方便，不易滑脫）。開始的牽引重量為每個(gè)椎體1kg左右，每10min增加2kg，最多不超過20kg。經(jīng)X線片證實(shí)復(fù)位后，若不需一步手術(shù)治療，則以5～8kg維持1～2月，待纖維愈合后改用其他支具制動(dòng)，如項(xiàng)圈，頸胸支架（又稱顱背心），時(shí)間約3個(gè)月。

（2）頸胸支架

適用于頸段不全損傷者，可使其早期下地活動(dòng)，也用于頸椎融合術(shù)后外固定，國外廣泛應(yīng)用此法。

（3）手法整復(fù)

適用于胸椎骨折和脫位。前后脫位者，取俯臥位，兩下肢各由一人牽引并逐漸抬高，使脊柱后伸，然后按壓背部使之復(fù)位，隨后翻身仰臥，局部墊枕呈過伸拉。如伴有側(cè)方脫位，取側(cè)臥位（上位椎體移向的一側(cè)在下），下方墊枕，由兩人各牽一下肢向上方彎曲脊柱，術(shù)者按壓下位脊椎，復(fù)位后改為俯臥，按前述方法整復(fù)前后脫位，最后仰臥保持過伸位。

（4）姿勢復(fù)位

適用于胸腰段脫位，英國著名脊髓損傷專家Cuttmann倡用此法。病人取仰臥位，背部骨折處墊以軟枕，使脊柱呈過伸姿式，并逐步墊高，增加過伸，達(dá)到復(fù)位。一般需2個(gè)月才能使復(fù)位穩(wěn)定，在此期間要定時(shí)翻身并維持過伸位。上述（3）、（4）法不適用于椎板和棘突骨折。

2、藥物治療

（1）甲基強(qiáng)的松龍（MP）

主要作用是抑制細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，可以穩(wěn)定溶酶體膜，提高神經(jīng)及其軸突對繼發(fā)損傷的耐受，減輕水腫，以防止繼發(fā)性脊髓損害，為手術(shù)治療爭奪時(shí)間。1990年美第二次全國急性脊髓損傷研究（NASCISⅡ）確認(rèn)：早期大劑量應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍是治療人類急性脊髓損傷的有效方法。損傷后8h內(nèi)開始應(yīng)用，首劑30mg/kg，繼之5.4mg/kg·h×23h。而最近NASCIS?Ⅲ的研究顯示在創(chuàng)傷發(fā)生后3h內(nèi)給藥的效果會有明顯的提高。但大劑量激素的應(yīng)用必須密切注意應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。21-氧基類固醇作為中新型的制劑，其抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的能力強(qiáng)于甲基強(qiáng)的松龍，而不易引起激素所具有的副作用，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示出良好效果，已被列入美國急性脊髓損傷研究計(jì)劃。

（2）甘露醇、速尿等脫水藥物可減輕脊髓水腫，宜早期使用。

（3）GM-1

為神經(jīng)節(jié)苷類（Gg），Gg是組織細(xì)胞膜上含糖鞘脂的唾液酸。GM-1在哺乳類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞膜上含量很高，特別是髓鞘、突觸、突觸間隙，能為受損脊髓（特別是軸突）提供修復(fù)的原料。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中具有激活Na⁺-K⁺-ATP酶、腺苷酸環(huán)化酶、磷酸化酶的活性，防止神經(jīng)組織因缺血損傷造成的細(xì)胞水腫，提高神經(jīng)細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下的存活率，并有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞軸突、樹突發(fā)芽再生的作用。Geisler1992年總結(jié)認(rèn)為脊髓損傷后應(yīng)用GM-1治療組的Frankel評分平均提高2～3級，聯(lián)合運(yùn)用小劑量MP和GM-1效果比單用好。但關(guān)于GM-1的應(yīng)用時(shí)機(jī)，給藥時(shí)間，與MP的最佳配伍劑量仍需進(jìn)一步研究。

（4）其他

尚有眾多的藥物諸如興奮性氨基酸拮抗劑（MK-801）、阿片肽受體拮抗劑、自由基清除劑等仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，并被認(rèn)為具有一定的應(yīng)用前景。

3、高壓氧和局部低溫療法

高壓氧療法可以提高血氧分壓，改善脊髓缺血狀況。局部低溫可降低損傷部位的代謝，減少耗氧，可采用開放或閉合式硬脊膜外或硬脊膜下冷卻液灌洗，溫度5～15℃。

4、手術(shù)治療

（1）切開復(fù)位和固定

由于關(guān)節(jié)絞鎖或骨折脫位嚴(yán)重，閉合復(fù)位困難，需行手術(shù)復(fù)位。整復(fù)關(guān)節(jié)絞鎖有時(shí)需切除上關(guān)節(jié)突。脊柱固定方法和材料有多種，途徑可經(jīng)前路或后路，最近有多部專著對此有詳盡描述，總的要求是固定牢靠，操作中防止脊髓損傷。值得提及的是，對于骨折脫位嚴(yán)重，脊髓橫斷，癱瘓已成定局者，復(fù)位和固定依然分重要，它可以減輕疼痛并為全面康復(fù)訓(xùn)練打好基礎(chǔ)；某些韌帶損傷如不經(jīng)有效固定，可發(fā)生晚期不穩(wěn)定，出現(xiàn)漸進(jìn)性神經(jīng)功能障礙。

（2）椎板切除術(shù)

傳統(tǒng)上試圖用此法來迫使脊髓后移，躲避前方的壓迫，結(jié)果是無效的。此外，椎板廣泛切除增加了脊柱的不穩(wěn)定性，實(shí)驗(yàn)證明可能減少脊髓供血。但遇下列情況，可行椎板切除術(shù)：①棘突、椎板骨折壓迫脊髓；②合并椎管內(nèi)血腫；③行脊髓切開術(shù)；④行馬尾神經(jīng)移植、縫合術(shù)。為保持脊柱的穩(wěn)定性，防止晚期出現(xiàn)駝背畸形，可行內(nèi)固定術(shù)或?qū)⑶谐�的椎板�?fù)位，成形（去除椎板之時(shí)應(yīng)保持其完整）。

（3）脊髓前方減壓術(shù)

脊柱骨折引起的脊髓損傷，大多來自壓縮和脫位的椎體或其后上角、粉碎骨折塊、突出的椎間盤，有效的方法是解除來自脊髓前方的壓迫。

①頸髓前路減壓術(shù)；此入路，包括經(jīng)口咽行齒狀突骨折切除術(shù)的入路已逐漸為神經(jīng)外科醫(yī)生掌握。為減少操作加重脊髓損傷，盡量不用Cloward鉆或骨鑿，理想的方法是用高速小頭鉆磨除壓迫物，減壓后取髂骨行椎體間融合術(shù)。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后需行顱骨牽引。

②胸段前方減壓術(shù)：包括經(jīng)胸（腔）入路、經(jīng)椎弓根入路和經(jīng)肋橫突入路。后兩種入路神經(jīng)外科醫(yī)生較為熟悉，是經(jīng)過椎管的側(cè)方進(jìn)入，對脊髓的牽拉較小。但近年一些學(xué)者尚嫌暴露不夠滿意，特別是對嚴(yán)重的爆裂骨折，需要徹底減壓和植骨融合，故主張經(jīng)胸前路手術(shù)（經(jīng)胸膜外或胸腔），此手術(shù)需要術(shù)者有胸外科知識和技巧。減壓后應(yīng)行椎體間植骨融合，必要時(shí)加用固定器。

③胸腰段前方減壓術(shù)：McAfee等在20世紀(jì)80年代中期開始應(yīng)用經(jīng)腹膜后入路。通常從左側(cè)進(jìn)入以避開肝臟和下腔靜脈。由第12肋床進(jìn)人腹膜后間隙，可暴露L₁₁-L₄椎體；稍向下方作皮膚切口，即可顯露L₄椎體。切除橫突、椎弓根，去除骨折塊和突出的椎間盤，充分減壓后行椎骨間植骨融合術(shù)（取同側(cè)髂骨）。

④腰段前方減壓術(shù)：除上述腹膜后入路外，仍有人采用側(cè)后方入路，切除側(cè)椎板和椎弓根，顯露出硬膜囊的外側(cè)，稍向后方牽開（馬尾神經(jīng)有一定游離度），用彎的器械夾取前方的骨折片、突出的椎間盤，或用小鉆磨除突出的椎體后緣。經(jīng)此入路暴露前方不滿意，優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)行椎板內(nèi)固定。

創(chuàng)傷和脊柱手術(shù)都可能影響脊柱的穩(wěn)定性，應(yīng)行正確的器械內(nèi)固定。合理的脊柱內(nèi)固定可以糾正脊柱畸形，減輕神經(jīng)組織受壓，融合不穩(wěn)定的脊柱節(jié)段，保護(hù)附近正�；顒�(dòng)的脊柱節(jié)段。后路器械固定及融合術(shù)是最常采用的治療方案，一般的適應(yīng)不同的脊柱節(jié)段采用不同的固定系統(tǒng)。鉤桿系統(tǒng)（CD，TSRH，ISOLA）常用于頸椎、中胸段區(qū)域的固定。頸段椎體因椎弓根直徑狹窄，經(jīng)椎弓根固定較少采用，而代之以椎板下的鋼絲；中胸段區(qū)域則通常采用橫突鉤及椎弓根鉤固定。胸腰連接部椎弓根寬大，椎弓根螺絲容易插入，故常使用固定桿和椎弓根螺絲（TSRH、CD、ISOLA）。L₂～L₄的內(nèi)固定目的在于減少融合節(jié)段的數(shù)目及維持腰椎的生理曲度，可以利用椎弓根螺絲固定，固定桿按生理彎曲塑形，實(shí)行短節(jié)段（二或三個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段）融合。對于L₅和骶骨骨折，固定是必須的，通常采用經(jīng)后路椎弓根螺絲固定，術(shù)后患者應(yīng)戴腰骶矯形支架。有時(shí)為了避免二期后路融合，某些病例行前路減壓術(shù)后可以直接行前路器械固定及融合術(shù)。目前常用的前路固定牽引裝置可以被分為下列幾類：金屬板椎體外側(cè)固定桿和椎體間裝置。值得引起重視的是脊柱內(nèi)固定的成功與否在于成功的關(guān)節(jié)融合術(shù)，而不在于器械治療應(yīng)用與否，這依賴于良好的組織清創(chuàng)、皮質(zhì)剝除和大量的髂骨或同種異體移植骨。

5、脊髓損傷的治療前景

隨著對脊髓損傷病理生理變化特點(diǎn)和中樞神經(jīng)再生能力認(rèn)識的深入，目前開展的脊髓損傷后細(xì)胞和組織移植修復(fù)的實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)取得許多新進(jìn)展。在保護(hù)損傷神經(jīng)元，增強(qiáng)軸索再生能力方面，神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTF）已被用于增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元極其有限的內(nèi)在再生能力；而為了建立更有效、更持久的分泌并發(fā)揮這些營養(yǎng)因子的作用，目前開展的采用轉(zhuǎn)基因技術(shù)的分子水平的研究已經(jīng)在試圖向脊髓內(nèi)植入可分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子的基因修飾細(xì)胞（離體靶細(xì)胞基因治療）或者直接以神經(jīng)營養(yǎng)因子基因轉(zhuǎn)染（通常通過病毒載體）宿主原位組織細(xì)胞（在體靶細(xì)胞基因治療）。除此以外，在克服抑制軸突再生的中樞環(huán)境及損傷局部膠質(zhì)瘢痕形成對軸索再生的抑制方面，也有了新思路，可以應(yīng)用不同的細(xì)胞移植物，包括胚胎組織、干細(xì)胞、雪旺細(xì)胞及嗅鞘細(xì)胞等，橋接脊髓斷端并促進(jìn)軸突長過損傷區(qū)。這些細(xì)胞移植的開展在大鼠或靈長類動(dòng)物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)取得了值得興奮的成果。雖然這些實(shí)驗(yàn)取得的進(jìn)展離臨床治療的應(yīng)用還有一段距離，但可以預(yù)料，隨著醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化的進(jìn)一步發(fā)展，將會給脊髓損傷的患者帶來福音。

（二）預(yù)后

高位完全截癱者死亡率49％～68.8％，死亡原因主要為呼吸衰竭、呼吸道梗阻、肺炎。脊髓功能的恢復(fù)程度主要取決于受損的嚴(yán)重程度和治療情況。完全橫斷者，神經(jīng)功能不能恢復(fù)。馬尾神經(jīng)受壓解除后恢復(fù)良好。對完全截癱者的脊柱骨折脫位采用閉合復(fù)位，其功能有10％恢復(fù)，采用手術(shù)方法治療者有10％～24％恢復(fù)；對不完全截者治療后功能恢復(fù)率為80％～95％。

日常護(hù)理

1、休息與運(yùn)動(dòng)

（1）按摩下肢。

（2）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

（3）功能鍛煉。

（4）合理膳食。

2、飲食護(hù)理

（1）宜吃高熱量、高蛋白、容易消化的、清淡的食物。

（2）忌吃油膩、刺激性的食物。

（3）多吃新鮮水果和蔬菜。

3、心理護(hù)理

（1）多于患者進(jìn)行溝通，使患者在日常生活中要做好精神調(diào)理，保持樂觀的心態(tài)，家人朋友對情緒暴躁的患者可以通過各種途徑和方式給予安慰疏導(dǎo)，以穩(wěn)定情緒。

（2）應(yīng)鼓勵(lì)患者樹立信心，解除顧慮，積極配合治療，以期取得最佳的療效。

防治措施

注意預(yù)防交通意外事故及暴力事件，防止意外墜落損害，做好工作及運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷的預(yù)防。