化膿性顱骨骨髓炎（suppurativeosteomyelitisofskull）系因顱腦的開放性損傷感染或頭皮、中耳、副鼻竇等處感染侵犯顱骨所致，血源性感染者少見。常見致病菌為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。顱骨骨髓炎向內(nèi)發(fā)展可形成硬腦膜外膿腫，向外發(fā)展可形成骨膜下膿腫及頭皮的慢性竇道。

流行病學

化膿性顱骨骨髓炎在抗生素問世及廣泛應用于臨床之前為多見，但其后尤以近20多年來在我國已明顯減少，然而在臨床上仍時而可見。

臨床類型和分類

從形態(tài)學上可分為破壞性和增殖性兩類，分為暴發(fā)型及局限型兩種。

病因與發(fā)病機制

（一）病因

化膿性顱骨骨髓炎為致病菌通過多種途徑侵入顱骨內(nèi)引起的一種非特異性炎癥反應，以金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌為多見，其他尚有綠膿杄菌、白色葡萄球菌、厭氧菌等，也有多種致病菌混合感染的。常是因患有頭面部疥腫、副鼻竇炎、口腔咽喉炎及身體其他部位及頭部的傷口化膿性感染灶，細菌經(jīng)蔓延及血行播散侵入顱骨，再經(jīng)導靜脈進入板障形成血栓及化膿，阻斷內(nèi)外板及板障的血供，炎癥進一步發(fā)展使板障內(nèi)壓力增加向周圍膨脹，導致骨板破壞以致崩離形成死骨，從而使炎癥向骨膜下及顱內(nèi)擴散。引起頭皮下炎癥，進一步發(fā)展形成膿腫，破潰后形成慢性竇道及向顱內(nèi)侵犯引起顱內(nèi)并發(fā)癥。但臨床上最多的原因是顱腦開放傷后的初期清創(chuàng)不徹底及開顱術中或術后傷口被污染所引起。

（二）發(fā)病機制

引起顱骨化膿性的炎癥是化膿性細菌通過三個途徑：

1、身體其他部位的化膿性病灶或菌血癥經(jīng)血行播散。

2、頭皮、面部、頸部和五官的疥腫、炎癥經(jīng)淋巴或直接蔓延。

3、頭部外傷特別是開放性顱腦損傷初期清創(chuàng)不徹底或開顱術中的污染，導致傷口感染引起顱骨細菌性感染所致。

細菌及毒素導致顱骨血供障礙引起炎癥發(fā)展，極易向周圍擴散，向外影脹破壞顱骨外板，可致局限于該塊顱骨的骨膜下膿腫，穿破骨膜可導致廣泛頭皮下膿腫，破潰后形成慢性竇道，向下可脹破顱骨內(nèi)板，可致硬膜外膿腫，再向下可侵蝕穿破硬腦膜可致腦膜炎及腦膿腫，使病情加重。

癥狀

顱骨骨髓炎可發(fā)生于顱骨的任何部位，但以顱蓋的額、頂骨最為多見。起病有急有緩，急性期多為毒力較強的致病菌所致，可呈暴發(fā)型，起病急驟，病人突然高熱寒戰(zhàn)，體溫可高達40℃左右，全身中毒癥狀嚴重如精神萎靡、周身酸痛、乏力、嗜睡，外周血象中的白血細胞增高15～20×10⁹/L（15000～20000/mm³）以上，其中多形核自細胞占90%以上。與此同時，局部顱骨發(fā)生炎癥性浸潤，與其相應的頭皮可表現(xiàn)為紅腫熱痛，進而出現(xiàn)有波動感的頭皮下膿腫，其破潰后經(jīng)常向外排出黃色、灰色、綠色等黏稠或稀薄的膿液及小塊死骨，形成反復發(fā)作經(jīng)久不愈的竇道，逐漸轉(zhuǎn)為慢性過程。在毒力較弱的致病菌侵入顱骨后，引起病人的全身及局部反應均較輕，呈慢性發(fā)展過程，可表現(xiàn)低熱，外周血象中的白細胞中度增高12×10⁹～15×10⁹/L（12000～15000/mm³），以中性粒細胞為主。局部頭皮有中度紅腫熱痛，并逐漸發(fā)展成為有波動感的膿腫，在其破潰后形成慢性竇道。在頭部外傷及顱腦手術后的病人中，多因傷口感染擴散，引起顱骨炎癥反應，病變進一步發(fā)展，傷口破潰流膿形成慢性竇道。本病多在形成頭皮下膿腫或竇道后才就診，一般于起病后一個月以上甚至有數(shù)月和數(shù)年者。如炎癥不能及時得到控制，則可穿破硬腦膜向顱內(nèi)擴延，引起顱內(nèi)并發(fā)癥�？梢蚱淝址傅牟课�、范圍及嚴重程度不同而引起不同的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、高熱、譫妄、抽搐、昏迷、腦膜刺激征及顱內(nèi)壓增高，肢體癱瘓失語等表現(xiàn)，嚴重時導致腦疝而危及生命。故應針對不同情況及時診治。

并發(fā)癥

化膿性顱骨骨髓炎最常見的并發(fā)癥是化膿性腦膜炎硬腦膜外或下膿腫及腦膿腫。其癥狀體征及治療方法已如前所述。上述并發(fā)癥均有一定生命危險，即使經(jīng)積極治療而搶救了生命，但術后仍常留有一些神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如智力降低、肢體癱瘓及癲癇發(fā)作、腦積水等后遺癥。然而單純的化膿性顱骨骨髓炎如及時治療，除術后遺有顱骨缺損外很少發(fā)生其他的后遺癥。

實驗室檢查

1、腦脊液檢查

腦脊液壓力正�；蛟龈撸�在并發(fā)化膿性腦膜炎時腦脊液壓力可明顯增高，色混濁。

2、血液檢查

白細胞增多以中性粒細胞為主，白細胞可多達每立方毫米數(shù)百或數(shù)千，蛋白明顯增高，糖和氯化物均降低。

診斷要點

1、病史、癥狀

早期主要癥狀為局部頭皮的腫痛，伴有發(fā)熱、全身乏力。如出現(xiàn)局部破潰流膿，較長時間難以愈合，應考慮慢性骨髓炎。應詢問局部癥狀出現(xiàn)的時間，此前有無頭部的開放性損傷或手術史，有無中耳炎、副鼻竇炎等。

2、體檢

發(fā)現(xiàn)局部紅腫和壓痛為最突出的體征。因外傷引起者，傷口及周圍軟組織有感染和化膿征象，或有皮膚竇道持續(xù)流液。嚴重者可有膿毒敗血癥的全身表現(xiàn)。炎癥持續(xù)時間較長者可有貧血等消耗性外貌。

3、輔助檢查

應做頭顱正側位拍片和頭顱CT掃描。在急性感染2～3周后顱骨平片可見到蟲蝕狀骨質(zhì)破壞透亮區(qū)，界限模糊，形狀不規(guī)則，其中可發(fā)現(xiàn)一個或多個形狀和大小不一的游離死骨。2～3個月后顱骨平片除可見骨質(zhì)破壞征象外，死骨的邊緣變得清晰病變部位骨密度增大，周圍有明顯的骨質(zhì)增生和硬化。CT掃描可了解病變部位有無硬膜外膿腫及腦組織感染情況。血常規(guī)檢查提示化膿性感染。

鑒別診斷

1、頭皮下膿腫

單純的頭皮下膿腫膿液主要在帽狀腱膜下面而非在骨膜下。

2、顱骨結核

化膿性顱骨骨髓炎病人無與結核病人的接觸史，周身亦無結核病灶發(fā)現(xiàn)。竇道排出之膿液中無干酪樣物，涂片染色鏡檢及動物接種均無結核桿菌發(fā)現(xiàn)。

3、如并發(fā)腦膿腫時應與結核瘤相鑒別，腦膿腫于CT及MR檢查時可顯示圓形高密度環(huán)，中央為低密度區(qū)，而結核瘤則顯示為圓或橢圓形均勻一致的高密度影，或混雜密度區(qū)，靜脈注入對比劑后病灶可明顯增強。

治療

（一）治療

顱骨骨髓炎如早應用強廣譜抗生素治療，使炎癥及時得到控制不再發(fā)展，效果較好。但在顱骨已遭到嚴重破壞及頭皮形成慢性竇道時，則很難僅用抗生素及換藥和簡單的竇道搔刮術等方法治愈。因此對于那些已發(fā)展有慢性竇道及顱骨缺損的病人需先行顱骨X線平片、CT、MRI檢查，了解顱骨破壞的位置及范圍，而后盡早采取手術治療。手術中既要注意到頭皮血管的走行方向和竇道的位置，也要使頭皮切口夠大，一般做直線或S形切口，盡量將病灶區(qū)暴露充分，由骨缺損緣或行顱骨鉆孔后用咬骨鉗徹底咬除已被破壞的松軟而含有膿液的病變顱骨，直到達正常顱骨處為止，清除游離的壞死骨碎片，并將竇道一并切除，硬膜外增生的纖維及肉芽組織，需用刮匙徹底刮除，但應小心勿將硬腦膜刮破，以免將炎癥擴散到顱內(nèi)，傷口內(nèi)用無菌鹽水沖洗干凈，再用雙氧水沖洗后放入抗生素，如慶大霉素8萬U，并置油紗條予以引流，最后全層縫合部分頭皮或開傷口引流，包扎。術后根據(jù)傷口分泌物多少來決定換藥時間。對因嚴重的頭皮及顱骨電灼、燒傷及外傷造成的較大面積的頭皮缺損，長時間不愈而形成的暴露性顱骨骨髓炎，應先行傷口換藥，經(jīng)2周后于暴露的顱骨外板上，用顱鉆鉆多個骨孔，只鉆透外板達板障保留內(nèi)板，以便術后肉芽自板障中長出覆蓋顱骨，在其完全覆蓋顱骨達到近頭皮高度時再予以植皮。以上各類手術均應于術中在傷口內(nèi)取膿液涂片染色，鏡檢及細菌培養(yǎng)和敏感試驗，以便術后有針對性地選用最敏感的抗生素，術后還需加強營養(yǎng)及支持療法。在合并硬腦膜下膿腫時，則需在病灶清除術后，切開部分硬腦膜達膿腫腔，吸除膿液后沖洗干凈。放入抗生素及油紗條，不縫傷口，行開放引流，于術后經(jīng)多次換藥，使新肉芽組織自傷口底部向外生長，直至傷口愈合。如并發(fā)腦膿腫應先行CT或MRI檢查，了解膿腫的位置及大小，盡早行穿刺抽膿，如經(jīng)多次抽膿無效時，應行開顱膿腫切除術，如膿腫為多房者，宜一次開顱切除。在并發(fā)化膿性腦膜炎時除全身應用大劑量抗生素外，還應每2～3天行腰椎穿刺，了解腦脊液壓力及細胞數(shù)，并行鞘內(nèi)注射抗生素治療。

（二）預后

單純的化膿性顱骨骨髓炎經(jīng)早期病灶清除術及抗生素治療，預后較好.對已形成死骨及慢性竇道者，如處理不及時得當，除可復發(fā)外，還可致顱內(nèi)并發(fā)癥預后較差。但如發(fā)生并發(fā)癥尤以疾病進入晚期病情危重時，雖經(jīng)積極治療但仍有部分病人最終死亡。據(jù)文獻報道，在107例患化膿性顱骨骨髓炎的病人中，單純性者73例，經(jīng)治療后除1例死于其他疾病，另1例因手術不徹底而未治愈外，其余結果均良好。而在伴有顱內(nèi)并發(fā)癥的34例中死亡8例�？梢娪蟹耧B骨并發(fā)癥，其結果相差懸殊，因此對本病早期診斷和治療有重要的作用。

日常護理

1、術前護理

（1）心理護理

體溫異常、自理能力下降、對手術的恐懼、術后情況的未知，這些因素導致病人產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，應通過與病人及家屬的交流、觀察了解其心理反應，針對不同的原因進行心理護理，同情、關心病人，激發(fā)病人的自信心。

（2）癥狀護理

高熱多為致病力強的細菌感染所致，起病快，全身中毒癥狀重，體溫可高達38℃～40℃，應及時降溫。

2、術后護理

（1）心理護理

麻醉后反應、手術創(chuàng)傷、傷口疼痛、頭痛、嘔吐，加之傷口引流管、導尿管、靜脈輸液等管道限制了病人的軀體活動，使病人產(chǎn)生孤獨、恐懼的心理反應，應指導病人正確配合，解釋相關知識，以緩解病人的孤獨恐懼心理。加強巡視，及時詢問病人，早期根據(jù)病情安排親人探視或陪伴，指導其鼓勵、安慰病人，分擔病人的痛苦，使之消除孤獨感。告知手術和麻醉順利，術后如能積極配合能很快愈合，以增強其自信心。

（2）癥狀護理

密切觀察意識、瞳孔、生命體征及有無腦脊液漏，必要時24小時連續(xù)監(jiān)測并及時記錄。①嘔吐時頭偏向一側，協(xié)助病人排出嘔吐物，不可咽下，避免嘔吐物誤入氣管或反流入胃內(nèi)加重嘔吐，及時清理嘔吐物，更換污染衣物、被單，避免感官刺激；嘔吐頻繁時可肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10mg。②頭痛者注意觀察頭痛的性質(zhì)、部位，同時伴嘔吐者觀察嘔吐是否為噴射性，并加強意識，瞳孔的觀察，以及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫；抬高床頭，以利靜脈回流減輕腦水腫，必要快速靜脈滴注20%甘露醇，不能耐受的傷口疼痛可遵守醫(yī)囑予以止痛藥物。

（3）管道護理

應妥善固定好各種管道，保持管道通暢，防止折疊、壓迫、彎曲、脫落或非計劃性拔管而造成意外，更換引流袋時應注意無菌操作，防止逆行感染的發(fā)生。

防治措施