顱骨結(jié)核（tuberculosisofskull）是因全身各部位的活動性結(jié)核病灶的結(jié)核桿菌由鄰近組織或通過淋巴系統(tǒng)和血行播散侵人入顱骨而引起的一種特異性炎癥反應(yīng)，致使顱骨破壞并向周圍組織蔓延。顱骨結(jié)核同身體其他部位的結(jié)核性感染一樣，病人可有長時間的午后低熱，午后明顯。初起局部頭皮可腫脹，繼之發(fā)生無痛性但有波動感的寒性膿腫。

流行病學(xué)

在發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌和抗結(jié)核藥物應(yīng)用于臨床之前，尤其是在生活貧困的人群中發(fā)病率較高，而近幾十年來由于科技進(jìn)步、生活水平提高及衛(wèi)生知識的普及，本病現(xiàn)已顯著減少，但在臨床上仍偶有所見。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

顱骨結(jié)核是因結(jié)核桿菌侵入顱骨引起的特異性炎癥反應(yīng)。其感染途徑主要是由身體其他部位的活動性結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌，通過淋巴系統(tǒng)和血行播散或由鄰近病灶蔓延侵入顱骨引起的炎癥反應(yīng)，致使顱骨及其周圍組織發(fā)生破壞等一系列的病理改變。

癥狀

多發(fā)生在青少年的額頂骨，多為單發(fā)，也有多發(fā)者。起病緩慢，病程較長，可在發(fā)病后很長時間或疾病進(jìn)一步發(fā)展才引起病人的重視，但也有急性發(fā)作者，此時體溫可高達(dá)38～39℃，局部頭皮有紅腫熱痛，經(jīng)一段時間見穩(wěn)定，局部漸出現(xiàn)寒性膿腫，破潰后形成反復(fù)發(fā)作或經(jīng)久不愈的慢性竇道。顱骨結(jié)核同身體其他部位的結(jié)核性感染一樣，病人可有長時間的低熱，午后明顯，體溫在37～38℃之間，面色蒼白，兩頰潮紅，食欲不振，消瘦，體重減輕，乏力，盜汗，女性閉經(jīng)等全身癥狀。初起局部頭皮可腫脹，繼之發(fā)生無痛性但有波動感的寒性膿腫，穿刺膿腫可抽出干酪樣壞死膿液。膿腫破潰后形成經(jīng)久不愈的慢性竇道，經(jīng)常向外排出灰白色干酪樣膿液，時而夾雜小碎骨片，單純藥物治療難以奏效，病程往往遷延達(dá)數(shù)月或數(shù)年之久。在顱骨被侵蝕穿破后炎癥可向硬腦膜外蔓延，日久硬腦膜也可被侵犯甚至穿透結(jié)核桿菌即可侵入顱內(nèi)，導(dǎo)致各種顱內(nèi)并發(fā)癥及其一系列的癥狀與體征，如常見的結(jié)核性腦膜炎、腦積水、癲癇、顱內(nèi)結(jié)核瘤等。顱骨結(jié)核較少單獨發(fā)生，多同時伴有肺部、骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶及頸部、腋下、腹股溝等處的淋巴結(jié)核，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大或破潰后形成長期不愈的慢性竇道。

并發(fā)癥

顱骨結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展，病變向硬腦膜外蔓延，當(dāng)炎癥穿透硬腦膜后結(jié)核桿菌侵入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)并發(fā)癥，最常見的是結(jié)核性腦膜炎和顱內(nèi)結(jié)核瘤，二者均可使病情加重，危及病人的生命。

1、結(jié)核性腦膜炎

當(dāng)并發(fā)結(jié)核性腦膜炎時，病人突然發(fā)生劇烈頭痛、噴射性嘔吐、高熱體溫可達(dá)39℃以上，抽搐、昏迷。查體可發(fā)現(xiàn)項強克匿格氏征陽性。

2、顱內(nèi)結(jié)核瘤

并發(fā)顱內(nèi)結(jié)核瘤時表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)占位病變的癥狀與體征。CT及MRI檢查可顯示圓形或橢圓形均勻一致高密度或混雜密度區(qū)，腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向?qū)��?cè)移位，可明確病變部位及范圍，在局部病灶清除前或術(shù)后傷口尚未愈合時，可先行抗結(jié)核藥物及降顱壓藥物治療，待傷口愈合后顱內(nèi)占位仍不好轉(zhuǎn)再行開顱切除。如原傷口尚未愈合而顱內(nèi)病變惡化，可先鉆顱抽膿，如必須開顱手術(shù)時，應(yīng)盡量開原傷口開顱，或暫時作顳肌下減壓術(shù)以緩解病情。顱骨結(jié)核如早期作徹底病灶清除咬除顱骨時，術(shù)后僅遺有顱骨缺損。

3、腦膜炎

但如并發(fā)腦膜炎則甚易造成顱底腦池及腦表面蛛網(wǎng)膜粘連，即使炎癥被控制除術(shù)后也可遺留一些神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

實驗室檢查

血液檢查

周圍血象中白血球增多可達(dá)15×10⁹～20×10⁹/L（15000～20000/mm³），其中，以淋巴細(xì)胞的增多顯著。血沉加快可在20～30mm/h以上。如病變尚未侵入顱內(nèi)時可在腰椎穿刺檢查時腦脊液壓力正常或略高，常規(guī)和生化檢查可無明顯變化。

診斷要點

在青少年或老年人中如有身體其他部位的結(jié)核性感染，或有與患結(jié)核病人密切接觸史，發(fā)現(xiàn)頭皮有波動性寒性膿腫或有向外排出干酪樣物及小塊死骨經(jīng)久不愈的慢性竇道。結(jié)合病人的癥狀及體征和身體其他部位有結(jié)核病灶，如顱骨、肺部及骨關(guān)節(jié)等的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有顱骨破壞或缺損等結(jié)核病灶，輔以周圍血象中的淋巴細(xì)胞增多及血沉加快等實驗室檢查，診斷多無困難。如再行干酪樣物涂片染色鏡檢查到結(jié)核桿菌或動物接種時有陽性發(fā)現(xiàn)，則更有助于確診。

鑒別診斷

顱骨結(jié)核主要需與化膿性顱骨骨髓炎鑒別。后者起病較急，病程較短，先有頭部傷口感染或頭面部癤腫、副鼻竇炎等其他部位的化膿性感染。病初為突然高熱伴較嚴(yán)重的全身中毒癥狀，如乏力、全身酸痛、精神不振、嗜睡等。局部表現(xiàn)為頭皮有紅腫熱痛的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而形成頭皮下膿腫，穿刺可抽出黃色黏稠膿液而無干酪樣物，涂片染色鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)葡萄球菌等化膿性細(xì)菌而無結(jié)核桿菌。慢性竇道中均可經(jīng)常排出膿液及死骨，但結(jié)核性者為灰白色干酪樣物，化膿性者為黃色黏稠膿液。顱骨X線平片上均可有骨缺損，其中可有游離死骨。但化膿性者骨缺損的邊緣模糊不清，慢性者在骨缺損緣處還可有高密度骨質(zhì)增生帶，或病灶區(qū)呈蟲蝕狀或地圖狀低密度，面結(jié)核性者骨缺損緣則呈穿鑿樣，邊緣較整齊，有時在骨邊緣處也可有高密度骨增生帶。

治療

（一）治療

顱骨結(jié)核的治療原則是，在應(yīng)用抗結(jié)核藥物進(jìn)行系統(tǒng)治療的同時盡早地施行徹底的病灶清除術(shù)。全身治療主要應(yīng)用的抗結(jié)核藥物有鏈霉素、新福林、雷米封、對氨基水楊酸鈉（PAS-Na）等，還需配合良好的休息，加強營養(yǎng)以增強抗病能力。局部病變?nèi)缫延蓄^皮慢性竇道或顱骨破壞，應(yīng)盡早手術(shù)徹底清除病灶。在病變較早階段僅有頭皮下寒性膿腫面顱骨侵蝕輕微者�？汕虚_頭皮清除干酪樣物，搔刮皮下增生的肉芽組織及受累的顱骨，放入抗生素及引流條部分縫合傷口后換藥，或?qū)�傷口全部縫合。如已形成頭皮竇道，但顱骨破壞不嚴(yán)重，可通過竇道搔刮受累的顱骨，竇道壁及頭皮下引流后換藥但上述方法如效果不佳，仍需及時做病灶徹底清除木。對顱骨破壞嚴(yán)重者，應(yīng)盡早采取徹底的病灶清除術(shù)�？裳馗]道切開，并將其一并切除，充分暴露病灶區(qū)顱骨，排出干酪樣膿液及死骨，如有顱骨缺損則從缺損處咬除病變顱骨，如無顱骨缺損則于受累顱骨上鉆顱后咬除之，切除范圍必須達(dá)健康顱骨處，其后刮除硬腦膜外及頭皮下增生的肉芽組織。

（二）預(yù)后

顱骨結(jié)核多數(shù)經(jīng)及時病灶清除術(shù)及抗結(jié)核治療預(yù)后較好。但有少數(shù)病人發(fā)生顱內(nèi)壓并發(fā)癥，可引起高熱、抽搐、昏迷、顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時導(dǎo)致腦疝危及生命，即使經(jīng)治療得以挽留生命，但常遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，癲癇和腦積水等后遺癥。

日常護(hù)理

1、勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉，增強體質(zhì)，注意保暖，預(yù)防感冒。

2、忌食生冷食物，食用衛(wèi)生清潔的熟食。在飲食上應(yīng)選用高蛋白、高維生素、易消化的食物。如白菜、胡蘿卜、菠菜等新鮮蔬菜，富有營養(yǎng)的豆制品、雞、肉、蛋，富含維生素的時令水果，主副食品種應(yīng)多調(diào)劑，進(jìn)餐次數(shù)以少量多餐為宜。

3、保持情緒穩(wěn)定和良好的心態(tài)，建立健康的人格，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4、遵醫(yī)囑服用藥物。做好病情監(jiān)測，定期復(fù)查，不適隨診。

防治措施