肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹腔積液為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。由于衰老和免疫力低下，老年人病情快速進(jìn)展、肝功能受損嚴(yán)重、并發(fā)癥多，治療困難，導(dǎo)致老年肝衰竭有較高的病死率。

流行病學(xué)

老年人的肝衰竭主要見于慢性乙型肝炎患者發(fā)生慢加急性肝衰竭，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑、藥物等）導(dǎo)致的肝衰竭。男性發(fā)病居多，女性較少。老年人肝衰竭以HBV激活為主要原因，多見于病毒變異、使用免疫抑制劑、化療或者機(jī)體免疫功能改變患者。

臨床類型和分類

根據(jù)病情發(fā)展速度分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性（亞急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。

病因與發(fā)病機(jī)制

肝衰竭的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。老年人的肝衰竭主要見于慢性乙型肝炎患者發(fā)生慢加急性肝衰竭，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑、藥物等）導(dǎo)致的肝衰竭�；颊叩倪z傳易感性、細(xì)胞免疫、病毒的直接作用、外來毒素和肝臟微循環(huán)障礙等均可參與其中，細(xì)胞免疫反應(yīng)決定著肝細(xì)胞損傷的嚴(yán)重性和持續(xù)性。

癥狀

常有腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，隨病情進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)黃疸，肝性腦病等癥狀、體征。

并發(fā)癥

1、肝性腦病

明確并去除誘因，限制蛋白質(zhì)由腸道攝入�？蓱�(yīng)用乳果糖口服或灌腸、調(diào)節(jié)微生態(tài)；酌情選用門冬氨酸-鳥氨酸、精氨酸增加氨代謝，補(bǔ)充支鏈氨基酸；對(duì)Ⅲ度以上的肝性腦病建議氣管插管，抽搐患者可使用半衰期短的苯妥英鈉或苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥物，但不推薦預(yù)防用藥。

2、肝腎綜合征

保持有效循環(huán)血容量，要求平均動(dòng)脈壓≥75mmHg，低血壓初始治療建議靜脈輸注生理鹽水，頑固性低血容量性低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活性藥物，如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白。同時(shí)限制液體入量，達(dá)到24小時(shí)總?cè)肓坎怀�過尿量加500～700ml：必要時(shí)行人工肝支持治療。

3、合并感染

先按經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物，再根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。使用強(qiáng)效或聯(lián)合抗菌藥物、激素等治療時(shí)，應(yīng)注意防治真菌二重感染。慢性肝衰竭時(shí)可酌情口服喹諾酮類作為腸道感染的預(yù)防。

4、腦水腫

（1）顱內(nèi)壓增高者，予甘露醇0.5～1.0g/kg。

（2）袢利尿劑，首選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用。

（3）人工肝支持治療。

（4）不推薦腎上腺皮質(zhì)激素用于控制顱內(nèi)高壓。

（5）急性肝衰竭患者使用低溫療法可防止腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、生化檢查

（1）肝功能檢查

血清膽紅素水平常有明顯升高，有的病人可呈迅速上升，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）明顯升高，ALT/AST＜1，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，另外在終末期可出現(xiàn)酶-膽分離現(xiàn)象，即隨著黃疸的上升ALT逐漸降低，若病程超過2周，血清白蛋白水平也降低，若持續(xù)下降提示肝細(xì)胞持續(xù)性嚴(yán)重?fù)p傷。

（2）血氨檢測(cè)

仍為反映肝性腦病的重要指標(biāo)之一，應(yīng)定期檢查。

（3）腎功能檢查

可反映腎臟損害的程度，由于尿素是在肝臟合成的，在肝臟嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，尿素氮可不升高，血肌酐水平可更好的反映腎臟功能。

（4）電解質(zhì)測(cè)定

有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。

（5）血?dú)夥治?/p>

可早期發(fā)現(xiàn)酸堿失衡和低氧血癥，便于及時(shí)治療。

（6）甲胎蛋白測(cè)定

在疾病的后期檢測(cè)，若升高提示有肝細(xì)胞的再生。

（7）血糖測(cè)定

可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。

（8）其他

定期檢測(cè)淀粉酶有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺炎，血氨基酸分析可及時(shí)發(fā)現(xiàn)支鏈氨基酸/芳香氨基酸比值的降低，應(yīng)及時(shí)糾正以防治肝性腦病。

2、血液學(xué)檢查

（1）血常規(guī)

可根據(jù)血紅蛋白下降的速度判斷出血的程度及止血治療效果，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類在暴發(fā)性肝衰竭時(shí)常明顯升高，血小板檢查也有助于對(duì)病情的判斷。

（2）凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度

是反映肝臟損害程度最有價(jià)值的指標(biāo)，在嚴(yán)重肝細(xì)胞損害時(shí)血中凝血因子迅速下降，引起凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及活動(dòng)度下降。

（3）凝血因子的檢測(cè)

若凝血因子V＜20％提示預(yù)后不良。另外凝血因子及纖維蛋白原降解產(chǎn)物上升的可反映肝臟再生的情況。

（4）其他

必要時(shí)可進(jìn)行有關(guān)DIC的檢查。

3、微生物及免疫學(xué)檢查

（1）有關(guān)病毒性肝炎的檢查

包括抗HAV-IgM，HBsAg，抗-HBs，HBeAg，抗-HBe，抗-HBc，抗-HBc-IgM，HBV-DNA，DNA多聚酶，抗-HCV，HCV-RNA，HDV-RNA，抗-HEV，GBV-C/HGV-RNA，TTV-RNA等及抗巨細(xì)胞病毒和E-B病毒抗體的檢測(cè)。

（2）細(xì)菌學(xué)檢查

根據(jù)需要做血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、便培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及腹水培養(yǎng)，腹水培養(yǎng)應(yīng)強(qiáng)調(diào)用血培養(yǎng)瓶床邊接種，必要時(shí)做真菌涂片鏡檢及培養(yǎng)。

（3）內(nèi)毒素檢測(cè)

可行鱟試驗(yàn)。

（4）免疫檢查

自身免疫抗體的檢測(cè)包括抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等，血清總補(bǔ)體及補(bǔ)體C3的檢測(cè)，循環(huán)免疫復(fù)合物的檢測(cè)等。

診斷要點(diǎn)

1、急性肝衰竭

2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病，并有以下表現(xiàn)者

（1）極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀。

（2）黃疸進(jìn)行性加深。

（3）凝血酶原活動(dòng)度（PTA）≤40％或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥1.5。

（4）肝臟進(jìn)行性縮小。

2、亞急性肝衰竭

2～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者

（1）極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀。

（2）血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmo1/L。

（3）PTA≤40％或INR≥1.5。

3、慢加急性（亞急性）肝衰竭

在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群。

4、慢性肝衰竭

在肝硬化基礎(chǔ)上肝功能進(jìn)行性減退和失代償

（1）血清總膽紅素明顯升高。

（2）白蛋白明顯降低。

（3）出血傾向明顯，PTA≤40％（或INR≥1.5），并排除其他原因者。

（4）有腹腔積液或門靜脈高壓等表現(xiàn)。

（5）肝性腦病。

5、對(duì)于出現(xiàn)以下肝衰竭前期臨床特征的患者，須高度重視，進(jìn)行積極處理。

（1）極度乏力，明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀。

（2）黃疸升高（TBIL≥51μmol/L，但≤171μmol/L），且每日上升≥17.1μmol/L。

（3）有出血傾向，40％＜PTA≤50％或1.5＜INR≤1.6。

鑒別診斷

1、精神病

以精神癥狀為惟一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神病。因此，凡遇精神錯(cuò)亂而原因不明的患者，應(yīng)警惕肝性腦病的可能。

2、代謝性腦病

如糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、尿毒癥、高鈉血癥、低鈉血癥等。根據(jù)相應(yīng)的基礎(chǔ)疾病病史，結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、血?dú)夥治鲇兄�于鑒別。

3、顱腦病變

各種腦血管意外（腦出血、腦梗死、硬膜下出血）、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦炎、腦膜炎等可出現(xiàn)昏迷和昏睡。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，結(jié)合頭顱CT或MR檢查，以及腦脊液檢查，大多數(shù)可明確診斷。

4、中毒性腦病

因酒精中毒、藥物中毒、重金屬中毒而導(dǎo)致的腦病，根據(jù)酗酒史、用藥史和特殊職業(yè)接觸史，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于鑒別診斷。尤其注意與酒精相關(guān)性疾病的鑒別，如急性酒精中毒和戒酒后出現(xiàn)的戒斷綜合征與HE的表現(xiàn)類似，鑒別的關(guān)鍵是飲酒史、血中酒精濃度升高，戒酒時(shí)心動(dòng)過緩、發(fā)熱、震顫更顯著。

治療

（一）治療

1、支持治療

絕對(duì)臥床休息，腸道內(nèi)營養(yǎng)為主，予高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，每日總熱量35～40kcal/kg。注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，預(yù)防感染。

2、病因治療

明確病因及誘因?qū)Ω嗡ソ叩闹委熅哂兄匾�指�?dǎo)意義。

（1）HBV相關(guān)性肝衰竭：抗病毒治療可改善患者的預(yù)后。早中期HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者，HBVDNA陽性即可考慮抗病毒治療；晚期慢加急性肝衰竭患者，只要HBsAg或HBVDNA陽性就應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。

（2）藥物性肝損害引起的肝衰竭：停用所有可疑藥物，追查過去6個(gè)月服用的藥物信息。（3）自身免疫性肝炎：可使用腎上腺皮質(zhì)激素。

3、保肝抗炎治療

考慮使用甘草酸制劑減輕肝臟炎癥反應(yīng)，還原型谷胱甘肽、水飛薊賓等增強(qiáng)肝臟解毒能力及腺苷蛋氨酸退黃，選用l～2種護(hù)肝藥即可，切勿使用過多藥物以免增加肝臟負(fù)擔(dān)。

4、其他治療

（1）促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、前列腺素El脂質(zhì)體等促肝細(xì)胞再生藥物可酌情使用。

（2）微生態(tài)制劑即益生菌可減少腸道細(xì)菌易位和降低內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。

（3）腎上腺皮質(zhì)激素（潑尼松，40～60mg/d）在非病毒感染性肝衰竭的前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用。

5、防治并發(fā)癥。

6、人工肝

人工肝治療能迅速穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，是緩解肝衰竭、使患者度過危險(xiǎn)期的有效手段，能為肝移植爭(zhēng)取條件。人工肝適用于有肝衰竭傾向或早中期肝衰竭患者，INR在1.5～2.6之間和血小板＞50×10⁹/L為宜，晚期肝衰竭患者亦可行人工肝。

7、肝移植

肝移植是中晚期肝衰竭最有效的挽救性治療手段。經(jīng)過嚴(yán)格篩選的老年受者，其生存率及并發(fā)癥發(fā)生率與年輕患者相似。

（二）預(yù)后

老年肝衰竭好轉(zhuǎn)和治愈率偏低，病死率極高，超過50％。由于老年人的特殊生理狀態(tài)，死亡率與發(fā)病類型、肝臟基礎(chǔ)密切相關(guān)。急性肝衰竭存活后，一般不發(fā)展為肝硬化，相對(duì)而言預(yù)后較好。亞急性、慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，病情可多次反復(fù)，預(yù)后較差。

日常護(hù)理

1、休息

在肝功能衰竭失代償期，病情不穩(wěn)定，出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、腹水等癥狀，應(yīng)絕對(duì)臥床休息、治療，減少活動(dòng)。并要給予心理治療；樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、有大量腹水者

應(yīng)予半臥位，使橫膈下降，增加肺活量，有利于保持呼吸道通暢、減少肺瘀血。有肺疝者，應(yīng)注意局部皮膚護(hù)理，以防擦傷甚至破潰。

3、皮膚護(hù)理

有腹水或水腫的病人，應(yīng)注意保持皮膚清潔衛(wèi)生，水腫部位的皮膚防止受壓和皮膚破損，可用海綿墊或棉墊墊起受壓部位，并改善血液循環(huán)。皮膚瘙癢者應(yīng)及時(shí)紿予止癢處理，不得用手搔抓，以免感染。

4、預(yù)防感染

將病人安置在清潔、空氣流通的病室，減少探視，做好消毒隔離，防止交叉感染。對(duì)昏迷病人應(yīng)加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，避免皮膚長(zhǎng)時(shí)受壓而發(fā)生潰破。除了病人預(yù)防感染外，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)預(yù)防感染，特別是對(duì)病毒性肝炎所致急性肝功能衰竭者，應(yīng)做好床旁隔離，醫(yī)護(hù)人員接觸病人或進(jìn)行各種醫(yī)療操作時(shí)應(yīng)穿隔離衣、帶手套帶防護(hù)眼罩。

5、正確記錄尿量、體重，據(jù)此觀察腹水消長(zhǎng)情況。

6.心理護(hù)理

關(guān)心、安慰和鼓勵(lì)病人，使其增強(qiáng)自信心，免除焦慮和恐懼。為病人進(jìn)行有創(chuàng)性醫(yī)療操作時(shí)應(yīng)向其解釋，取得其積極配合。

防治措施

強(qiáng)調(diào)早期診斷和綜合治療，對(duì)于接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg，若為陽性，即使HBVDNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用核苷（酸）類藥物。