不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina，UA）和非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）統(tǒng)稱為非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS），是一組以急性心肌缺血為共同特征的臨床綜合征，常見于合并有各種并發(fā)癥的老年人，臨床上表現(xiàn)為發(fā)作更頻繁、程度更嚴(yán)重、時(shí)間也延長或休息也發(fā)作的心絞痛癥狀，包括靜息時(shí)心絞痛發(fā)作20分鐘以上或初發(fā)性心絞痛、原來的穩(wěn)定性心絞痛最近1個(gè)月內(nèi)癥狀加重。非ST段抬高性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)相似但更嚴(yán)重，即心肌缺血嚴(yán)重到導(dǎo)致足夠量的心肌損害，以至于能檢測(cè)到心肌損害的標(biāo)記物肌鈣蛋白（TnI、TnT）或肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高。目前多將不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死的診斷和治療歸到一起研究和討論。

流行病學(xué)

冠心病依然是全球面臨的嚴(yán)重的健康負(fù)擔(dān)。根據(jù)2009年美國的資料顯示，大約每25秒鐘即有個(gè)美國人罹患急性冠狀動(dòng)脈事件。與STE-ACS相比，NSTE-ACS更加日趨普遍，可能與下列因素有關(guān)：①人群中危險(xiǎn)因素的分布發(fā)生變化，如年齡增大、女性患者增多和糖尿病發(fā)病率增加等；②預(yù)防性藥物的應(yīng)用；③肌鈣蛋白檢測(cè)靈敏度提高等。

非ST段抬高心肌梗死的發(fā)病率高于ST段抬高急性心肌梗死，就臨床預(yù)后而言，住院期間ST段抬高心肌梗死的病死率（7％）高于非ST段抬高心肌梗死（5％），出院后6個(gè)月隨訪兩者的病死率接近（12％與13％）。但是，4年的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，非ST段抬高心肌梗死的病死率反而高于ST段抬高心肌梗死的2倍。這種時(shí)間依賴性預(yù)后差異可能與非ST段抬高心肌梗死的患者基礎(chǔ)情況有一定關(guān)系，通常此類患者多半是合并有各種并發(fā)癥的老年人，尤其常見于合并糖尿病和腎功能不全的患者，這類患者往往血管病變較重，多合并血漿炎性因子升高提示血管病變復(fù)雜且多不穩(wěn)定。因此，對(duì)于非ST段抬高心肌梗死患者的治療需要兼顧急性期和遠(yuǎn)期的治療效果。

臨床類型和分類

根據(jù)患者的癥狀、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心電圖表現(xiàn)和心肌損傷標(biāo)記物進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評(píng)估近期發(fā)生非致死性心肌梗死或死亡的危險(xiǎn)，識(shí)別高�；颊�，決定治療策略、判斷預(yù)后。

1、高�；颊�

（1）病史

48小時(shí)內(nèi)心肌缺血癥狀，并逐漸加重。

（2）心絞痛特點(diǎn)

為休息心絞痛發(fā)作，且持續(xù)時(shí)間超不穩(wěn)定型心絞痛包括初發(fā)勞力性心絞痛、惡化勞力性心絞痛、自發(fā)性心絞痛和混合性心絞痛。

過20分鐘。

（3）體檢

肺水腫，S3，新出現(xiàn)的二尖瓣反流雜音，低血壓，心動(dòng)過緩、過速。

（4）年齡

大于75歲。

（5）心電圖

休息心絞痛發(fā)作時(shí)ST改變0.05mV，新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)性室速。

（6）心肌損傷標(biāo)記物

明顯升高（cTnT或cTnI＞0.1ng/ml）。

具備上述條件一項(xiàng)以上，應(yīng)先收入重癥監(jiān)護(hù)室診治。

2、中危患者

（1）病史

既往有心肌梗死病史，外周動(dòng)脈或腦血管病，或CABG、服用阿司匹林史。

（2）心絞痛特點(diǎn)

冠狀動(dòng)脈疾病所致的休息心絞痛發(fā)作＞20分鐘，但最近48小時(shí)無發(fā)作�；蛐慕g痛＜20分鐘，休息或含硝酸甘油心絞痛可以緩解。

（3）年齡

大于70歲。

（4）心電圖

T波倒置＞0.2mV，病理性Q波。

（5）心肌損傷標(biāo)記物

輕度升高（cTnT＞0.01但＜O.1ng/ml）。

具備上述條件一項(xiàng)以上，30天死亡率1.2％，應(yīng)先給予心電監(jiān)護(hù)并復(fù)查心肌酶。

3、低�；颊�

（1）2周前的初發(fā)或加重的CCSⅠ～Ⅱ級(jí)勞力心絞痛，無休息心絞痛。

（2）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖正�；驘o變化。

（3）心肌損傷標(biāo)記物TNT、TNI正常（至少是兩次結(jié)果）。

此外，還應(yīng)考慮其他影響危險(xiǎn)分層的因素如EF＜40％，有陳舊性心肌梗死史，腦卒中史，周圍動(dòng)脈病史，糖尿病，肺功能不全，腎功能不全，高血壓、左心室肥厚。宜對(duì)高危及中危組患者盡早行血運(yùn)重建（PTCA或CABG）術(shù)，低危組可先選擇藥物治療，以后擇期做血運(yùn)重建手術(shù)，以減少M(fèi)I的發(fā)生和延長生命。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1、粥樣硬化斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成

是最常見的發(fā)病原因。

2、見于冠脈斑塊增大導(dǎo)致狹窄進(jìn)展的冠心病患者，或冠脈介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的患者。

3、全身疾病常見于

（1）心肌需氧增加

如發(fā)熱、心動(dòng)過速、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

（2）冠脈血流減少

如低血壓、休克。

（3）心肌氧釋放減少

如貧血、低氧血癥。

（二）發(fā)病機(jī)制

1、冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂或糜爛

誘發(fā)血小板聚集形成血栓，使冠脈發(fā)生不完全性或完全性閉塞導(dǎo)致NSTE-ACS。

2、血管收縮

冠狀動(dòng)脈局部強(qiáng)烈收縮、痙攣所致冠脈狹窄或在不完全阻塞性血栓加重冠狀動(dòng)脈阻塞，使心肌缺血發(fā)生NSTE-ACS。

3、冠脈嚴(yán)重狹窄

冠脈以斑塊嚴(yán)重狹窄為主，但是沒有痙孿或血栓。

4、全身疾病加重繼發(fā)NSTE-ACS

在冠脈粥樣硬化性狹窄的基礎(chǔ)上，由于全身疾病影響冠脈氧供求平衡，導(dǎo)致心絞痛惡化加重或出現(xiàn)心肌梗死。

癥狀

1、癥狀

主要為心絞痛癥狀變化，表現(xiàn)為發(fā)作更頻繁、程度更嚴(yán)重、時(shí)間也延長或休息也發(fā)作。包括：靜息時(shí)心絞痛發(fā)作20分鐘以上；初發(fā)性心絞痛（1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛）表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛（CCS分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)）；原來的穩(wěn)定性心絞痛最近1個(gè)月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCSⅢ級(jí)心絞痛的特點(diǎn)（惡化性心絞痛）；心肌梗死后1個(gè)月內(nèi)發(fā)作心絞痛。有些患者可以沒有胸痛，僅表現(xiàn)為頜、耳、頸、臂或上胸部疼痛不適，如果這些癥狀與情緒激動(dòng)或勞力關(guān)系明確，而且含服硝酸甘油后迅速緩解，則可以診斷為心絞痛。但少數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者無胸部不適。孤立性或不能解釋的新發(fā)或惡化的勞力性呼吸困難，可能為心絞痛伴心功能不全的癥狀，尤其常見于老年人。其他的相關(guān)表現(xiàn)或伴隨表現(xiàn)還有惡心、嘔吐、出汗和不能解釋的疲乏癥狀。

2、體格檢查

體檢一般無特異性體征。心肌缺血發(fā)作時(shí)可發(fā)現(xiàn)反常的左室心尖搏動(dòng)，聽診可聞及第3心音、第4心音或二尖瓣反流的雜音。

并發(fā)癥

1、當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)間較長，或心肌缺血較嚴(yán)重時(shí)，可發(fā)現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)，如肺部啰音或伴低血壓。

2、有時(shí)在心絞痛發(fā)作時(shí)也可出現(xiàn)心律失常和心臟傳導(dǎo)阻滯。

3、體檢對(duì)胸痛患者的確診至關(guān)重要，注意有無非心源性胸痛，尤其是不及時(shí)準(zhǔn)確診斷即可能嚴(yán)重危及生命的疾病。例如胸痛、背痛、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音，提示主動(dòng)脈夾層；心包摩擦音提示急性心包炎；奇脈提示心臟壓塞；氣胸表現(xiàn)為氣管移位、急性呼吸困難、胸膜疼痛和呼吸音改變。

實(shí)驗(yàn)室檢查

心肌損傷標(biāo)記物：心肌損傷標(biāo)記物是鑒別UA和NSTEMI的主要標(biāo)準(zhǔn)。心臟肌鈣蛋白T（cTnT）和心臟肌鈣蛋白I（cTnI）較心肌酶CK和CK-MB更敏感、更可靠，cTnT和cTnI升高表明心肌損害，水平高低與心肌損害的程度有關(guān)。當(dāng)cTnT和cTnI峰值超過正常對(duì)照值的99百分位，可診為NSTEMI。cTnT和cTnI是否升高是NSTE-ACS危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)。

診斷要點(diǎn)

NSTE-ACS的診斷主要依靠患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)的陽性輔助檢查尤其是心電圖的變化、危險(xiǎn)因素，可以做出明確的診斷。

鑒別診斷

1、X綜合征

Kemp于1973年提出，?Cannon等建議稱其為“微血管性心絞痛”。目前認(rèn)為，X綜合征是由小冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能障礙、異常的神經(jīng)刺激或代謝障礙等多種因素所致，以反復(fù)發(fā)作勞力性心絞痛為主要表現(xiàn)，疼痛也可在休息時(shí)發(fā)生，平板運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)ST段下移而冠狀動(dòng)脈造影無異常表現(xiàn)。部分患者超聲心動(dòng)圖可示階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，核素心肌灌注掃描示心肌灌注減低和再分布征象。本病多見于絕經(jīng)前婦女，冠心病危險(xiǎn)因素不明顯、疼痛癥狀不典型。本病無特殊療法，β受體拮抗藥和鈣通道阻滯藥均能減少胸痛發(fā)作的次數(shù)，硝酸甘油不能提高大部分患者的運(yùn)動(dòng)耐量，但可改善部分患者的癥狀，可試用。

2、心肌橋

冠狀動(dòng)脈通常走行于心外膜下的結(jié)締組織中，如果一段冠狀動(dòng)脈走行于心肌內(nèi)，這束心肌纖維被稱為心肌橋，走行于心肌橋下的冠狀動(dòng)脈被稱為壁冠狀動(dòng)脈。由于壁冠狀動(dòng)脈在每一個(gè)心動(dòng)周期中的收縮期被擠壓，從而產(chǎn)生心肌缺血，臨床上可表現(xiàn)為胸悶、胸痛等癥狀。冠狀動(dòng)脈造影的特征性表現(xiàn)為收縮期血管狹窄。本病無特異性治療，β受體拮抗藥等降低心肌收縮力、減慢心率的藥物可緩解癥狀。有人曾用支架植入術(shù)治療冠狀動(dòng)脈狹窄，但易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，因此不提倡。手術(shù)分離冠狀動(dòng)脈曾被認(rèn)為是根治本病的方法，但有再復(fù)發(fā)的病例。一旦診斷本病，除非絕對(duì)需要，應(yīng)避免使用硝酸酯類藥物及多巴胺等正性肌力藥物。

3、其他

應(yīng)與包括縱隔病變、食管病變、消化道疾病及頸椎病等引起的胸痛及腹痛相鑒別，還應(yīng)與主動(dòng)脈瓣病變或肥厚型心肌病導(dǎo)致的心絞痛相鑒別。

與NSTE-ACS癥狀相似的臨床疾病有急性ST段抬高性心肌梗死、急性主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、肺栓塞、食管裂孔疝等，可通過詳細(xì)詢問病史、發(fā)作時(shí)ST-T的變化、是否具有冠心病危險(xiǎn)因素以及相應(yīng)的輔助檢查進(jìn)行鑒別，必要時(shí)可行冠脈造影檢查進(jìn)行診斷鑒別。

心電圖顯示ST段和T波異常還有其他的病因，例如心肌病、心包炎、心肌炎、早期復(fù)極綜合征、預(yù)繳綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥厚等也可引起ST段、T波改變，三環(huán)抗抑郁藥等也可引起T波明顯倒置，在診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別。

治療

（一）治療

NSTE-ACS應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷和及早治療，根據(jù)危險(xiǎn)分層采取適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀凸诿}血運(yùn)重建策略。治療目標(biāo)是穩(wěn)定斑塊，防止冠脈血栓形成發(fā)展，緩解缺血癥狀，降低并發(fā)癥和病死率。

1、監(jiān)護(hù)和一般治療

需住院觀察治療，臥床休息，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖、心肌酶和心肌損傷標(biāo)記物變化。保持環(huán)境安靜，解除患者緊張、恐懼情緒，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。保持大便通暢，避免用力排便。部分患者的缺血發(fā)作與某些能增加心肌耗氧量的誘因有關(guān)，如高血壓、感染、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)貧血、心力衰竭、心律失常（快速房顫、緩慢心律失常）等，應(yīng)控制這些相關(guān)因素。

2、藥物治療

（1）抗栓治療

鑒于血栓在NSTE-ACS發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵作用，抗血小板和抗凝血藥物應(yīng)早期應(yīng)用。對(duì)于NSTE-ACS患者不推薦使用靜脈溶栓治療。

①阿司匹林：降低NSTE-ACS患者發(fā)生急性心肌梗死或死亡的危險(xiǎn)，改善短期和長期預(yù)后。盡快給予負(fù)荷量150～300mg，維持量75～100mg/d，長期給藥。對(duì)阿司匹林過敏、不能耐受的患者，給予負(fù)荷劑量（300～600mg）的氯吡格雷治療，繼以每日維持劑量（75mg/d）治療。對(duì)胃腸道出血史、潰瘍病或存在多個(gè)消化道出血危險(xiǎn)因素患者（例如幽門螺桿菌感染、＞65歲、同時(shí)使用抗凝劑或類固醇激素），應(yīng)使用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑，減低胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)。

②二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑：包括氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等。在阿司匹林的基礎(chǔ)上盡早應(yīng)用ADP受體拮抗劑，負(fù)荷劑量后維持治療12個(gè)月。對(duì)于中高缺血風(fēng)險(xiǎn)（如心肌鈣蛋白升高）的患者，首選替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，后以90mg/次，每日2次維持）。擬行介入治療（PCI）的患者，使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷（負(fù)荷劑量60mg，維持10mg/日）。75歲以上、有卒中、TIA病史的患者禁用普拉格雷。對(duì)于無法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同時(shí)需要口服抗凝藥物的患者，建議使用氯吡格雷。

③GPⅡb/Ⅲa抑制劑：GPⅡb/Ⅲa抑制劑與血小板表面的GPⅢb/Ⅲa受體結(jié)合，阻斷血小板聚集形成血小板血栓的最后共同通道，迅速抑制血小板聚集，降低急性和亞急性血栓的發(fā)生率。包括阿昔單抗、埃替巴肽、替羅非班，均為靜脈制劑。在PCI術(shù)中血栓負(fù)荷重時(shí)作為追加治療。

④抗凝藥物：NSTE-ACS患者應(yīng)在抗血小板治療的基礎(chǔ)上的常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物。包括肝素、低分子肝素（LMWH）、比伐盧定和磺達(dá)肝癸鈉，普通肝素用法：初始負(fù)荷劑量60U/kg（最大4000U），靜脈輸注12U/（kg·h）（最大1000U/h）。LMWH出血并發(fā)癥低于肝素，半衰期長（3～5小時(shí)），其抗Xa的作用長，只需每天皮下注射1～2次。由于LMWH療效穩(wěn)定，不需監(jiān)測(cè)APTT或ACT，出血、血小板減少等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用更廣泛，常用的幾種LMWH如依諾肝素（克賽）劑量1mg/kg，皮下注射，每12小時(shí)一次；那屈肝素（速碧林）0.3～0.6ml，皮下注射，每12小時(shí)一次；達(dá)肝素（法安明）120U/kg，最大劑量10000U，皮下注射，每12小時(shí)一次�；沁_(dá)肝癸鈉是Xa因子抑制劑，與LMWH療效相當(dāng)，出血并發(fā)癥更少，安全性較好，每日2.5mg，皮下注射。比伐盧定是直接凝血酶抑制劑，與血小板GPⅡb/Ⅲa抑制劑聯(lián)合應(yīng)用于擬行緊急或早期PCI的患者，用量0.75mg/kg靜脈注射，術(shù)后4小時(shí)內(nèi)劑量為1.75mg（kg·h）。

（2）抗心肌缺血藥物

①硝酸酯類：可作為緩解心肌缺血的有效藥物。發(fā)作時(shí)可含服硝酸甘油0.5～1.5mg，對(duì)發(fā)作頻繁的患者應(yīng)用靜脈途徑給藥，多數(shù)患者癥狀可顯著減輕或得到控制。硝酸甘油通常自10μg/分開始，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的條件下，每5～10分鐘增量10μg/min，如血壓下降且低于120mmHg應(yīng)終止增量。可根據(jù)患者心絞痛的發(fā)作規(guī)律，每日給藥12小時(shí)，停用12小時(shí)，以免產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。硝酸酯類藥物的使用應(yīng)以不影響改善患者預(yù)后藥物如ACEI、β受體阻滯劑為前提。血壓低于90/60mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降大于30mmHg，心率高于100次/分、低于60次/分時(shí)慎用。對(duì)ACEI、β受體阻滯劑療效不佳的心絞痛患者合用長效硝酸酯類藥物，如依姆多、長效異樂定、欣康緩釋片等，可以有效減少心絞痛發(fā)作。

②β受體阻滯劑：可使多數(shù)患者癥狀明顯減輕，減少急性心肌梗死、猝死發(fā)生。應(yīng)用β受體阻滯劑治療不穩(wěn)定性心絞痛，掌握適量劑量及給藥時(shí)間是取得滿意療效的保證�？筛鶕�(jù)休息時(shí)的心率和血壓調(diào)整劑量，使心率保持在60次/分左右、血壓在正常范圍。必要時(shí)，靜息心率維持在50～60次/分。應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的時(shí)間調(diào)整給藥時(shí)間，如原已應(yīng)用β受體阻滯劑，發(fā)病后可根據(jù)病情適當(dāng)增加劑量。心絞痛發(fā)作時(shí)有一過性ST段抬高，β受體阻滯劑療效不佳時(shí)，應(yīng)注意使用緩解冠脈痙攣的藥物，如鈣拮抗劑或硝酸酯類。

③鈣拮抗劑：可減少心絞痛發(fā)作、提高患者生活質(zhì)量。在應(yīng)用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀，可加用長效二氫吡啶類CCB。應(yīng)盡量選用長效、負(fù)性肌力小的鈣拮抗劑，使用應(yīng)以不影響可改善患者預(yù)后的藥物為前提常用藥物地爾硫?、氨氯地平、非洛地平。

④尼可地爾：兼有ATP依賴的鉀通道開放作用及硝酸酯樣作用，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣，增加冠脈血流量不影響血壓。用于對(duì)硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者用法5～10mg次，每日3次。

（3）調(diào)脂治療

他汀類藥物可改善不穩(wěn)定心絞痛近期、遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率及冠脈事件率。如無禁忌，無論基線LDL-C水平，應(yīng)盡早使用高強(qiáng)度他汀治療，并長期維持，對(duì)于他汀已達(dá)最大耐受劑量而LDL-C仍≥70mg/dl（l.8mmol/L）的患者，加用非他汀類降脂藥物進(jìn)一步降低LDL-C。

（2）ACEI/ARB

通過阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）發(fā)揮心血管保護(hù)作用。大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示ACEI（如培哚普利、雷米普利）可降低冠心病患者死亡率及事件率，改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后，作為治療NSTE-ACS的基本藥物，如無禁忌證應(yīng)盡早加用，特別是LVEF≤40％或心衰、高血壓、糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病患者。ARB可作為ACEI的替代藥物，尤其是當(dāng)ACEI不耐受時(shí)。醛固酮受體拮抗劑用于無嚴(yán)重腎功能異常或高鉀血癥的心肌梗死后患者、LVEF≤40％、糖尿病或心衰的患者。

3、血運(yùn)重建[介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈造影（CABG）]

臨床證據(jù)表明，僅高危患者可以從早期冠狀動(dòng)脈造影及必要的PCI中明顯獲益。

（1）對(duì)于極高�；颊甙�括

①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克。

②頑固性心絞痛。

③危及生命的心律失常或心臟停搏。

④心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥。

⑤急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變。

⑥再發(fā)心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高，建議進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影。

（2）對(duì)于高�；颊甙�括

①肌鈣蛋白升高。

②心電圖ST段或T波動(dòng)態(tài)演變（有或無癥狀）。

③GRACE評(píng)分＞140分。

建議進(jìn)行早期冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)病變情況決定患者血運(yùn)重建方式。對(duì)藥物治療有效的不穩(wěn)定心絞痛低危患者，可待病情穩(wěn)定后行心臟負(fù)荷試驗(yàn)，評(píng)價(jià)冠脈病變嚴(yán)重程度，必要時(shí)擇期行冠脈造影，決定進(jìn)一步治療方案。不穩(wěn)定心絞痛PCI的成功率與穩(wěn)定心絞痛相似，在95％以上，可迅速緩解癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)使心功能明顯改善，有效提高患者無事件率和生存率。

（二）預(yù)后

不穩(wěn)定型心絞痛中cTnT和cTnI升高者較正常者的預(yù)后差。

日常護(hù)理

1、生活護(hù)理

患者發(fā)病后2周，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。患者的翻身、洗漱、飲食、大小便等，均由護(hù)士協(xié)助，并做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防血栓形成。2周后，指導(dǎo)在床上活動(dòng)，動(dòng)作要緩慢，防止體位性低血壓。3周后，可離床站立和室內(nèi)緩步走動(dòng)，病重或有并發(fā)癥者，需延長臥床時(shí)間。

2、心理護(hù)理

詳細(xì)了解和掌握患者心理狀態(tài)，耐心做好解釋及安慰工作，使之解除思想顧慮及精神緊張，密切配合治療。

3、吸氧

心肌梗死患者吸氧是為了提高血氧濃度，改善心肌供氧，減輕因缺氧代謝產(chǎn)生的致痛物質(zhì)。起初3天應(yīng)持續(xù)吸氧，流量以4～6L/min為宜，疼痛減輕或消失后，可將氧流量減少到3～4L/min，維持1～2天。

4、飲食的護(hù)理

給予低脂易消化的清淡飲食，限制含有大量膽固醇的食品，如雞蛋、肥肉等。為避免加重心臟負(fù)擔(dān)，不宜過飽，應(yīng)少食多餐。

5、保持大便通暢

患者的生活環(huán)境、習(xí)慣和飲食變化，長時(shí)間臥床，以及治療時(shí)常應(yīng)用嗎啡、哌替啶等藥物，都可以使胃腸蠕動(dòng)緩慢，發(fā)生便秘。鼓勵(lì)患者適當(dāng)食用蔬菜、蜂蜜、香蕉等達(dá)到潤腸通便的目的，保持1～2天排便1次，必要時(shí)可用緩瀉藥，亦可用開塞露或鹽水低壓灌腸。

6、密切觀察病情

做好急救準(zhǔn)備急性心肌梗死病情變化迅速，隨時(shí)可以出現(xiàn)心源性休克，心功能不全、各種類型的心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心搏驟停，發(fā)生突然死亡。因此，醫(yī)護(hù)人員要密切觀察病情，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、體溫的變化，有條件者應(yīng)將患者置于監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并做好各種急救準(zhǔn)備。

防治措施

1、戒煙。

2、運(yùn)動(dòng)和控制體重

每日進(jìn)行30～60分鐘中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少堅(jiān)持5天，將體質(zhì)指數(shù)控制于24Kg/m²以下。

3、情緒管理。

4、抗血小板治療

所有患者除有禁忌證者外均應(yīng)長期服用阿司匹林（75～150mg/d）治療，有禁忌證者，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。

5、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑

若無禁忌證，所有伴有左心室收縮功能不全（LVEF＜40％）、高血壓、糖尿病或慢性腎臟疾病的患者均應(yīng)長期服用ACEI。低危患者即LVEF正常、已成功實(shí)施血運(yùn)重建且各種心血管危險(xiǎn)因素己得到滿意控制者，亦可考慮ACEI治療。不能耐受ACEI者，可改用ARB類藥物。無明顯腎功能損害和高血鉀的患者，經(jīng)有效劑量的ACEI與β受體阻潛劑治療后其LVEF仍＜40％者，可應(yīng)用醛固抗劑治療，但須密切觀察相關(guān)不良反應(yīng)（特別是高鉀血癥）。

6、β受體阻滯劑

除了低�；颊撸ㄐ墓δ苷�常或接近正常、再灌注治療成功、沒有嚴(yán)重室性心律失常）和有禁忌證的患者，所有MI患者應(yīng)使用β受體阻滯劑治療。對(duì)于中重度左心功能衰竭的患者，應(yīng)當(dāng)逐漸增加β受體阻滯劑的劑量。

7、調(diào)脂治療

所有患者無論血脂水平如何，若無禁忌證或不能耐受均應(yīng)堅(jiān)持使用他汀類藥物，將LDL-C控制在＜2.60mmol（100mg/dl），并可考慮達(dá)到更低的目標(biāo)值[LDL-C＜1.8mmoL（70mg/dl）]。對(duì)較大劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑。

8、控制血壓

血壓在140/90mmHg的患者應(yīng)給予降壓治療，首選β受體阻滯劑、ACEI或ARB，必要時(shí)加用其他種類降壓藥物。對(duì)于一般患者，應(yīng)將其血壓控制于＜140/90mmHg，合并糖尿病或慢性腎病者應(yīng)將血壓控制于＜130/80mmHg.因血壓水平過低也可對(duì)冠心病預(yù)后產(chǎn)生不利影響，因此在保證血壓（特別是收縮壓）達(dá)標(biāo)的前提下，需避兔患者舒張壓水平＜60mmHg，治療性生活方式改善應(yīng)被視為降壓治療的基石。

9、血糖管理

對(duì)所有患者均應(yīng)常規(guī)檢測(cè)空腹和餐后血糖。對(duì)于確診糖尿病的患者，在積極控制飲食并改善生活方式的同時(shí)，可考慮應(yīng)用降糖藥物治療，糖化血紅蛋白控制在7％以下，但一般狀況較差、糖尿病病史較長、年齡較大時(shí)，宜將糖化血紅蛋白控制在7％～8％。