腦梗死（cerebralinfarction）又稱腦梗塞、缺血性腦卒中，是一種常見的腦血管疾病，指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化�；颊叱Ｓ衅�癱、感覺障礙、惡心、嘔吐等癥狀。

流行病學

腦梗死是腦血管病中最常見的種類型，約占全部急性腦血管病的70%。

臨床類型和分類

1、根據(jù)臨床表現(xiàn)分類

可將腦梗死分為四型，即全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死和腔隙性梗死。

2、按病因分類

可分為五型，即大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型。

病因與發(fā)病機制

1、大動脈粥樣硬化性腦梗死

大動脈粥樣硬化時腦梗死的常見原因，主要是因血栓形成、動脈到動脈栓塞、載體動脈病變堵塞穿支動脈及低灌注導致。

（1）血栓形成

動脈粥樣硬化病變可促進血小板的黏附、聚集和釋放,進而導致血栓形成。隨著動脈粥樣硬化病變的發(fā)展和反復的血栓形成,最終導致管腔閉塞。

（2）動脈到動脈栓塞

是指動脈粥樣硬化病變部位脫落的栓子堵塞遠端血管。脫落的栓子可能是動脈粥樣硬化斑塊碎片、動脈粥樣硬化部位形成的血栓部分或完全脫落所形成。

（3）載體動脈病變堵塞穿支動脈

動脈粥樣硬化斑塊或血栓形成覆蓋穿支動脈的開口,導致穿支動脈閉塞。

（4）低灌注

動脈粥樣硬化病變導致管腔狹窄后,當出現(xiàn)低血壓或血壓波動時,引起病變血管的血流減少,病變血管遠端位于動脈供血區(qū)之間的腦組織發(fā)生低灌注,嚴重時可導致腦組織缺血、缺氧性壞死。

（5）高危因素

動脈粥樣硬化的危險因素包括高血壓、糖尿病、冠心病及血脂異常等。

2、心源性栓塞性腦梗死

腦栓塞是指血液中的各種栓子(如心臟內(nèi)的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細胞、纖維軟骨或空氣等)隨血流進入腦動脈阻塞血管,繼之引起梗死發(fā)生。當栓子來源于心臟時，即為心源性腦栓塞。引起心源性腦栓塞的心臟疾病有心房顫動、心房撲動、心臟瓣膜病、人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心臟黏液瘤等。

3、小動脈閉塞性腦梗死

主要是指大腦半球或腦干深部的小穿支動脈，在高血壓等各種疾病的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，導致管腔閉塞，形成小的梗死灶。

4、腦分水嶺梗死

在腦動脈狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生血流動力學異常，如血容量減少及體循環(huán)低血壓等情況導致血管閉塞引發(fā)梗死。常見于各種原因引起的休克、麻醉藥過量降壓藥使用不當心臟手術(shù)合并低血壓及嚴重脫水等。

癥狀

1、大動脈粥樣硬化性腦梗死

臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀�；颊咭话阋庾R清楚，在發(fā)生基底動脈閉塞或大面積腦梗死時，病情嚴重，出現(xiàn)意識障礙，甚至有腦疝形成，最終導致死亡。

2、心源性栓塞性腦梗死

起病迅速，多數(shù)患者有段時間的意識障礙，當顱內(nèi)大動脈或椎-基底動脈栓塞時，腦水腫導致顱內(nèi)壓增高，短時間內(nèi)患者出現(xiàn)昏迷，有時還可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。臨床表現(xiàn)同大動脈粥樣硬化性腦梗死，取決于栓塞的血管及阻塞的部位，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。此外，患者還可有心臟疾病、皮膚、黏膜栓塞或其他臟器栓塞表現(xiàn)。

3、小動脈閉塞性腦梗死

患者多數(shù)表現(xiàn)為腔隙性腦梗死，常見為以下4種表現(xiàn)：

（1）純運動性輕偏癱

最常見的類型，約占60%。偏癱累及同側(cè)面部和肢體，癱瘓程度大致均等，不伴有感覺障礙、視野改變及語言障礙。

（2）構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征

約占20%，表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難、病變對側(cè)面癱、手輕度無力及精細運動障礙。

（3）純感覺性卒中

約占10%，表現(xiàn)為偏身感覺障礙，可伴有感覺異常。

（4）共濟失調(diào)性輕偏癱

表現(xiàn)為輕偏癱，合并有癱瘓側(cè)肢體共濟失調(diào)，常下肢重于上肢。

4、腦分水嶺梗死

可有中樞性偏癱及偏身感覺障礙、偏盲、精神障礙、強握反射、皮質(zhì)感覺障礙、輕偏癱等。不同梗死部位，臨床表現(xiàn)有一定差異。

并發(fā)癥

實驗室檢查

包括血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂、腎功能及血電解質(zhì)等血液檢查，有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險因素。懷疑感染性心內(nèi)膜炎時，應(yīng)進行血常規(guī)、血沉和血細菌培養(yǎng)等檢查。

診斷要點

根據(jù)中、老年患者、動脈粥樣硬化、高血壓、心臟病等病史，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查等，一般即可診斷。

鑒別診斷

1、腦出血

多于活動中或情緒激動時起病，多有高血壓病史，病情進展快，頭痛、惡心、嘔吐多見，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，頭顱CT或MRI有助于明確診斷。

2、蛛網(wǎng)膜下腔出血

各年齡組均可見，以青壯年多見，多在動態(tài)時起病，病情進展急驟，頭痛劇烈，多伴有惡心、嘔吐，多無局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，頭顱CT、頭顱MRI及腦脊液檢查有助于明確診斷。

3、硬膜下血腫或硬膜外血腫

多有頭部外傷史，病情進行性加重，出現(xiàn)急性腦部受壓的癥狀，如意識障礙，頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，瞳孔改變及偏癱等。某些硬膜下血腫，外傷史不明確，發(fā)病較慢，老年人頭痛不重，應(yīng)注意鑒別。頭部CT檢查在顱骨內(nèi)板的下方，可發(fā)現(xiàn)局限性梭形或新月形高密度區(qū)，骨窗可見顱骨骨折線。

4、顱內(nèi)占位性病變

顱內(nèi)腫瘤（特別是瘤卒中時）或腦膿腫也可急性發(fā)作，引起局灶性神經(jīng)功能缺損，類似于腦梗死。腦膿腫可有身體其他部位感染或全身性感染的病史。頭部CT及MRI檢查有助于明確診斷。

治療

（一）治療

腦梗死的治療應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等確定治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療原則。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。

1、一般治療

包括保持呼吸道通暢及吸氧、調(diào)控血壓、控制血糖、降低顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)紊亂等，同時針對吞咽困難、發(fā)熱、感染、上消化道出血、心臟損傷、癲癇、肺栓塞等進行治療。

2、藥物治療

（1）溶栓治療

是目前最重要的恢復血流措施，可盡早恢復血流和改善組織代謝情況，促進功能恢復，重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓藥物。

（2）抗血小板聚集治療

適用于不符合溶栓治療且無出血等禁忌癥的缺血性腦卒中患者，可在發(fā)病后盡早口服阿司匹林。對于阿司匹林不耐受者，可選擇氯吡格雷、西洛他唑等抗血小板藥物。

（3）降纖治療

對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。常用的藥物包括巴曲酶、降纖酶及安克洛酶等。

（4）神經(jīng)保護治療

有時針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物（神經(jīng)保護劑）可保護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性，醫(yī)生可能會建議使用依達拉奉、胞磷膽堿、Cerebrolysin及其他鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂、NXY-059、鎂劑、毗拉西坦等。

（5）其他

還可進行丁基苯酞、人尿激肽原酶、擴容治療、中藥治療等。

3、外科或介入治療

（1）外科治療

①對大腦半球的大面積腦梗死，可施行開顱減壓術(shù)和（或）部分腦組織切除術(shù)。

②較大的小腦梗死，尤其是影響到腦干功能或引起腦脊液循環(huán)阻塞的，可行后顱窩開顱減壓和（或）直接切除部分梗死的小腦，以解除腦干壓迫。

③伴有腦積水或具有腦積水危險的患者應(yīng)進行腦室引流。

④腦梗死后出血量大時如無禁忌證可手術(shù)治療。

⑤頸動脈狹窄超過50%的患者可根據(jù)具體情況考慮頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。

（2）介入性治療

包括顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入等。

4、康復治療

在病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早進行康復治療，康復的目標是減輕腦卒中引起的功能缺損，提高患者的生活質(zhì)量。在急性期，康復運動主要是抑制異常的原始反射活動，重建正常運動模式，其次是加強肌肉力量的訓練。除運動康復治療外，還應(yīng)注意語言、認知、心理、職業(yè)與社會康復等。

（二）預后

不同類型的腦梗死，預后情況和影像因素各不相同，具體如下：

1、大動脈粥樣硬化性腦梗死

本病急性期的病死率為5%~l5%。存活的患者中，致殘率約為50%。影響預后的因素較多，最重要的是神經(jīng)功能缺損的嚴重程度，其他還包括患者的年齡及卒中的病因等。通過積極控制腦卒中危險因素，應(yīng)用抗血小板聚集藥物，可降低腦卒中復發(fā)的危險性。

2、心源性栓塞性腦梗死

急性期病死率為5%~15%，多死于嚴重腦水腫引起的腦疝、肺炎和心力衰竭等。腦栓塞容易復發(fā)，10%~20%在10天內(nèi)發(fā)生第二次栓塞，復發(fā)者病死率更高。

3、小動脈閉塞性腦梗死

本病預后良好，病死率和致殘率均低，但容易反復發(fā)作。

4、腦分水嶺梗死

預后較好，出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡率均低。但如低灌注未得到及時糾正，則容易成為進展性卒中，病情逐漸加重。

日常護理

1、日常生活和衛(wèi)生保健

（1）腦梗死急性期應(yīng)絕對臥床休息，頭位不宜過高，以利于腦部血液供應(yīng)。

（2）患者坐起或離床活動時應(yīng)有他人保護，避免摔傷、跌傷等意外發(fā)生。

（3）臥床期間應(yīng)保持患者大便通暢，定時按摩腹部，建立良好的排便習慣。

（4）給予偏癱患者定時翻身、拍背，定時更換體位，加強皮膚護理，保持床鋪整潔干燥，預防壓瘡和痰液墜積性肺炎的發(fā)生。

（5）對于癱瘓的患者，家屬可在醫(yī)生指導下對患者進行被動肢體活動、按摩和言語訓練。

①活動可從大關(guān)節(jié)活動到小關(guān)節(jié)，早期進行被動活動，可防患肢痙攣萎縮畸形、關(guān)節(jié)強直疼痛，促進神經(jīng)功能恢復；

②按摩時應(yīng)注意手法，避免過強刺激引起肌肉痙攣，一般采用推拿和揉捏等手法；

③言語訓練一般從簡單發(fā)音開始，逐漸復雜，還可和圖片結(jié)合共同訓練，效果更佳。

2、生活環(huán)境

保持患者周圍環(huán)境中無障礙物，將患者常用的物品放置于方便拿取的位置。必要時加床擋，防止墜床等意外發(fā)生。肢體活動障礙者，禁止自行倒開水、使用銳器，感知覺障礙者，應(yīng)預防燙傷，洗腳、沐浴時家屬先幫助預調(diào)試水溫，水溫應(yīng)較常溫低1~2℃。

3、飲食護理

（1）飲食內(nèi)容

①宜進食高蛋白、高維生素、易消化的食物；

②多食含粗纖維的食物，防止發(fā)生便秘；

③注意補充足夠的無機鹽、微量元素和維生素；

④避免熱量過剩，肥胖者應(yīng)適當減輕體重；

⑤定時進餐，避免過飽，忌煙酒。

（2）飲食方式

①偏癱患者患側(cè)面肌無力，舌的攪拌能力減弱，進餐時鼓勵患者盡量坐位進食。若不能坐起，要取側(cè)臥位，健側(cè)在下，患側(cè)在上，易于咀嚼，避免嗆咳。

②昏迷、危重患者發(fā)病1~2d內(nèi)禁食，一般48h后可鼻飼流質(zhì)飲食。清醒而又無吞咽困難者給流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。

4、心理護理

腦梗死患者常因突然癱瘓、失語等，容易產(chǎn)生悲觀、急躁、焦慮等情緒，后期由于長期臥床、生活不能自理、康復訓練時間較長等原因，可出現(xiàn)心情抑郁、悲觀失望、脾氣暴躁、不配合治療等表現(xiàn)，家屬要多與患者進行交流，及時給予安慰、關(guān)心，教導患者采用聽音樂等方法放松心情。同時患者可多與醫(yī)生進行交流，了解關(guān)于治療、康復訓練等方面的進展信息和好處，加強樹立治療信心，減輕心理負擔，積極配合治療。

5、用藥護理

嚴格遵循醫(yī)囑，定時、定量服藥治療。根據(jù)說明書，了解正確等用藥方法，如阿司匹林應(yīng)飯后服藥，可減輕胃腸道反應(yīng)。此外，若服藥后出現(xiàn)嚴重的發(fā)熱、胸悶、惡心、嘔吐，甚至過敏性休克等嚴重情況時，要及時就醫(yī)進行治療，避免發(fā)生危急情況。

6、病情監(jiān)測

注意治療后，各種癥狀是否有好轉(zhuǎn)，家屬應(yīng)注意患者意識和血壓等變化情況，若出現(xiàn)頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐表現(xiàn)時，要及時告知醫(yī)生進行相關(guān)處理，避免病情加重。瓷碗還要注意有無皮膚及消化道出血傾向，如黑便、牙齦出血、皮膚青紫等，發(fā)生異常要及時就醫(yī)進行處理。

7、復診須知

嚴格遵循醫(yī)囑，定期進行復查。

防治措施

1、預防和治療高血壓，以收縮壓＜140mmHg、舒張壓＜90mmHg為目標。

2、積極控制血糖，可采取控制飲食、口服降血糖藥及使用胰島素等措施治療糖尿病。

3、降低血脂水平，如攝取低脂飲食，多吃蔬菜，少吃膽固醇含量豐富的食物和動物內(nèi)臟、蛋黃及動物油。

4、保證休息和睡眠時間，注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞。

5、養(yǎng)成規(guī)律的生活習慣，進行適宜的體育運動鍛煉，加強心血管應(yīng)激能力，戒除煙酒。