甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是指甲狀腺腺體產(chǎn)生過多的甲狀腺激素而引起的甲狀腺毒癥，格雷夫斯病是甲狀腺功能亢進最常見的原因。甲狀腺功能亢進性心臟病在甲狀腺功能亢進癥患者中比較常見，約占15%，多出現(xiàn)在年齡較大，病情較重，病程較長的甲狀腺功能亢進癥患者中。

流行病學(xué)

Siu等研究表明，甲狀腺功能亢進癥患者中有6%以心力衰竭為首發(fā)表現(xiàn)，其中半數(shù)患者有射血分數(shù)的明顯下降。美國一項研究顯示在大于65歲的老年人中，0.1%患甲狀腺功能亢進癥、1.5%患亞臨床甲狀腺功能亢進癥。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

甲狀腺功能亢進時，過量的甲狀腺激素可以通過多種機制作用于心臟，引起心臟電生理、功能和（或）結(jié)構(gòu)改變。

1、甲狀腺激素對心肌分子結(jié)構(gòu)的影響

甲狀腺激素可以直接作用于心臟，與心肌細胞核受體結(jié)合，調(diào)節(jié)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄，引起心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變；還可以通過作用于細胞膜上的鈉、鉀、鈣通道，影響心肌細胞功能。細胞內(nèi)鈣超載在甲狀腺激素誘導(dǎo)心臟肥大過程中可能發(fā)揮重要作用，而在此過程中肌質(zhì)網(wǎng)鈣泵則發(fā)揮主要作用。

2、血流動力學(xué)改變

血流動力學(xué)改變在甲狀腺功能亢進性心臟病的發(fā)病及進展過程中均起到重要作用。過量的甲狀腺激素作用于心血管系統(tǒng)，可以直接導(dǎo)致靜息心率加快、外周系統(tǒng)血管阻力下降、心排血量增加，血流速度加快，靜脈回流增加。甲狀腺功能亢進時，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加，醛固酮作用于腎小管，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增加。

3、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能改變

自主神經(jīng)系統(tǒng)參與了甲狀腺功能亢進性心臟病的發(fā)病過程，這可能與甲狀腺功能亢進時交感神經(jīng)對心率的調(diào)節(jié)作用增強，而迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用減弱有關(guān)。

4、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強

甲狀腺功能亢進時，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性明顯增強，而且心肌細胞對血管緊張素Ⅱ的敏感度增高。

5、氧化應(yīng)激反應(yīng)

在甲狀腺功能亢進動物模型的研究發(fā)現(xiàn)，心臟中存在明顯的脂質(zhì)和蛋白質(zhì)過氧化。心臟中脂質(zhì)過氧化初級產(chǎn)物共軛二烯水平增加，而且心肌勻漿中過氧化氫濃度及一氧化氮代謝產(chǎn)物水平較對照組均明顯增加，而反映氧化還原狀態(tài)的谷胱甘肽/氧化型谷胱甘肽值較對照組則明顯下降。在氧化應(yīng)激致心臟肥大過程中活性氧簇起著重要作用，它不僅可以參與調(diào)節(jié)多種轉(zhuǎn)錄因子（如激活蛋白1）的水平，還可以參與協(xié)調(diào)細胞功能。

6、細胞凋亡率增加

甲狀腺激素過量可以増加心肌細胞對血管緊張素Ⅱ引發(fā)的凋亡刺激信號的易感性，使心肌細胞凋亡率增加。

7、自身免疫損傷

在一些甲狀腺功能亢進危象死亡病例的尸檢中，發(fā)現(xiàn)患者存在淋巴細胞浸潤及心肌細胞灶性壞死，提示甲狀腺功能亢進性心臟病的發(fā)病機制中可能存在自身免疫性損傷的因素。

癥狀

1、甲狀腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)

甲狀腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)主要為高代謝癥狀和交感興奮表現(xiàn)。因該病的嚴(yán)重程度、不同病因、年齡等具體情況而個體化差異很大。

（1）癥狀：常見癥狀為神經(jīng)過敏（易激惹、性情改變）、多汗、怕熱、心悸、疲乏、體重下降、食欲增加、排便增多等。

（2）體征：常見體征為心動過速、甲狀腺腫大、震顫、突眼征等。

2、甲狀腺功能亢進心臟病表現(xiàn)

（1）心律失常：以竇性心動過速及心房顫動常見，90%以上患者靜息時心率﹥90次/分；心房顫動發(fā)生可高達20%～40%，可表現(xiàn)為陣發(fā)性心房顫動或持續(xù)性心房顫動，病程越長，程度越重，年齡越大，心房顫動發(fā)生率越高。其次心律失常是房性期前收縮及室性期前收縮，少數(shù)患者表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)障礙。

（2）心力衰竭：表現(xiàn)為增加靜息時心排血量和增強心肌收縮力。一些患者有勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難癥狀，以及外周水腫、頸靜脈怒張和第三心音。甲狀腺功能亢進患者心排血量是正常人的2～3倍，所以通常耐力的下降可能是骨骼肌無力所致。然而，高心排血量增加腎鈉重吸收，擴大血管容量并引起外周水腫、胸腔積液和頸靜脈怒張。甲狀腺功能亢進癥患者體循環(huán)血管阻力下降，但肺血管床并沒有受影響，因此進入肺循環(huán)的血量増加，導(dǎo)致肺動脈高壓。這個效應(yīng)導(dǎo)致平均靜脈壓增髙、頸靜脈怒張、肝淤血及外周水腫。病程長和有明顯竇性心動過速、心房顫動患者可引起心排血量的下降，心肌收縮力受損并導(dǎo)致射血分數(shù)下降和肺淤血。

（3）高動力循環(huán)：常見收縮壓升高、舒張壓下降，脈壓增大，有時可有周圍血管征。

并發(fā)癥

并發(fā)有心絞痛、心力衰竭、心律失常、心房纖顫或心肌梗死。

實驗室檢查

1、血甲狀腺激素測定

血清TT₃、TT₄是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)，甲狀腺功能亢進時增高，甲狀腺功能減退時減低。但血清甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）變化可影響TT₃、TT₄的測定結(jié)果。血清FT₃、FT₄測定不受TBG濃度變化的影響，較TT₃、TT₄測定有更好的敏感度和特異度，但因血中FT₃、FT₄含量甚微，測定結(jié)果的穩(wěn)定性不如TT₃、TT₄。

2、血清促甲狀腺素（TSH）測定，

目前多用超敏TSH測定方法（檢測限達0.005mU/L），是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。甲狀腺功能亢進時通常TSH﹤0.1mU/L。

3、血清肌鈣蛋白（TnT）及腦鈉肽測定

甲狀腺功能亢進性心臟病時，由于存在心肌損傷TnT可升高。心力衰竭引起室壁張力增加，可致BNP和NT-proBNP水平明顯升高。

診斷要點

首先確診甲狀腺功能亢進癥，高代謝綜合征的表現(xiàn)，不同程度的甲狀腺腫大，血清FT3、FT4升高，TSH降低，同時出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)，在排除其他疾病如缺血性心臟病、心肌炎、心肌病、心瓣膜病、肺源性心臟病等引起的心功能不全，可診斷為甲狀腺功能亢進心臟病。

鑒別診斷

需與其他疾病如缺血性心臟病、心肌炎、心肌病、心瓣膜病、肺源性心臟病等引起的心功能不全鑒別。甲狀腺功能亢進性心臟病經(jīng)正規(guī)抗甲狀腺功能亢進治療后，心血管癥狀和體征基本消失。

治療

（一）治療

1、甲狀腺功能亢進癥的治療策略

（1）藥物治療

抗甲狀腺藥是臨床上常用治療甲狀腺功能亢進癥的方法，其優(yōu)點為：①療效肯定，可獲得40%～60%的治愈率；②較少致永久性甲狀腺功能減退；③方便、經(jīng)濟、使用安全；④尤其適用于青少年和兒童或在放射性碘治療及手術(shù)前，短暫用于降低其血中甲狀腺激素水平；⑤可作為病情重、病程短、甲狀腺較小的患者用藥。其缺點是：①服藥時間長，一般需1～2年或更長；②停藥后復(fù)發(fā)率較高，多發(fā)生于停藥后第一年；③極少數(shù)可發(fā)生粒細胞減少癥或嚴(yán)重肝損害。常用藥物為丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑，起效緩慢，一般于用藥后2～3周或更長時間癥狀才得以改善。丙硫氧嘧啶更適用于甲狀腺功能亢進心臟病患者，可迅速將T₃水平降低20%～30%。

（2）非藥物治療

①生活方式改變：甲狀腺功能亢進患者應(yīng)注意休息，避免重體力勞動。適當(dāng)補充熱量和營養(yǎng)，在高代謝狀態(tài)未能改善前，患者可采用高蛋白高熱量飲食。禁止接觸碘附，禁食海帶等含碘食物。心理支持治療有益于患者病情恢復(fù)。

②放射性¹³¹I治療：目前，甲狀腺功能亢進性心臟病多主張首先應(yīng)用抗甲狀腺藥控制病情后再以¹³¹I治療。¹³¹I治療前首先應(yīng)用足量抗甲狀腺藥治療使血清T₃和T₄降至正�；蚧�本正常后停藥5～7天，給予¹³¹I治療，2周后可酌情加用小劑量抗甲狀腺藥。為避免放射性損傷后一過性高甲狀腺激素血癥加重心臟病變，¹³¹I治療同時需加用β受體拮抗藥保護心臟。¹³¹I治療后甲狀腺功能減退的發(fā)生率高，且隨時間的延長而增加。發(fā)生甲狀腺功能減退時，可盡量以小劑量左甲狀腺素替代治療，避免過量左甲狀腺素對心肌的毒性反應(yīng)。

③手術(shù)治療

主要適用于中-重度甲狀腺功能亢進，甲狀腺腫大明顯有壓迫癥狀，胸骨后甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進性心臟病，以及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進性心臟病患者，也適用于長期抗甲狀腺藥治療無效或效果不佳者，術(shù)前用抗甲狀腺藥充分治療至癥狀控制，使T₃和T₄降至正常范圍。

2、心力衰竭的治療策略

（1）藥物治療

甲狀腺功能亢進合并心力衰竭的藥物治療與無甲狀腺功能亢進的心力衰竭藥物治療基本相同，包括應(yīng)用利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、β受體拮抗藥、正性肌力藥等。但有幾點需要注意：①洋地黃代謝加快，機體對洋地黃敏感性下降，常需加大劑量，且易發(fā)生中毒反應(yīng)。一般主要在心力衰竭急性期選用毛花苷C治療，穩(wěn)定后給予小劑量地高辛，密切觀察毒性反應(yīng)。②甲狀腺功能亢進時周圍血管已處于擴張狀態(tài)，故血管擴張藥療效欠佳。③β受體拮抗藥除可抑制交感神經(jīng)興奮外，還可抑制T₃向T₄轉(zhuǎn)換，對于及時控制甲狀腺功能亢進癥狀有利；同時β受體拮抗藥可以改善心室重塑，改善患者的心功能并有效改善心力衰竭患者的預(yù)后。因此，β受體拮抗藥在甲狀腺功能亢進性心力衰竭中有重要的地位，可以小劑量開始，逐漸加量至可耐受水平。

（2）非藥物治療

甲狀腺功能亢進性心臟病一般在積極治療甲狀腺功能亢進后心臟病�？芍饾u恢復(fù)，一般不需采用心臟同步化（CRT）等非藥物治療。但是，如果長期得不到有效治療，則心臟會出現(xiàn)器質(zhì)性改變，即使以后甲狀腺功能恢復(fù)正常，心臟病變也不能恢復(fù)。此時，如采用心力衰竭的藥物治療不佳時，可考慮采取非藥物治療措施。

（二）預(yù)后

多數(shù)甲狀腺功能亢進性心臟病在甲狀腺功能亢進治愈后心臟病變可逐漸恢復(fù)，心律失常消失、心力衰竭不再發(fā)生，增大的心臟可恢復(fù)正常。少數(shù)患者由于治療過晩，病情遷延，致使心臟病變不可逆轉(zhuǎn)而遺留永久性心臟增大、心律失�；蚍渴覀鲗�(dǎo)阻滯等，此類患者甲狀腺功能亢進癥雖已控制但預(yù)后仍差。個別患者及年齡較大者可因病情嚴(yán)重或治療不當(dāng)而死于心力衰竭或心律失常，甚至發(fā)生猝死。

日常護理

1、用藥護理

患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，并注意藥物的不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐或腹瀉等，發(fā)生不良反應(yīng)時要及時告知醫(yī)生。

2、心理護理

由于本病可能會給患者帶來情緒上的變化，所以家屬盡量不要刺激患者，減輕患者情緒上的不安，同時限制訪客，以免訪客過多導(dǎo)致患者情緒激動。同時患者也要克制自己的情緒，保持心情平穩(wěn)，有利于疾病的康復(fù)。

3、飲食護理

給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛肉、牛奶等，也可以多吃一些新鮮的水果蔬菜，盡量少食多餐、低鹽低脂飲食，忌濃茶、咖啡等刺激性食物，同時也要避免食用海帶等含碘量多的食物。

4、生活管理

盡量給予患者一個安靜、舒適的生活環(huán)境，患者注意多休息，避免勞累。

5、復(fù)診須知

患者盡量遵醫(yī)囑復(fù)診或定期復(fù)診，復(fù)診時攜帶相關(guān)的病歷資料。如有不適，隨時就診。

防治措施

1、一級預(yù)防

通過對各種病因的預(yù)防從而避免甲亢的發(fā)生，其中包括預(yù)防橋本甲狀腺炎，避免缺碘及碘攝入過量，預(yù)防感染（腸道耶爾森菌感染），避免精神刺激及創(chuàng)傷，可通過釣魚、養(yǎng)花、書法、繪畫來怡情養(yǎng)性，安神寧志，同時積極參加社會活動，充實老年生活，保持樂觀、開朗的性格，忌終日憂思緊張，克服孤僻、悲觀、厭世、狹隘、暴躁等不良性格及情緒，保持一個良好舒暢的心境。

2、二級預(yù)防

即早期發(fā)現(xiàn)、診斷患病老人，定期（半年至1年）體檢十分重要，尤其對高危老人，甲狀腺功能測定、甲狀腺彩超應(yīng)作為常規(guī)體檢項目，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。

3、三級預(yù)防

對于診斷明確的老人，正規(guī)系統(tǒng)治療的同時應(yīng)做好耐心的解釋、安慰工作，防止患者情緒波動及外來的精神刺激，發(fā)病期間，要注意休息，早期應(yīng)適當(dāng)臥床，飲食以清淡、營養(yǎng)豐富且易于消化為宜，注意補充足夠熱量及營養(yǎng)，如糖、蛋白質(zhì)及維生素B族等，以補充疾病對機體的消耗。