巨細(xì)胞病毒感染（cytomegalovirusinfection）是人巨細(xì)胞病毒（HCMV）引起的一種全身性感染綜合征。因受染細(xì)胞的典型改變是細(xì)胞變大，核內(nèi)和胞漿內(nèi)出現(xiàn)包涵體，故本病又名巨細(xì)胞包涵體病。巨細(xì)胞病毒屬于皰疹病毒科，人巨細(xì)胞病毒屬B皰疹病毒亞科，在人群中感染廣泛。能引起泌尿生殖系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，肝臟、肺、血液循環(huán)系統(tǒng)等全身各器官組織病變.并且與動脈粥樣硬化、冠心病以及潛在的致癌性有一定的關(guān)聯(lián)。

流行病學(xué)

本病遍布世界各地。多數(shù)人在幼年或青年時期獲得感染。隨著年齡增長，抗體陽性率也隨之增高。健康人群HCMV抗體陽性率為80%～100%，男女無明顯差異，無流行季節(jié)性傾向。

1、傳染源

傳染源是患者及其急性帶毒者。已發(fā)現(xiàn)在血液、唾液、眼淚、尿液、精液、糞便、子宮頸和陰道分泌物、乳汁等中存在HCMV。病毒可由乳汁、唾液及尿排出，可持續(xù)數(shù)周到幾年。

2、傳播途徑

（1）垂直傳播：妊娠期，HCMV可通過胎盤傳播給胎兒，是宮內(nèi)感染最常見的病毒之一。分娩時，可經(jīng)產(chǎn)道傳播給新生兒。新生兒若經(jīng)抗體陽性母親母乳喂養(yǎng)1個月以上，感染率可達(dá)40%～60%。

（2）水平傳播：HCMV在人群中的感染大多為隱性感染，其傳播途徑較難確定。目前認(rèn)為的傳染源有以下幾種：唾液、尿液、子宮頸和陰道分泌物、精液、乳汁。

（3）醫(yī)源性感染：可通過輸血、器官移植、體外循環(huán)和心臟手術(shù)等傳播并發(fā)生感染。免疫功能正常的受血者接受污染血制品后有95%的感染屬于亞臨床型；而在血液病患者、腫瘤患者、移植受者等免疫功能低下者中則可引起嚴(yán)重感染，甚至危及生命�？贵w陽性者的組織器官移植給抗體陰性者可引起80%受體原發(fā)性CMV感染。

（4）性傳播：病毒常常存在于泌尿生殖道的分泌物、精液或?qū)m頸分泌物中，所以通過性交可直接傳播。

3、人群易感

人是HCMV的唯一宿主。機體對HCMV的易感性取決于年齡、免疫功能狀態(tài)、社會經(jīng)濟情況等因素。宮內(nèi)未成熟胎兒最易感，可導(dǎo)致多種畸形，甚至死亡。年長兒童及青壯年，以隱性感染居多。而當(dāng)宿主免疫力低下時，潛伏的病毒會活化而發(fā)病。艾滋病患者的HCMV感染發(fā)病率高。

臨床類型和分類

1、先天性感染

2、圍生期感染

3、后天獲得性感染

病因與發(fā)病機制

（一）病因

HCMV是人類皰疹病毒組中最大的一種病毒，直徑為200nm，呈球形。內(nèi)核由線狀雙股DNA所組成。外殼由162個殼粒構(gòu)成對稱20面體，具有典型的皰疹病毒結(jié)構(gòu)。HCMV只能在人成纖維細(xì)胞的組織培養(yǎng)中增殖，其特點為細(xì)胞膨脹、變圓、細(xì)胞及核變大，核周圍出現(xiàn)一輪“暈”的大型嗜酸性包涵體，因而又稱“巨細(xì)胞包涵體病”。HCMV不耐酸，亦不耐熱，在20%乙醚中最多可存活2小時，當(dāng)pH<5時，或置于56℃30分鐘，或紫外線照射5分鐘可被滅活。

（二）發(fā)病機制和免疫應(yīng)答

1、感染機制

HCMV主要是通過與細(xì)胞膜融合或經(jīng)吞飲作用進(jìn)入細(xì)胞，可見于各組織器官；HCMV可能借淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞散播，在各種體液中發(fā)現(xiàn)。在健康人中，HCMV在宿主體內(nèi)呈潛隱狀態(tài)，但在免疫受損、缺陷等情況下則可活化并復(fù)制，引起間質(zhì)炎癥或灶性壞死等病變，腦內(nèi)可有壞死性肉芽腫及廣泛鈣化。在無癥狀者中，也常見Th/Ts細(xì)胞比例倒置、淋巴細(xì)胞亞群發(fā)生變化。從宮頸癌、前列腺癌、成纖維細(xì)胞癌等組織中發(fā)現(xiàn)HCMV序列和相應(yīng)抗原成分，可能HCMV與致癌有關(guān)。

2、免疫應(yīng)答

（1）體液免疫應(yīng)答：機體的體液免疫應(yīng)答主要通過產(chǎn)生免疫球蛋白（Ig）來完成的。HCMV原發(fā)感染后16周內(nèi)均可檢出IgM抗體，接著是IgA和IgG抗體。HCMV的結(jié)構(gòu)蛋白和一些非結(jié)構(gòu)蛋白如DNA結(jié)合磷蛋白和即刻早期磷蛋白等均能引起較強的體液免疫應(yīng)答。

（2）細(xì)胞免疫應(yīng)答：HCMV感染后機體的免疫功能下降，其免疫抑制與病毒在免疫細(xì)胞中的復(fù)制有關(guān)，HCMV可在單核巨噬細(xì)胞（MΦ）、T細(xì)胞、B細(xì)胞中復(fù)制，造成淋巴細(xì)胞的多種免疫功能損害。機體的NK細(xì)胞、CTL是抗HCMV的重要效應(yīng)細(xì)胞，可裂解受感染細(xì)胞而致病毒感染流產(chǎn)。HCMV感染可引起受染細(xì)胞表面的MHC-Ⅰ類、Ⅱ類抗原表達(dá)下降，而造成HCMV的持續(xù)感染。

癥狀

1、先天性感染

在嬰兒中的表現(xiàn)輕重不一。輕者出生后數(shù)月始發(fā)現(xiàn)，重者表現(xiàn)為全身性巨細(xì)胞病毒感染，臨床表現(xiàn)為黃疸伴肝脾腫大、瘀點狀皮疹、小頭畸形、運動障礙、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、血小板減少性紫癜、視神經(jīng)萎縮和肺炎，大腦鈣化亦可見到。合并肺炎所致的呼吸衰竭是致死的主要原因。

2、圍生期感染

大多數(shù)無癥狀，此種感染可能是由母體內(nèi)潛在病毒激活所致，對早產(chǎn)兒和體弱兒危險性較大，以神經(jīng)肌肉受損為主。

3、后天獲得性感染

兒童感染后多為無癥狀，正常成人多表現(xiàn)為隱性感染，或呈單核細(xì)胞增多癥表現(xiàn)，與傳染性單核細(xì)胞增多癥相仿，偶爾有持續(xù)高熱或伴有明顯的肝炎癥狀以及全身淋巴結(jié)腫大。但肺炎、心肌炎、心包炎、神經(jīng)炎和神經(jīng)根炎、腦炎、無菌性腦膜炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血和視網(wǎng)膜炎等并發(fā)癥較少見。而對于免疫抑制患者來說，巨細(xì)胞病毒感染可無癥狀，亦可呈各種不同的臨床表現(xiàn)。某些器官的感染如肺炎、肝炎、胃腸道潰瘍、視網(wǎng)膜炎、大腦病變等，但在艾滋病患者中非常多見，其嚴(yán)重程度顯然與CD4淋巴細(xì)胞受抑制的程度相關(guān)。HCMV感染可增加移植排斥，其發(fā)病率取決于免疫抑制的程度以及器官移植的種類。

并發(fā)癥

本病常為多系統(tǒng)、多臟器受累，并發(fā)癥較多，如神經(jīng)系統(tǒng)損害至小頭畸形、腦積水、腦組織鈣化、驚厥和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等；常發(fā)生間質(zhì)性肺炎、血小板減少性紫癜。后遺癥常見生長遲緩、智力障礙、運動障礙、癲癇、視力減退（視神經(jīng)萎縮）、聽力障礙（神經(jīng)性耳聾）等。

實驗室檢查

1、血象檢查

白細(xì)胞數(shù)升高，淋巴細(xì)胞增多，出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，常占白細(xì)胞總數(shù)的10%以上。肝功能檢查可示谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高。

2、病毒分離

診斷HCMV感染，病毒分離是最直接的診斷方法，可從體液如：尿、淚、乳汁、唾液、精液及陰道或?qū)m頸分泌物等，血成分和活檢或尸檢的各種組織中分離得到。故該法不適用于臨床檢測，主要用于科研。

3、抗體檢測

較為廣泛的使用檢測技術(shù)可通過檢測血清中的IgG和IgM抗HCMV，以間接證實體內(nèi)HCMV的存在。IgM陽性說明過去有HCMV感染，若HCMVIgG滴度于病程中呈4倍以上升高，亦提示為急性感染。IgM一般在感染后10～14天檢出，6-8周達(dá)高峰，12～16周消失，陽性則提示有活動性感染。IgM檢測快速、方便，為目前臨床常用的檢測手段。

4、抗原檢測

（1）早期抗原免疫熒光檢查（DEAFF）：是在傳統(tǒng)的細(xì)胞培養(yǎng)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的早期快速診斷技術(shù)。

（2）HCMV白細(xì)胞抗原血癥試驗：是在外周血白細(xì)胞中檢測到HCMV抗原，稱為HCMV抗原血癥。活動性HCMV感染時，病毒抗原血癥的水平高且變化快，而在潛伏性感染時不能檢出或水平較低。HCMV-pp65抗原血癥已被公認(rèn)為HCMV活動性感染的重要標(biāo)志。

5、核酸的檢測

HCMV通常是隱性感染。少數(shù)有臨床癥狀，但多數(shù)可長期帶毒成為潛伏感染，無癥狀潛伏感染者也能檢出HCMVDNA。

診斷要點

1、嬰幼兒患者的母親于妊娠期有可疑巨細(xì)胞病毒感染史。表現(xiàn)為肝炎、肺炎、異常淋巴細(xì)胞增多等；先天性畸形；新生兒黃疸延遲消退，肝、脾腫大，重度溶血性貧血；白細(xì)胞增多伴異常淋巴細(xì)胞增多；有顱內(nèi)鈣化、腦部癥狀而原因不明。

2、年長兒童及成人單核細(xì)胞增多而嗜異凝集試驗陰性；發(fā)生間質(zhì)性肺炎或原因不明的肝炎。

3、器官移植后接受免疫抑制治療者以及艾滋病患者，發(fā)生間質(zhì)性肺炎、肝炎均應(yīng)考慮該病。

鑒別診斷

應(yīng)與TORCH綜合征（風(fēng)疹、單純皰疹和弓形蟲病等）中的其他疾病相鑒別。此外尚需與梅毒、李斯特菌或其他細(xì)菌性和感染性腦病，如敗血癥、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核等鑒別。主要依靠病原學(xué)和免疫學(xué)檢查確診。

1、先天性弓形體感染

CMV表現(xiàn)及預(yù)后與先天性弓形體感染相似，主要依賴實驗室檢查鑒別診斷。

2、嬰兒肝炎

肝臟病理改變可見肝細(xì)胞水腫和類似慢性肝炎樣改變，又可引起重型肝炎改變。包涵體累及肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，引起膽管炎、膽汁淤積和黃疸。CMV臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)、多臟器的損害和實驗室證實宿主體內(nèi)有HCMV的侵入，即可診斷為CMV感染。

3、其他

與其他病因的病理性黃疸和其他感染性腦病、腦膜腦炎鑒別，主要依賴實驗室檢查結(jié)果鑒別。

治療

（一）治療

妊娠早期出現(xiàn)原發(fā)性HCMV感染時，應(yīng)盡快終止妊娠。妊娠中、晚期感染者應(yīng)進(jìn)一步檢查胎兒有無畸形而采取相應(yīng)措施。對于有臨床癥狀或先天性HCMV感染者可進(jìn)行抗病毒治療。進(jìn)行免疫抑制治療的患者應(yīng)定期監(jiān)測HCMV激活情況，盡早進(jìn)行抗病毒治療。一般選用下列藥物：

1、更昔洛韋

是目前抗HCMV治療的首選藥物。對免疫抑制HCMV患者的治療，有效率高達(dá)80%。靜脈給藥，常用劑量為5mg/kg，每天兩次，療程14～21天，免疫缺陷者療程需更長。更昔洛韋的主要不良反應(yīng)是肝功能損害，白細(xì)胞、血小板減少，靜滴局部腫痛，皮疹、惡心、嘔吐和頭痛等。

2、膦甲酸鈉

常用于不能耐受更昔洛韋或用更昔洛韋治療無效的HCMV病患者的治療。常用初始劑量為60mg/kg，8小時一次，2～3周，維持劑量每天90-120mg/kg，免疫缺陷者療程需更長。主要不良反應(yīng)為腎毒性、電解質(zhì)紊亂、胃腸不適、惡心、頭痛、乏力、貧血等。已發(fā)現(xiàn)上述二藥的耐藥毒株。

3、纈更昔洛韋

為更昔洛韋的前體，口服后迅速轉(zhuǎn)化為更昔洛韋，用于治療AIDS患者的HCMV視網(wǎng)膜炎，以及預(yù)防高危移植受體的HCMV病。

4、阿昔洛韋

是一種抑制皰疹病毒的廣譜抗病毒藥物。由于HCMV缺乏病毒特異性胸腺嘧啶核苷激酶，因而該藥對治療HCMV病無效，但能減少器官移植后癥狀HCMV病的發(fā)生率。

5、HCMV特異性免疫球蛋白

用高效價HCMV特異性免疫球蛋白可中和HCMV，阻止其細(xì)胞毒性T細(xì)胞效應(yīng)，從而減輕組織損害有關(guān)。對病情危重的HCMV病患者采用。

（二）預(yù)后

本病病死率高，受感染的胎兒除流產(chǎn)、死產(chǎn)外，常引起先天性畸形。出生后，嚴(yán)重者在生后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)死亡；幸存者90%留有后遺癥，如生長遲緩、智力障礙、運動障礙、癲癇、視力減退（視神經(jīng)萎縮）、聽力障礙（神經(jīng)性耳聾）等。

日常護(hù)理

1、隔離護(hù)理

按保護(hù)性隔離護(hù)理。巨細(xì)胞病毒感染廣泛，傳播途徑不易控制，應(yīng)遠(yuǎn)離傳染源。

2、病情觀察

（1）觀察生命體征和注意有無頭痛、嘔吐及意識障礙、肢體活動能力的變化等顱內(nèi)高壓癥狀；同時注意患兒聽力、視力減退癥狀；有無智力遲鈍等。

（2）本病可累及多個器官和系統(tǒng)，可有泌尿生殖系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、肺、血液循環(huán)系統(tǒng)等全身各器官組織病變，應(yīng)密切觀察病情變化，及時處理。

（3）觀察咽痛、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、多發(fā)性神經(jīng)炎等癥狀的變化情況。

（4）觀察有無眼瞼浮腫、尿量及血尿等。

（5）觀察皮下有無出血點等出血傾向。

3、休息與活動

注意休息，同時也要注意適當(dāng)?shù)腻憻捝眢w，提高機體免疫能力。

4、飲食護(hù)理

給予清淡、高熱量、高維生素、易消化飲食，保證充足的水分，攝入量每天3000mL左右，必要時遵醫(yī)囑靜脈輸液。

5、心理護(hù)理

巨細(xì)胞病毒感染廣泛，傳插途徑不易控制，且缺乏特別有效的治療藥物，因此積極預(yù)防十分重要。患者和家屬對妊娠早期進(jìn)行人工流產(chǎn)會很傷心，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心和體貼，做好思想工作，幫助他們增強治療信心。

防治措施