十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）是指十二指腸在高胃酸、胃蛋白酶的侵襲下，防御失衡，消化自身黏膜，形成局部炎性缺損。潰瘍多發(fā)生在十二指腸球部，好發(fā)于青壯年。臨床典型表現(xiàn)為周期性、節(jié)律性上腹痛，“空腹（饑餓）時(shí)疼痛”和“夜間痛”，進(jìn)食后可緩解。隨病情加重，潰瘍加深，可損傷黏膜下血管或穿透肌層，引起出血、穿孔等并發(fā)癥。

流行病學(xué)

十二指腸潰瘍是消化性潰瘍的常見類型，多見于青壯年。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

胃酸、胃蛋白酶對(duì)胃黏膜的侵襲作用與黏膜屏障的防御能力間失去平衡可引起潰瘍，十二指腸潰瘍以高胃酸分泌起主導(dǎo)作用。此外，還與以下因素等有關(guān)：

1、幽門螺桿菌（HP）

十二指腸潰瘍病人的Hp感染率可高達(dá)90%以上。

2、藥物

長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素、氯吡格雷、雙磷酸鹽、西羅莫司等藥物的病人易于發(fā)生十二指腸潰瘍。其中NSAIDs是最常用藥物，常見的有布洛芬、吲噪美辛、阿司匹林等。

3、遺傳

部分病人有明顯的家族史，存在遺傳易感性。

4、其他

大量飲酒、長(zhǎng)期吸煙、應(yīng)激是十二指腸潰瘍的常見誘因。放療、促胃液素瘤、克羅恩病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、休克、全身嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、腦卒中、少見的感染性疾�。▎渭儼捳畈《�、結(jié)核、巨細(xì)胞病毒等感染），累及十二指腸可產(chǎn)生潰瘍。

癥狀

典型癥狀為反復(fù)發(fā)作的上腹痛，有一定的周期性和節(jié)律性。

1、疼痛性質(zhì)

慢性，反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)可有鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛、饑餓樣不適。

2、周期性

腹痛全年均可發(fā)生，以早春和晚秋多見，有自然發(fā)作和緩解的周期性。

3、節(jié)律性

饑餓痛、夜間痛：腹痛常出現(xiàn)在夜間11時(shí)到凌晨2時(shí)之間，即胃酸分泌增多并空腹時(shí)，進(jìn)食后緩解。

并發(fā)癥

十二指腸潰瘍患者可有出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等并發(fā)癥。

1、出血

十二指腸潰瘍出血多見，輕者表現(xiàn)為大便隱血陽(yáng)性、黑便，重者出現(xiàn)大出血、表現(xiàn)為嘔血或暗紅色血便。

2、穿孔

當(dāng)潰瘍穿透十二指腸壁時(shí)，發(fā)生穿孔。發(fā)生穿孔的多數(shù)是老年病人，穿孔前可以沒有癥狀。穿孔可引起腹腔彌漫性腹膜、膽瘺等后果，臨床上可見突發(fā)劇烈腹痛、休克等急癥。

3、幽門梗阻

多由十二指腸潰瘍反復(fù)發(fā)作所致，臨床癥狀有上腹脹痛，餐后加重，嘔吐后腹痛可稍緩解，嘔吐物可為宿食。嚴(yán)重嘔吐可致失水，低氯、低鉀性堿中毒�；颊呖捎畜w重下降、營(yíng)養(yǎng)不良。

4、癌變

十二指腸潰瘍一般不發(fā)生癌變。胃鏡結(jié)合活檢有助于明確良惡性潰瘍及是否發(fā)生癌變。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、Hp檢測(cè)

Hp為十二指腸潰瘍重要病因，應(yīng)常規(guī)對(duì)十二指腸潰瘍患者進(jìn)行幽門螺桿菌檢測(cè)。

(1)?非侵入性方法：醫(yī)院廣泛使用的檢測(cè)方法為非侵入性方法，常用¹³C-或¹⁴C-尿素呼氣試驗(yàn)（Hp-UBT），該檢查不依賴內(nèi)鏡，病人依從性好，準(zhǔn)確性較高，但Hp-UBT仍然存在一定的缺陷，其結(jié)果的判定受到抗生素、鉍劑、抑酸藥物的干擾。采用單克隆抗體酶聯(lián)免疫分析（ELISA）檢測(cè)大便中的Hp抗原，方法簡(jiǎn)單、方便，敏感性和準(zhǔn)確性堪比Hp-UBT。

(2)?侵入性方法：主要包括快速尿素酶試驗(yàn)、胃黏膜組織切片染色鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)等。采集胃黏膜進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，一般不用于臨床常規(guī)診斷，多用于科研。

2、其他檢查

血常規(guī)、糞便隱血有助于了解潰瘍有無活動(dòng)出血。

診斷要點(diǎn)

對(duì)于有Hp感染、長(zhǎng)期服用NSAIDs、吸煙史、家族史等危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的規(guī)律性上腹“饑餓痛”和（或）“夜間痛”的患者，可初步診斷為十二指腸潰瘍，通過胃鏡檢查、Hp檢查及鋇餐檢查可明確診斷。

鑒別診斷

十二指腸潰瘍應(yīng)與其它會(huì)引起上腹部疼痛的疾病相鑒別，主要鑒別方法如下：

1、胃潰瘍

胃潰瘍多在餐后0.5-1小時(shí)即可發(fā)生疼痛，在下次餐前自行消失，部分患者進(jìn)食后即可引起腹痛，尤其幽門管潰瘍表現(xiàn)更為明顯，常伴餐后飽脹不適或惡心、嘔吐。胃液分析胃潰瘍患者胃酸分泌正�；蛏缘陀谡�常，十二指腸潰瘍則常有胃酸分泌過高。內(nèi)鏡（胃鏡）檢查和X線鋇餐檢查是鑒別的主要方法。

2、胃癌

通過胃鏡進(jìn)行鑒別，典型胃癌潰瘍形態(tài)多不規(guī)則，常>2cm，邊緣呈結(jié)節(jié)狀，底部凹凸不平、覆污穢狀苔。對(duì)于胃鏡難以鑒別的患者，應(yīng)常規(guī)在潰瘍邊緣取活檢。

3、促胃液素瘤（Zollinger-Ellisonsyndrome，卓-艾綜合征）

促胃液素瘤以多發(fā)潰瘍、不典型部位、易出現(xiàn)潰瘍并發(fā)癥、對(duì)正規(guī)抗?jié)�瘍藥物療效差，可出現(xiàn)腹瀉，高胃酸分泌，血促胃液素水平升高等為特征。通過檢測(cè)血促胃液素水平、增強(qiáng)CT或磁共振掃描發(fā)現(xiàn)腫瘤部位進(jìn)行鑒別。

治療

（一）治療

十二指腸潰瘍治療目標(biāo)為：去除病因，控制癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。

1、藥物治療

通常為聯(lián)合用藥治療，用藥方式及時(shí)間應(yīng)遵循專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)意見。治療十二指腸潰瘍的藥物包括抑制胃酸分泌的藥物、根除Hp的藥物、保護(hù)胃粘膜的藥物。常見藥如下：

（1）?抑制胃酸分泌藥物

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是治療消化性潰瘍的首選藥物，PPI可在2~3天內(nèi)控制潰瘍癥狀，對(duì)一些難治性潰瘍的療效優(yōu)于H₂受體拮抗劑，治療典型的十二指腸潰瘍4周的愈合率為90%~100%，常用的有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑。

H₂受體拮抗劑：是治療PU的主要藥物之一，療效好，用藥方便，價(jià)格適中，長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)少。常用藥物有法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁。

（2）根除Hp的藥物

具有殺滅和抑制Hp作用的藥物有抗生素、PPI和鉍劑。常用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、喹諾酮類抗生素、呋喃唑酮、四環(huán)素等；常用的鉍劑有枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍等。

（3）保護(hù)胃黏膜的藥物

保護(hù)胃黏膜常用藥有鉍劑和弱堿性抗酸劑。常用的弱堿性抗酸劑有鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠等，這些藥物可中和胃酸，起效較快，可短暫緩解疼痛，但很難治愈潰瘍。鉍劑在酸性溶液中呈膠體狀，覆于潰瘍表面，阻隔胃酸、胃蛋白酶對(duì)黏膜的侵襲損害，由于腎臟為鉍的主要排泄器官，故腎功能不良者應(yīng)忌用鉍劑。

2、內(nèi)鏡治療

合并出血的患者，可在內(nèi)鏡下治療，包括潰瘍表面噴灑蛋白膠、出血部位注射1：10000腎上腺素、出血點(diǎn)鉗夾和熱凝固術(shù)等；合并幽門變形或狹窄引起梗阻，可首先選擇內(nèi)鏡下治療，常用方法是內(nèi)鏡下可變氣囊擴(kuò)張術(shù)，有的需要反復(fù)多次擴(kuò)張，解除梗阻。

3、手術(shù)治療

PPI的廣泛應(yīng)用及內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷發(fā)展，大多數(shù)患者已不需要外科手術(shù)治療。但在下列情況時(shí)，要考慮手術(shù)治療：①并發(fā)消化道大出血經(jīng)藥物、胃鏡及血管介入治療無效時(shí)；②急性穿孔、慢性穿透潰瘍；③瘢痕性性幽門梗阻，內(nèi)鏡治療無效；④疑有癌變。外科手術(shù)不只是單純切除潰瘍病灶，而是通過手術(shù)永久地減少胃酸和胃蛋白酶分泌的能力。胃大部切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)曾經(jīng)是治療PU最常用的兩種手術(shù)方式，但目前已很少應(yīng)用。手術(shù)治療可有術(shù)后胃出血、十二指腸殘端破裂、胃腸吻合口破裂或痿、術(shù)后梗阻、傾倒綜合征、膽汁反流性胃炎、吻合口潰瘍、缺鐵性貧血等并發(fā)癥。

（二）預(yù)后

十二指腸潰瘍是常見的消化性潰瘍，改變不良的生活和飲食習(xí)慣及給予有效治療后可以痊愈，預(yù)后良好，但容易反復(fù)發(fā)作。病情的復(fù)發(fā)與Hp耐藥、患者依從性、免疫狀態(tài)、生活環(huán)境及生活習(xí)慣等因素有關(guān)。

青壯年病人消化性潰瘍死亡率接近于零，老年病人主要死于嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是大出血和急性穿孔，病死率<1%。

日常護(hù)理

1、休息與運(yùn)動(dòng)

一定要注意休息，生活起居要有規(guī)律。長(zhǎng)期堅(jiān)持適度鍛煉，嚴(yán)禁無限制加大或突然加大運(yùn)動(dòng)量。體育鍛煉不宜在飯后進(jìn)行，也不應(yīng)在劇烈運(yùn)動(dòng)后立即進(jìn)食。建議飯后進(jìn)行散步，則有助于消化和吸收。

2、飲食管理

注意飲食衛(wèi)生，做到一日三餐定時(shí)定量，饑飽適中，細(xì)嚼慢咽，減少煙、酒、辛辣、濃茶、咖啡的刺激。應(yīng)選用易消化、含足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物。如稀飯、細(xì)面條、牛奶、軟米飯、豆?jié){、雞蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；食用富含維生素A、維生素B、維生素C的食物，如新鮮蔬菜和水果等。這些食物有助于修復(fù)受損的組織和促進(jìn)潰瘍愈合。但應(yīng)注意反酸多的患者應(yīng)少用牛奶。

3、生活習(xí)慣/衛(wèi)生保健

生活要有一定規(guī)律，不可過分疲勞，勞累過度會(huì)影響食物的消化。注意氣候變化，根據(jù)節(jié)氣冷暖，及時(shí)添減衣被。講究衛(wèi)生，避免感染幽門螺桿菌。

4、心理護(hù)理

患者往往擔(dān)心潰瘍癌變，從而出現(xiàn)害怕、擔(dān)憂、抑郁等負(fù)面情緒。避免長(zhǎng)時(shí)間精神緊張、焦慮或者情緒激動(dòng)，家屬和患者應(yīng)多了解十二指腸潰瘍的相關(guān)知識(shí)，認(rèn)識(shí)到十二指腸潰瘍一般不發(fā)生癌變，樹立樂觀、積極的態(tài)度，配合醫(yī)師治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

5、用藥護(hù)理

患者用藥期間應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑，不可擅自停藥會(huì)增減藥量。停服不必要的NSAIDs、其他對(duì)胃有刺激或引起惡心、不適的藥物，如確有必要服用NSAIDs和其他藥物，建議和食物一起或餐后服用，或遵醫(yī)囑加用保護(hù)胃黏膜的藥物�；颊弑仨殘�(jiān)持長(zhǎng)期服藥切不可癥狀稍有好轉(zhuǎn)，便驟然停藥，也不可頻繁換藥。一般來說，1個(gè)療程要服藥4~6周，疼痛緩解后還得鞏固治療1～3個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

6、病情監(jiān)測(cè)/復(fù)診須知

十二指腸可有出血、穿孔等并發(fā)癥，治療期間應(yīng)密切關(guān)注，如果出現(xiàn)上腹疼痛加劇等癥狀，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。

防治措施

幽門螺桿菌感染在DU的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用，預(yù)防宜從改善飲食和衛(wèi)生條件，減少感染著手。

1、避免精神緊張，長(zhǎng)時(shí)間精神緊張焦慮或者情緒激動(dòng)可引起自主神經(jīng)功能紊亂，不利于食物的消化。做到性格開朗、樂觀、、生活規(guī)律、勞逸結(jié)合保持輕松愉快的心境，是預(yù)防潰瘍病的關(guān)鍵。

2、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，多參加體育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力，注意飲食衛(wèi)生，戒煙戒酒。

3、避免長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥如布洛芬、吲哚美辛、阿司匹林等。

4、注意衛(wèi)生，盡量實(shí)行分餐，避免共用餐具、水杯、牙具等引起幽門螺桿菌感染。