腦栓塞（cerebralembolism）是指腦動(dòng)脈被異常的栓子阻塞，使其供血腦組織發(fā)生缺血性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，栓子以血栓栓子為主，占有所有栓子的90％。大多在動(dòng)態(tài)下突然發(fā)病，可有短暫的意識(shí)障礙、頭痛、頭暈和（或）抽搐；繼而可出現(xiàn)失語(yǔ)、眼球凝視麻痹、面癱、肢體癱瘓、感覺(jué)障礙等。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

根據(jù)來(lái)源將栓子分為三類：

1、心源性栓子

最多見(jiàn)，如冠心病、風(fēng)濕性心臟病伴有快速心房顫動(dòng)時(shí)，左房?jī)?nèi)附壁血栓脫落而形成的栓子，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎瓣膜上贅生物脫落進(jìn)入循環(huán)而致栓塞。不論是慢性心房顫動(dòng)或陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，缺血性卒中的發(fā)生率為無(wú)心房顫動(dòng)患者的5倍，并且10%～20%的缺血性卒中與心房顫動(dòng)相關(guān)。

2、非心源性栓子

老年人常見(jiàn)的是主動(dòng)脈弓及其發(fā)出的大血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落或肺靜脈血栓形成引起的血栓栓塞，另有脂肪栓子、氣體栓子等。

3、來(lái)源不明的栓子

當(dāng)栓子進(jìn)入血管向遠(yuǎn)端移行至比栓子直徑小的動(dòng)脈時(shí)，就發(fā)生阻塞，引起以下變化：被阻塞的動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)生急性血流中斷，相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、變性、壞死和水腫；受栓子的急性刺激，該段動(dòng)脈和周圍小動(dòng)脈反射性痙攣，引起相應(yīng)供血區(qū)缺血及其周圍的痙攣動(dòng)脈區(qū)也缺血，使腦缺血范圍擴(kuò)大；動(dòng)脈內(nèi)的栓子向近心端延長(zhǎng)，造成繼發(fā)性血栓，也可使腦缺血加重。

（二）發(fā)病機(jī)制

由于栓子常多發(fā)、易破碎，有移動(dòng)性或可能帶菌，故栓塞性腦梗死多為多灶性，可伴有腦炎、腦膿腫、局限性動(dòng)脈炎和細(xì)菌性動(dòng)脈瘤等。腦栓塞合并出血性梗死（點(diǎn)片狀滲血）發(fā)生率約30％，可能由于栓塞血管內(nèi)栓子破碎向遠(yuǎn)端前移，恢復(fù)血流后栓塞區(qū)缺血壞死的血管壁在血壓作用下發(fā)生出血。

癥狀

任何年齡均可發(fā)病，2/3在動(dòng)態(tài)下突然發(fā)病，1/3在夜間睡眠中發(fā)病。大多在無(wú)前驅(qū)癥狀下突然發(fā)病，常在數(shù)秒或數(shù)十秒內(nèi)癥狀達(dá)高峰。少部分患者在幾天內(nèi)呈階梯式進(jìn)展惡化，這是因?yàn)榉磸?fù)栓塞所致，腦栓塞的表現(xiàn)取決于被栓塞的動(dòng)脈。也可因多種慢性栓塞而表現(xiàn)復(fù)雜。80％的栓塞發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，發(fā)病時(shí)可有短暫的意識(shí)障礙、頭痛、頭暈和（或）抽搐；繼而可出現(xiàn)失語(yǔ)、眼球凝視麻痹、面癱、肢體癱瘓、感覺(jué)障礙。少數(shù)發(fā)生在椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)者，可表現(xiàn)為復(fù)視、口舌麻木、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓、意識(shí)障礙等。

并發(fā)癥

因較大動(dòng)脈阻塞致大面積梗死者，或多發(fā)栓塞者，在發(fā)病后3～5天左右病情加重，甚至因高顱壓引起腦疝致死。

實(shí)驗(yàn)室檢查

腦脊液檢查

大多數(shù)患者腦脊液壓力、常規(guī)及生化檢查正常。大面積腦梗死導(dǎo)致腦水腫時(shí)腦壓可增高。出血性梗死累及蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)可呈血性腦脊液。感染性腦栓塞者腦脊液白細(xì)胞增高。脂肪栓塞者腦脊液可見(jiàn)脂肪球。

診斷要點(diǎn)

1、驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、一過(guò)性意識(shí)障礙、抽搐等局灶性癥狀。

2、有心臟病史或發(fā)現(xiàn)栓子來(lái)源。

3、心電圖可見(jiàn)原發(fā)心臟病變；CT可見(jiàn)低密度病變區(qū)。磁共振缺血病灶較早出現(xiàn)低信號(hào)。經(jīng)顱多普勒（TCD）可發(fā)現(xiàn)腦各部血流改變。

鑒別診斷

1、腦出血

多于活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病，多有高血壓病史，病情進(jìn)展快，頭痛、惡心、嘔吐多見(jiàn)，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，頭顱CT或MRI有助于明確診斷。

2、蛛網(wǎng)膜下腔出血

各年齡組均可見(jiàn)，以青壯年多見(jiàn)，多在動(dòng)態(tài)時(shí)起病，病情進(jìn)展急驟，頭痛劇烈，多伴有惡心，嘔吐，多無(wú)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，頭顱CT、頭顱MRI及腦脊液檢查有助于明確診斷。

3、硬膜下血腫或硬膜外血腫

多有頭部外傷史，病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)急性腦部受壓的癥狀，如意識(shí)障礙，頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，瞳孔改變及偏盲等。某些硬膜下血腫，外傷史不明確發(fā)病較慢，老年人頭痛不重，應(yīng)注意鑒別。頭部CT檢查在顱骨內(nèi)板的下方，可發(fā)現(xiàn)局限性梭形或新月形高密度區(qū)，骨窗可見(jiàn)顱骨骨折線。

4、顱內(nèi)占位性病變

顱內(nèi)腫瘤（特別是腦卒中時(shí)）或腦膿腫也可急性發(fā)作，引起局灶性神經(jīng)功能缺損，類似于腦梗死。腦膿腫可有身體其他部位感染或全身性感染的病史。頭部CT及MRI檢查有助于明確診斷。

治療

（一）治療

1、腦栓塞的治療

基本上與腦血栓形成的治療原則相同，如減輕腦水腫、改善腦循環(huán)、搶救缺血半暗帶和防治并發(fā)癥等，但出血性腦梗死和感染性心內(nèi)膜炎禁用抗凝藥。大面積腦梗死致腦水腫伴心功能不全者，禁用甘露醇，可改用呋塞米或甘油果糖。

2、原發(fā)病的治療

治療原發(fā)病有利于腦栓塞的恢復(fù)和防止復(fù)發(fā)。

（1）風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病，有手術(shù)指征者，應(yīng)積極手術(shù)根治。

（2）心房顫動(dòng)患者用抗心律失常藥物或電復(fù)律治療。對(duì)于心房顫動(dòng)高危人群，例如有二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)、卒中、TIA或系統(tǒng)性栓子病史，應(yīng)使用華法林并控制其INR于2～3。如果患者年齡大于75歲，有高血壓、糖尿病、心力衰竭或心臟射血分?jǐn)?shù)小于0.35，這四項(xiàng)中有任何2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，應(yīng)使用華法林預(yù)防性治療。不符合上述情況的低危心房顫動(dòng)患者，則每日預(yù)防性地服用低劑量阿司匹林。

（3）感染性腦梗死要選擇針對(duì)性抗生素足量徹底地治療。

（4）脂肪栓塞可用擴(kuò)容藥。

（5）氣栓患者應(yīng)取頭低左側(cè)臥位。

（6）減壓病應(yīng)立即行高壓氧治療，使氣栓減少，腦含氧量增加。

（二）預(yù)后

1、腦栓塞急性期病死率為5％～15％，心肌梗死所致腦栓塞預(yù)后較差。

2、心源性腦栓塞容易復(fù)發(fā)，10％～20％在10天內(nèi)復(fù)發(fā)，很少三天復(fù)發(fā)，短期內(nèi)再發(fā)病死率高。

3、如腦栓塞病情已經(jīng)穩(wěn)定，突然意識(shí)障礙加重，肢體癱瘓加重，常提示出血性腦梗死的可能。

日常護(hù)理

1、休息與運(yùn)動(dòng)

急性期臥床休息，保持病室安靜，限制探視。在床上活動(dòng)患側(cè)肢體，保持功能位。

2、飲食護(hù)理

給予低鈉、低脂肪、清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)及纖維素飲食。有吞咽困難者，進(jìn)食時(shí)宜取坐位或半坐位，給予糊狀食物從健側(cè)緩慢喂入，必要時(shí)鼻飼流食，做好口腔護(hù)理。

3、用藥護(hù)理

使用溶栓藥物時(shí)應(yīng)密切觀察意識(shí)和血壓變化及有無(wú)出血情況發(fā)生；使用甘露醇降顱壓時(shí)，需快速靜脈滴注，注意觀察心功能變化；遵醫(yī)囑抗凝治療時(shí)，應(yīng)觀察有無(wú)出血傾向，如有出血及時(shí)通知醫(yī)師。

4、心理護(hù)理

對(duì)患者焦慮、恐懼、悲觀、失望及易激惹的情緒及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。

5、病情觀察與護(hù)理

密切觀察患者神志、瞳孔、呼吸、血壓、心率、心律的變化及肢體活動(dòng)情況，警惕腦疝的發(fā)生，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師，做好搶救工作。觀察有無(wú)消化道出血，遵醫(yī)囑預(yù)防性用藥，如泮托拉唑等。如有咖啡色胃內(nèi)容物及黑糞等及時(shí)通知醫(yī)師。

6、基礎(chǔ)護(hù)理

對(duì)意識(shí)障礙、精神異常、抽搐、躁動(dòng)的患者等采取有效安全防范措施，防止跌倒、墜床等意外發(fā)生；應(yīng)用氣墊床，定時(shí)翻身，骨隆突部位可給予減壓貼保護(hù)，避免壓瘡的發(fā)生；昏迷患者應(yīng)采用適當(dāng)?shù)捏w位，經(jīng)常翻身叩背及防止誤吸，預(yù)防肺部感染；留置尿管患者每日定時(shí)給予會(huì)陰護(hù)理，鼓勵(lì)患者多飲水，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染；做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓。

7、去除和避免誘發(fā)因素護(hù)理

遵醫(yī)囑正確應(yīng)用降血壓藥，避免血壓過(guò)高或過(guò)低，用藥過(guò)程中要定時(shí)測(cè)量血壓，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)劑量，控制血糖和血脂，按時(shí)服藥。

8、健康教育

（1）休息與運(yùn)動(dòng)

急性期臥床休息，減少探視，保持病室安靜，恢復(fù)期可適當(dāng)活動(dòng)，如慢跑、散步等，合理休息和娛樂(lè)，氣候變化時(shí)注意保暖，防止感冒。

（2）飲食指導(dǎo)

給予低鈉、低脂肪、清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)及纖維素飲食。改變不良飲食習(xí)慣，戒煙、戒酒。

（3）用藥指導(dǎo)

根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)服藥，應(yīng)用抗凝藥治療時(shí)，應(yīng)注意觀察有無(wú)出血傾向，如牙齦出血，皮下出血點(diǎn)，皮膚易出現(xiàn)皮下瘀青、黑糞等情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。

（4）心理指導(dǎo)

避免情緒激動(dòng)，保持正常樂(lè)觀心態(tài)。

（5）康復(fù)指導(dǎo)

盡量做到日常生活自理，堅(jiān)持適度鍛煉，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)要做到循序漸進(jìn)、持之以恒。

（6）復(fù)診須知

出院后按時(shí)服用藥物，如不適及時(shí)就醫(yī)，2周后門診復(fù)診。

防治措施