鼻出血（epistaxis）又稱鼻衄，是臨床常見癥狀之一，多因鼻腔、鼻竇疾病引起，也可因鼻腔鼻竇鄰近部位如鼻咽部病變、海綿竇病變、頸內(nèi)動脈破裂及其假性動脈瘤破裂出血經(jīng)鼻腔流出，某些全身性疾病也可導致鼻出血。鼻出血多首先從出血側(cè)的前鼻孔流出，當出血量大或出血部位鄰近鼻腔后部時，可向后流至后鼻孔，或再經(jīng)對側(cè)鼻腔流出，或經(jīng)鼻咽部流至口腔吐出或咽下。

流行病學

因為鼻出血是癥狀，目前國內(nèi)外尚無相關發(fā)生率的流行病學資料。不同年齡均可發(fā)生，天氣干燥地區(qū)其發(fā)生率較高。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

1、局部原因

（1）外傷

因外傷、手術等致鼻、鼻中隔、鼻竇、顱前窩及顱中窩底損傷引起鼻岀血，如果篩前動脈破裂、頸內(nèi)動脈破裂或其假性動脈瘤破裂，可導致嚴重的鼻出血，甚至危及生命。劇烈咳嗽、噴嚏、擤鼻、挖鼻、經(jīng)鼻腔插管及鼻-鼻竇內(nèi)氣壓突然變化（如高空飛行、登高山及潛水等）也可引起鼻出血。

（2）炎癥

①鼻腔鼻竇的非特異性炎癥：如急性鼻炎、急性鼻-鼻竇炎、干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎等。

②鼻腔鼻竇的特異性感染：如鼻硬結(jié)癥、結(jié)核、麻風、白喉、梅毒、HIV、鼻真菌病等，均可因黏膜病變致鼻出血。

（3）鼻中隔疾病

包括鼻中隔偏曲、鼻中隔潰瘍、鼻中隔穿孔，這些病變常有鼻出血癥狀。

①鼻中隔偏曲：多發(fā)生在嵴或距狀突附近或偏曲的凸面，此處黏膜較薄，張力較大。

②鼻中隔潰瘍：黏膜糜爛、結(jié)痂、潰爛。

③鼻中隔穿孔：穿孔緣干燥或結(jié)痂。

（4）腫瘤

腫瘤導致的鼻出血，早期出血量一般不多，但可反復發(fā)生。晚期破壞大血管者，可引起致命性大出血。血管性腫瘤出血一般較劇烈。

①鼻腔、鼻竇的良惡性腫瘤，良性腫瘤如血管瘤、乳頭狀瘤、纖維血管瘤等，惡性腫瘤如鱗癌、腺癌、肉瘤、淋巴瘤等。

②鼻咽部良惡性腫瘤：如鼻咽部的纖維血管瘤及鼻咽癌等均可導致鼻出血。

（5）其他

如鼻腔異物、鼻腔昆蟲等，可引起反復鼻出血。

2、全身原因

（1）心血管疾病

以動脈壓升高或波動引發(fā)鼻出血多見，發(fā)生在易出血區(qū)可見搏動性出血，發(fā)生在鼻腔后部，出血量較多，不易止血。

①動脈壓升高：如高血壓、動脈硬化癥、心力衰竭等。

②靜脈壓增高：如二尖瓣狹窄、肺水腫等。

（2）血液疾病

鼻腔以滲血為主，雙側(cè)多見，常伴有身體其他部位的出血。

①血小板質(zhì)或量的異常：如再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、白血病等。

②凝血機制的異常：如血友病、長期服用水楊酸類藥物、大量應用抗凝血藥物、溶栓降纖藥物、異常蛋白血癥等。

（3）急性發(fā)熱性傳染病

如流感、麻疹、瘧疾、猩紅熱、傷寒、出血熱及傳染性肝炎等，多因高熱，鼻黏膜充血、干燥，以致出血，出血部位多在易出血區(qū)。

（4）嚴重營養(yǎng)障礙及維生素缺乏

維生素C、維生素P、維生素K及鈣等缺乏時，引起血管脆性改變及影響凝血過程，易發(fā)生鼻出血。

（5）化學藥品及藥物中毒

磷、汞、砷、苯等中毒，可破壞造血系統(tǒng)的功能引起鼻出血。

（6）內(nèi)分泌失調(diào)

主要為女性，代償性月經(jīng)、妊娠期及絕經(jīng)期鼻出血，可能與激素水平及血管脆性有關。

（7）遺傳性出血性毛細血管擴張癥

有家族史，多見雙側(cè)鼻腔中隔黏膜下、舌體、口唇、手掌毛細血管擴張，雙側(cè)鼻出血較劇烈且反復發(fā)生。

（8）肝、腎慢性疾病及風濕熱等

肝功能損害、凝血障礙及小血管損傷也可伴發(fā)鼻出血。

癥狀

1、多數(shù)鼻出血為單側(cè)，亦可為雙側(cè)。

2、可間歇反復出血，亦可呈持續(xù)性出血。

3、出血量多少不一，輕者涕中帶血、數(shù)滴或數(shù)毫升，重者可達幾十毫升甚至數(shù)百毫升以上，導致失血性休克。

4、出血部位多數(shù)發(fā)生于鼻中隔前下部的易出血區(qū)，有時可見噴射性或搏動性小動脈出血。少年兒童鼻出血幾乎全部發(fā)生于易出血區(qū)；青年人也以此區(qū)出血多見。

5、中老年人的鼻出血，常與高血壓和動脈硬化有關，出血部位多見于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的吳氏鼻-鼻咽靜脈叢及鼻中隔后部的動脈出血為鼻后部出血的較常見部位。此部位出血一般較為兇猛，不易止血，出血常迅速流入咽部，從口吐出。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、血常規(guī)

可根據(jù)血紅蛋白水平，判斷出血量，有無貧血。

2、凝血四項

可反映機體血凝情況，用于排除血液疾病。

3、病原學檢查

可反映機體感染情況，用于排除急性感染疾病。

4、血生化檢查

可了解肝功能、腎功能是否存在異常。

診斷要點

1、詳細詢問病史及出血情況，確認出血源于鼻腔或相鄰組織，排除咯血和嘔血。

2、確定出血部位。

3、根據(jù)具體情況進行局部和全身檢査（測量血壓、血常規(guī)檢查、凝血功能等），必要時可輔以多種影像學檢查。

4、估計出血量，評估患者當前循環(huán)系統(tǒng)狀況，有無出血性休克，必要時尚須與有關科室共同會診。

5、排查全身性疾患。

鑒別診斷

1、鼻出血需同咯血、嘔血相鑒別

咯血患者常有肺部疾病史，咯血呈粉紅色泡沫狀，嘔血患者常有消化系統(tǒng)疾病史，嘔血常呈褐色或黑色，但有時劇烈鼻出血會有大量血液被咽下再次嘔出，需要注意鑒別。

2、導致鼻出血的病因鑒別

（1）鼻咽纖維血管瘤：多見于青壯年，可見進行性鼻塞及反復鼻出血，腫瘤發(fā)展壓迫并破壞骨質(zhì)，侵及鄰近器官，引起面部畸形，并出現(xiàn)眼球移位、復視、頭痛等癥狀。長期反復出血可引起貧血，嚴重大出血可致失血性休克。

（2）鼻乳頭狀瘤：多見于中老年男性，多單側(cè)發(fā)病，一側(cè)鼻腔出現(xiàn)持續(xù)性鼻塞，漸進性加重，伴膿涕，偶有血性或反復鼻出血，可伴有頭痛和嗅覺異常。腫瘤增大和累及部位不同而出現(xiàn)相應癥狀和體征。

（3）白血病：皮膚出血點、鼻出血、口腔黏膜出血、牙齦滲血、發(fā)熱和感染為常見，早期即可出現(xiàn)貧血，呈進行性加重，主要依靠血常規(guī)及骨髓象檢查診斷。

（4）血小板減少性紫癜：特點為出血部位廣泛，除鼻出血外，常波及全身黏膜和皮膚。

（5）女性周期性鼻衄：即在月經(jīng)來潮時鼻子就出血，這種鼻衄就是民間所說的“倒經(jīng)”。發(fā)生倒經(jīng)時，月經(jīng)量可減少。

治療

根據(jù)出血情況和出血部位，先進行局部止血，如患者已出現(xiàn)休克，醫(yī)生會按休克進行急救。然后尋找出血病因，進行病因治療。

日常護理

1、安慰患者，協(xié)助醫(yī)師進行體格檢查和止血治療。

2、患者取坐位或半臥位，有休克者平臥低頭位。

3、密切觀測患者的神志、血壓、脈搏和呼吸等，及時向醫(yī)師報告。

4、囑患者勿吞咽血液及鼻咽部分泌物，以免引起惡心和嘔吐。

5、必要時遵醫(yī)囑適量應用鎮(zhèn)靜劑。

6、少量出血者可冷敷前額和后頸，同時指壓患側(cè)鼻翼10～15min。也可用麻黃堿棉片（或棉球）填塞止血。

7、反復少量出血可藥物燒灼、硬化劑注射、電灼、激光、或冷凍止血。

8、出血劇烈、部位不明者，可用前后鼻孔填塞法、血管結(jié)扎或血管栓塞法止血，同時立即建立靜脈通道，進行藥物止血，并糾正休克。

9、嚴密觀察鼻咽部及填塞物的情況，確定出血停止后可抽出填塞物，繼續(xù)觀察。

10、全身因素引起者，要進行相關疾病的治療。

11、加強口腔護理，保持口腔清潔。

12、鼻腔填塞后，注意使用抗生素預防并發(fā)癥。

防治措施

1、保持房間溫濕度要適宜，在空氣干燥時，可使用加濕器等增加室內(nèi)濕度。

2、避免用力擤鼻、用銳物挖鼻，盡量不要摳鼻。

3、保持鼻腔內(nèi)濕潤，可使用鹽水滴鼻液或鼻噴劑。

4、避免頻繁使用感冒藥和抗過敏藥，過度使用可能會導致鼻腔干燥，引起出血。

5、避免經(jīng)鼻吸入藥品，如可卡因或安非他明。

6、家屬應叮囑小兒不要在鼻腔內(nèi)放入任何物體。

7、積極治療基礎疾病，如鼻中隔彎曲、高血壓、肝腎疾病等。