顱腦損傷（craniocerebralinjury）是因外界暴力作用于頭部引起的常見(jiàn)損傷，可涉及頭皮、顱骨、腦組織等顱腔內(nèi)容物�，F(xiàn)代交通的發(fā)展，安全意識(shí)相對(duì)滯后，造成顱腦損傷的發(fā)生率顯著增加，顱腦損傷導(dǎo)致高致殘率和死亡率。顱腦損傷患者成為神經(jīng)外科最大的病人群體，是40歲以下人群最主要的致殘和死亡原因。

流行病學(xué)

根據(jù)北京市神經(jīng)外科研究所等7所院校在1983年期間對(duì)中國(guó)6個(gè)城市居民的抽樣調(diào)查，共計(jì)調(diào)查了65195人，發(fā)現(xiàn)顱腦損傷的現(xiàn)患率、年發(fā)病率及年死亡率分別為783.7/10萬(wàn)、56.4/10萬(wàn)及63/10萬(wàn)。據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所及北京神經(jīng)外科研究所在1984～1985年期間對(duì)全國(guó)22個(gè)省市的農(nóng)村及少數(shù)民族地區(qū)共246812人的抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)顱腦損傷的現(xiàn)患率、年發(fā)病率及年死亡率分別為442.4/10萬(wàn)、64/10萬(wàn)及9.2/10萬(wàn)。據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心統(tǒng)計(jì)在美國(guó)每年發(fā)生顱腦外傷約140萬(wàn)，其中入院23.5萬(wàn)，死亡5萬(wàn)人，占創(chuàng)傷死亡患者的一半；每年因嚴(yán)重顱腦損傷導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間昏迷的患者估計(jì)有56～170人/100萬(wàn)，有10000～15000人處于植物狀態(tài)；美國(guó)因?yàn)轱B腦創(chuàng)傷在2000年的損失就高達(dá)604億美元。非常遺憾，目前我國(guó)仍然缺乏全國(guó)性甚至局部地區(qū)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娘B腦損傷流行病學(xué)數(shù)據(jù)。準(zhǔn)確的顱腦損傷流行病學(xué)數(shù)據(jù)極為重要，可以為顱腦創(chuàng)傷的預(yù)防、救治提供大數(shù)據(jù)，作為提出科學(xué)高效的防治措施的基礎(chǔ)。

1、年齡及性別

由于不同的年齡與性別在日常生活方式及社交活動(dòng)等方面的不同，遭受損傷的機(jī)會(huì)并不均等，因此各年齡組及男女的發(fā)病率有較大的差異。美國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)顱腦損傷發(fā)病有3個(gè)高峰年齡段，為幼年、青年早期和75歲以上老年。男女的發(fā)病率比為（1.7∶1）～（2.5∶1），但如以死亡率來(lái)比較則男女之比為（2.0∶1）～（4.5∶1），說(shuō)明男性不但損傷的機(jī)會(huì)較大，而且損傷程度亦趨向更嚴(yán)重。目前隨著經(jīng)濟(jì)生活條件的改善，老齡化在我國(guó)尤其在一線(xiàn)城市更為突出，上海2015年60歲以上的老人已經(jīng)超過(guò)總?cè)丝诘?/4。而老年人因?yàn)槭褂面?zhèn)靜劑、抗抑郁藥物、下肢肌力下降、平衡能力的損害，摔倒導(dǎo)致的顱腦損傷大幅度增加。

2、損傷原因

世界各地的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，交通事故傷通常是顱腦損傷的最主要原因，其次是墜落傷；局部地區(qū)，火器和暴力傷可以是常見(jiàn)的顱腦損傷原因：對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，摔倒是最常見(jiàn)的顱腦損傷原因；其他原因有異物貫通傷、自然災(zāi)害和工傷事故導(dǎo)致的顱腦損傷等。神經(jīng)系統(tǒng)損傷占交通事故傷的70%，這類(lèi)創(chuàng)傷致死的患者占所有創(chuàng)傷總數(shù)的50%。

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

顱腦損傷根據(jù)受傷原因可以分為鈍器傷和銳器貫通傷；根據(jù)受傷機(jī)制可以分為加速傷和減速傷；根據(jù)受傷部位可以由顱傷與腦傷兩部分組成。在大多數(shù)病例中這兩種損傷同時(shí)存在，或先后出現(xiàn)。但有少數(shù)病例只有顱傷，沒(méi)有腦傷，或只有腦傷沒(méi)有顱傷，可以分為以下幾種類(lèi)型。

1、傳統(tǒng)分類(lèi)

（1）單純顱傷

包括頭皮損傷、顱骨骨折及頭皮顱骨的聯(lián)合損傷。

（2）單純腦傷

指顱腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，包括腦膜、腦實(shí)質(zhì)、腦血管、腦神經(jīng)等的損傷。腦實(shí)質(zhì)傷一般又分為腦白質(zhì)損傷、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。

（3）顱腦損傷

指上述兩類(lèi)的合并損傷。根據(jù)損傷部位與外界是否相通又可分為閉合性與開(kāi)放性?xún)深?lèi)。閉合傷是指雖有顱腦的合并損傷，但顱腔與外界是不相通的。和平時(shí)期大多數(shù)顱腦損傷都屬于這類(lèi)。開(kāi)放性顱腦損傷是指顱腔與外界相通的，有腦脊液甚至腦組織碎塊從傷道或其他通道流出。刀戳傷、火器傷屬于此類(lèi)。此外，涉及鼻竇及中耳的顱底骨折，常有腦脊液鼻漏、耳漏或顱內(nèi)積氣等，亦屬此類(lèi)型。

2、新的分類(lèi)法

Langfitt及Gennarelli（1982）根據(jù)傷后6小時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)的體征，CT的診斷及昏迷的程度三大可變因素對(duì)顱腦損傷進(jìn)行了新的分類(lèi)。這在CT較普及的時(shí)代具有較實(shí)用的意義。對(duì)于另外的一些可變因素如顱內(nèi)壓（ICP）增高的程度、腦血流（CBF）的情況及腦代謝（CMRO₂）的狀況，雖目前都可以測(cè)定，但這些指標(biāo)只對(duì)嚴(yán)重病例有意義，目前尚未能列為分類(lèi)的依據(jù)。這一分類(lèi)的內(nèi)容如下。

（1）局限病變

①以硬腦膜外血腫為主要病變。

②以硬腦膜下血腫為主要病變

③其他：包括腦內(nèi)血腫、有占位效應(yīng)的腦挫裂傷。

（2）彌漫病變

①昏迷在6～24小時(shí)者，又分為有腦腫脹者與無(wú)腦腫脹者兩類(lèi)。

②昏迷超過(guò)24小時(shí)，沒(méi)有去大腦征象。亦分為有大腦腫脹者與無(wú)大腦腫脹者兩類(lèi)。

③昏迷超過(guò)24小時(shí)，并有去大腦征象。也分為有腦腫脹與無(wú)腦腫脹兩類(lèi)。

在本分類(lèi)中腦腫脹的判斷是根據(jù)CT有側(cè)腦室的狹小或消失，一側(cè)有腫脹引起腦室縮小、移位、變形亦可。每一類(lèi)型再根據(jù)格拉斯哥昏迷量表（GCS）計(jì)分分為：①3～5分：②6～8分：③＞8分。

這一分類(lèi)簡(jiǎn)便易記，兼有病情輕重的級(jí)別概念，但尚不夠全面。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

顱腦損傷是因暴力作用于頭部所造成。作用的方式有直接的與間接的。直接作用是指暴力直接打擊于頭部，例如棍棒打擊于頭部或頭部撞擊于硬物上等。間接作用指外力先接觸于身體的其他部位，經(jīng)傳導(dǎo)使力到達(dá)頭部，例如人從高處墜下時(shí)，臀部或足部著地，力經(jīng)脊柱傳遞至顱底等。

（二）發(fā)病機(jī)制

1、頭皮損傷的機(jī)制

有擦傷、挫裂傷、血腫及撕脫傷等類(lèi)型，取決于頭皮本身的情況，致傷物的性質(zhì)及暴力的大小、方向和速度等。每個(gè)人的頭皮厚薄不等，其堅(jiān)韌度亦有不同，可影響損傷的情況，但這是一個(gè)較小的可變因素。致傷物的性質(zhì)有硬軟、銳鈍、大小之分。小的物體如速度低，只能引起頭皮的擦傷或挫傷；如速度高可引起穿入傷，穿入口常很小，且不規(guī)則，并伴有周?chē)�皮膚的擦傷。大的打擊物可引起頭皮挫傷或血腫。如打擊力量大，速度快亦可造成頭皮裂傷，裂口不規(guī)則，呈星狀，伴有較明顯的周?chē)�皮膚挫傷及淤血，并可伴有顱骨的損傷。切線(xiàn)方向的暴力可致頭皮呈瓣?duì)钕破�。如果速度較快，可導(dǎo)致頭皮小范圍撕脫，大面積的頭皮撕脫多由于暴力的牽引頭皮或長(zhǎng)發(fā)被卷入旋轉(zhuǎn)機(jī)械的結(jié)果。銳器的打擊導(dǎo)致頭皮裂傷，傷口整齊，沒(méi)有邊緣皮膚的挫傷。

2、顱骨損傷的機(jī)制

主要表現(xiàn)為骨折，有線(xiàn)形骨折、凹陷骨折和穿入性骨折之分。這不僅取決于顱骨本身的外形結(jié)構(gòu)、機(jī)械強(qiáng)度和受傷時(shí)頭部的動(dòng)態(tài)，還與致傷物的物理性能、能量的大小、作用部位、方向、速度和作用持續(xù)時(shí)間等因素有關(guān)。當(dāng)顱骨額枕方向受力時(shí)，顱骨內(nèi)壁應(yīng)力值普遍大于外壁，受力區(qū)內(nèi)壁緯向的應(yīng)力為較高的拉應(yīng)力，其他徑向的應(yīng)力大多呈壓應(yīng)力。受力區(qū)外壁出現(xiàn)較高的壓應(yīng)力，向四周傳布并逐漸衰減距離受力點(diǎn)越遠(yuǎn)，衰減亦越明顯。雙顳側(cè)受力時(shí)其應(yīng)力分布也一樣，內(nèi)壁的應(yīng)力普遍大于外壁。與受力方向相垂直的平面內(nèi)的應(yīng)力都較與受力方向成斜角內(nèi)的應(yīng)力為小。從應(yīng)力跡線(xiàn)圖來(lái)看，以受力點(diǎn)為中心，應(yīng)力呈散射狀分布，且以斜行的節(jié)點(diǎn)應(yīng)力值最大。

3、硬腦膜損傷的機(jī)制

成人穹隆部腦膜與顱骨內(nèi)板黏著不緊，當(dāng)顱蓋部受力引起顱骨變形時(shí)，硬腦膜可與顱骨內(nèi)板脫離，硬腦膜上的小血管可因此斷裂，出血積貯于硬腦膜外間隙形成硬膜外血腫。這類(lèi)血腫有時(shí)癥狀較輕，可沒(méi)有原發(fā)昏迷或僅有輕度意識(shí)障礙。經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)天后才出現(xiàn)腦受壓癥狀。如能早期確診并清除血腫，預(yù)后多數(shù)良好。硬腦膜的撕裂或缺損多見(jiàn)于頭部穿入性損傷。部分硬腦膜被穿入顱內(nèi)的異物帶至腦創(chuàng)傷的深部。穿入的創(chuàng)口可以很小，但硬腦的破損常比破口為大。顱底硬腦膜與顱底黏著較緊，顱底骨折時(shí)常伴有硬腦膜撕裂。如發(fā)生在篩板、巖錐等處可引起腦脊液鼻漏或耳漏，有時(shí)伴發(fā)氣顱。

4、腦損傷的機(jī)制

頭部受力時(shí)腦組織的損傷主要是由于力的直接接觸與慣性作用兩種因素所造成。力的直接接觸是指打擊時(shí)的應(yīng)力包括振動(dòng)波、顱骨的凹陷變形、骨折，甚至骨片的塌陷等直接造成的腦局部原發(fā)性損害。損害的程度取決于力的大小打擊的角度及著力點(diǎn)的部位，但常常是較輕的。在外力作用終止時(shí)，顱骨因具有固有的彈性，立即彈起以恢復(fù)其原來(lái)的形狀，此時(shí)可引起局部的負(fù)壓吸引應(yīng)力，使腦組織內(nèi)產(chǎn)生“空穴”性損害。這種損害常較局部原發(fā)性損害為嚴(yán)重。這些位于打擊點(diǎn)部位的損害統(tǒng)稱(chēng)為沖擊點(diǎn)損害。

慣性作用是指頭部受力后發(fā)生運(yùn)動(dòng)（加速或減速），由于顱腦之間存在慣性的差異，使腦與顱不能同步，引起腦在顱內(nèi)的移動(dòng)，包括兩種主要成分，即平移（或稱(chēng)直線(xiàn)）運(yùn)動(dòng)及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。平移運(yùn)動(dòng)又可分為前后方向的運(yùn)動(dòng)，相當(dāng)于2型打擊；后前方向的運(yùn)動(dòng)，相當(dāng)于1型打擊及側(cè)向的運(yùn)動(dòng)；側(cè)向運(yùn)動(dòng)，相當(dāng)于3或4型打擊。

前后向運(yùn)動(dòng)時(shí)腦由前向后平移，除沖擊點(diǎn)額葉可產(chǎn)生挫裂傷外，額葉的底面在高低不平的眶板上移動(dòng)，可因摩擦而致傷，產(chǎn)生額葉眶面的挫裂傷，額部硬腦膜下血腫或額葉腦內(nèi)血腫，偶亦可能發(fā)生額部硬膜外血腫。大腦枕葉在光滑的小腦幕上移動(dòng)，一般不致有嚴(yán)重的損傷。因此在2型打擊時(shí)腦的損傷大多為沖擊點(diǎn)損害。后向前運(yùn)動(dòng)時(shí)見(jiàn)于1型打擊，腦組織由后向前平移。額葉眶面可因與眶板摩擦而致傷。額葉前極撞于堅(jiān)硬的額骨內(nèi)面而致傷，兩側(cè)顳極撞于突出的蝶骨小翼緣上而致傷。此外，凡顱底部較固定的結(jié)構(gòu)，如垂體柄，嗅神經(jīng)、視神經(jīng)等亦都可于腦在后前向的平移運(yùn)動(dòng)中而損傷。這些位于打擊點(diǎn)對(duì)側(cè)的腦損傷稱(chēng)為對(duì)沖性損傷。在打擊點(diǎn)處可因力的接觸現(xiàn)象而有不同程度的枕葉皮質(zhì)挫裂傷，枕葉內(nèi)血腫或枕部的硬腦膜外、硬腦膜下出血等。

腦的側(cè)向運(yùn)動(dòng)多見(jiàn)于3型或4型打擊，腦組織從一側(cè)向另一側(cè)做平移運(yùn)動(dòng)，接著又反過(guò)來(lái)做逆向運(yùn)動(dòng)，如此來(lái)回振蕩多次，逐漸停止下來(lái)。在運(yùn)動(dòng)中對(duì)側(cè)大腦半球的外側(cè)面可撞于顱骨的內(nèi)板上而致傷撞擊側(cè)的大腦半球內(nèi)側(cè)面可撞于大腦鐮上引起損傷。中腦的一側(cè)可撞于小腦幕游離緣而損傷。另外，兩顳葉前端因受蝶骨小翼的限制比較固定，垂體柄、中腦、視神經(jīng)及喚神經(jīng)等亦都比較固定，在向兩側(cè)來(lái)回移動(dòng)時(shí)這些較固定的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生剪應(yīng)力受到損傷。

旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：當(dāng)撞擊的方向偏離頭顱的正中軸線(xiàn)時(shí)都可產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。旋轉(zhuǎn)可環(huán)繞縱軸、橫軸及垂直軸進(jìn)行。由于腦組織的物理性能接近黏彈性物質(zhì)，在旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)必然有先啟動(dòng)的部分及落后的部分，于是就發(fā)生剪應(yīng)力，引起腦部多處的損害。除了表面腦皮質(zhì)的挫裂傷外，腦內(nèi)深部白質(zhì)可有廣泛的軸突損傷。其結(jié)果常是功能障礙比CT影像學(xué)顯示的結(jié)構(gòu)上損害更為突出。

（1）腦損傷的發(fā)病機(jī)制

顱腦損傷分原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。原發(fā)性腦損傷包括外力直接導(dǎo)致的彌漫性軸索損傷、血管撕裂、局部皮層挫裂傷、顱內(nèi)血腫等，其中包括腦震蕩。繼發(fā)性腦損傷包括腦損傷后腦缺血、腦水腫、壞死、凋亡炎癥、癲癇發(fā)作、腦膜炎等。

腦震蕩是頭部外傷中最常見(jiàn)的現(xiàn)象，屬于輕度顱腦損傷。腦震蕩的機(jī)制是因?yàn)槟X組織受到快速的加速度力包括加速和減速或擠壓沖力導(dǎo)致，這些外力引起腦線(xiàn)性、旋轉(zhuǎn)或有角度的運(yùn)動(dòng)，或者幾種運(yùn)動(dòng)一起發(fā)生。中腦和間腦是最容易受到旋轉(zhuǎn)力影響的部位。創(chuàng)傷外力破壞網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)細(xì)胞正常的活動(dòng)，導(dǎo)致意識(shí)的喪失。腦干上方的胼胝體、額葉、顆葉、穹隆同樣也可被影響。角度加速度達(dá)到4600、5900或7900弧度/秒²，分別有25%、50%或80%的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生輕度顱腦損傷。旋轉(zhuǎn)力的程度被認(rèn)為是腦震蕩最主要的機(jī)制，與腦震蕩嚴(yán)重性相關(guān)。外力作用于頭部時(shí)所造成的腦旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)是腦震蕩產(chǎn)生的必要因素。

（2）缺血/低氧神經(jīng)元損害

在正常調(diào)節(jié)的人腦中，皮質(zhì)血流將至20ml/（100g·min）可以耐受而沒(méi)有功能缺失，雖然腦電圖已經(jīng)開(kāi)始變慢，人開(kāi)始出現(xiàn)焦躁、昏睡。腦血流迅速降至20ml/（100g·min），腦則失去了產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)的能力，意識(shí)喪失而昏迷。當(dāng)腦血流降到18ml/（100g·min）以下時(shí)，離子穩(wěn)態(tài)將受到損害，因?yàn)槟芰恳蕾?lài)的Na⁺-K⁺-ATP酶（腺苷三磷酸）泵系統(tǒng)，其維持細(xì)胞壁兩側(cè)的離子梯度失去功能。在這水平時(shí)，神經(jīng)元將轉(zhuǎn)向無(wú)氧代謝，乳酸開(kāi)始大量產(chǎn)生。當(dāng)腦血流進(jìn)一步降至10ml/（100g·min）左右，細(xì)胞膜失去了完整性，大量的鈣開(kāi)始內(nèi)流，神經(jīng)元破壞的生化級(jí)聯(lián)反應(yīng)開(kāi)始變得不可逆；這一過(guò)程的標(biāo)志是線(xiàn)粒體腫脹，周?chē)�神�?jīng)元星型細(xì)胞突觸出現(xiàn)空泡，接著高爾基復(fù)合體腫脹，細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞質(zhì)空泡。損傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)離子穩(wěn)態(tài)的消失，造成缺血性的損害。

嚴(yán)重顱腦損傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，人腦血流會(huì)顯著下降。在腦挫裂傷局部區(qū)域和腦內(nèi)血腫下面，腦血流可以下降至接近或在腦缺血性損害閾值以下。糖代謝增加同時(shí)存在，對(duì)于依賴(lài)持續(xù)性氧供的細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，如線(xiàn)粒體和各種酶系統(tǒng)，腦組織處于損害的更加危險(xiǎn)之中。其中，能清除自由基的酶系統(tǒng)的損害，導(dǎo)致了在接下來(lái)的數(shù)小時(shí)遲發(fā)性的損害，特別是在再灌注階段因此，盡管糖代謝最大限度的增加，最大限度的剪切力仍導(dǎo)致了嚴(yán)重組織損害使離子失穩(wěn)態(tài)。在代謝需求最大限度增加的時(shí)候，腦組織血流減少，組織葡萄糖和氧水平下降至閾值水平以下；組織水腫將加重，缺血性壞死將發(fā)生。不同腦區(qū)對(duì)缺血的易損性不同，這一過(guò)程也不是一致的。在低血壓、高顱內(nèi)壓或顱內(nèi)血腫引起腦變形和星形細(xì)胞腫脹的過(guò)程中，組織水平腦血流也進(jìn)一步下降。這些損害可以累積，在嚴(yán)重腦損傷中程度可有變化。

（3）缺血/再灌注損傷

缺血/再灌注導(dǎo)致細(xì)胞損傷的過(guò)程復(fù)雜和多因素。缺血/再灌注損傷分為兩個(gè)不同的機(jī)制。第一，細(xì)胞功能異常后的細(xì)胞死亡，興奮毒性、酸中毒、離子失平衡。此過(guò)程在缺血的早期階段可見(jiàn)。第二種缺血再灌注損傷類(lèi)型來(lái)源于自由基的產(chǎn)生，這在再灌注損傷中特別糟糕。總之，這些機(jī)制產(chǎn)生復(fù)雜的損傷圖。

在早期缺血階段，腦缺氧啟動(dòng)了級(jí)聯(lián)破壞性和不可逆的過(guò)程損傷腦細(xì)胞核組織。細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)氧代謝。在缺氧的代謝過(guò)程中，缺少三磷腺苷（ATP）導(dǎo)致Na⁺-K⁺-ATP酶（腺苷三磷酸）泵系統(tǒng)失靈，這導(dǎo)致細(xì)胞膜去極化激活電壓門(mén)控鈣離子通道和細(xì)胞內(nèi)鈣內(nèi)流；而且，無(wú)氧代謝導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外酸中毒，引起鈣內(nèi)流。細(xì)胞快速的鈣增加引起大量的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酰胺的釋放，這進(jìn)一步刺激突觸后細(xì)胞鈣內(nèi)流。進(jìn)而鈣又激活了磷脂酶、一氧化氮合成酶、蛋白酶、內(nèi)核切酶、氧化酶。這些激活的酶很容易損傷其他細(xì)胞蛋白、脂質(zhì)膜而引起壞死。這些過(guò)程在損傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)發(fā)生，可能在4～6小時(shí)達(dá)到高峰。缺血腦組織的再灌注導(dǎo)致短時(shí)間大量的氧自由基產(chǎn)生。實(shí)驗(yàn)測(cè)定證明氧和碳自由基產(chǎn)生在再灌注后5分鐘達(dá)到頂峰，羥自由基產(chǎn)生在15分鐘到達(dá)頂峰。這種氧化應(yīng)激能損傷蛋白、脂質(zhì)和DNA，可能導(dǎo)致壞死和凋亡。氧化物也能調(diào)節(jié)神經(jīng)炎癥，導(dǎo)致附近神經(jīng)元凋亡水平的上升。

5、顱內(nèi)血管損傷

在閉合性損傷中顱內(nèi)血管可以發(fā)生兩種不同的變化：①血管破裂出血：②血栓形成。

血管破裂可因顱骨骨折線(xiàn)跨越硬腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇而引起，也可是硬膜與顱骨內(nèi)面分離時(shí)的結(jié)果。血管破裂引起出血，造成顱內(nèi)血腫。顱底骨折有時(shí)可引起頸內(nèi)動(dòng)脈的撕裂，出現(xiàn)危險(xiǎn)的嚴(yán)重鼻出血。海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷是引起海綿竇頸動(dòng)脈竇瘺的主要原因。

顱內(nèi)靜脈竇的血栓形成是由于靜脈竇壁受到損傷的結(jié)果，也可能是由于頭皮上的小靜脈先有血栓形成，以后向顱內(nèi)擴(kuò)展而延及靜脈竇。此外，在外傷的影響下，血液的凝固性增加，由于失血或失水而引起的血液濃縮以及血液循環(huán)不暢等，都可能與靜脈竇血栓形成有關(guān)。動(dòng)脈系統(tǒng)的血栓形成大多是由于動(dòng)脈管壁的直接或間接受損傷的結(jié)果。在鞭索性損傷機(jī)制下頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈都有機(jī)會(huì)受到過(guò)度牽拉而導(dǎo)致內(nèi)膜損傷或管壁上硬化斑塊的破碎脫落。動(dòng)脈直接撞擊于頸椎的橫突上，引起局部?jī)?nèi)膜損傷及血栓形成亦偶有發(fā)生。

6、腦神經(jīng)損傷

在各腦神經(jīng)的行程中�？墒艿酵饬Φ挠绊懚鴤�害，常見(jiàn)的情況有：①骨折線(xiàn)經(jīng)過(guò)腦神經(jīng)出入顱的骨孔，引起該神經(jīng)的擠壓、牽拉或折斷；②被局部的腦水腫或移位腦組織擠壓于腦與顱骨之間；③外傷阻斷了供應(yīng)神經(jīng)的血管，使神經(jīng)缺血而發(fā)生功能障礙；④腦神經(jīng)在腦的移動(dòng)過(guò)程中被牽拉或折斷，或與腦組織同時(shí)與顱骨內(nèi)面發(fā)生摩擦而挫傷。

癥狀

1、一般癥狀

指多數(shù)人普遍有的癥狀，沒(méi)有定位意義。

（1）意識(shí)障礙和認(rèn)知功能障礙：意識(shí)障礙有即發(fā)與遲發(fā)兩類(lèi)。即發(fā)的意識(shí)障礙是原發(fā)腦損傷所引起的腦功能影響的結(jié)果。遲發(fā)的意識(shí)障礙則多為顱內(nèi)血腫、腦水腫或顱內(nèi)壓增高的繼發(fā)性腦損傷結(jié)果。當(dāng)患者從即發(fā)的昏迷過(guò)渡至遲發(fā)的昏迷時(shí)，可以有段清醒期，稱(chēng)為中間清醒期。這時(shí)期可長(zhǎng)可短，可僅表現(xiàn)為意識(shí)的短暫好轉(zhuǎn)；也可兩次昏迷完全連續(xù)起來(lái)，表現(xiàn)昏迷越發(fā)加深，有這些情況時(shí)，都必須考慮有顱內(nèi)血腫的可能�；颊咴诩毙云诨杳越�(jīng)治療穩(wěn)定后，可以逐漸恢復(fù)意識(shí)清醒，但嚴(yán)重的顱腦損傷患者，部分患者進(jìn)入微意識(shí)狀態(tài)，甚至進(jìn)入植物狀態(tài)和永久植物狀態(tài)，隨著病情的變化意識(shí)狀態(tài)將出現(xiàn)改變，意識(shí)水平是腦損傷嚴(yán)重程度的最重要指標(biāo)之一，康復(fù)期可以根據(jù)RanchoLosAmigos認(rèn)知功能量表和R-CRS量表來(lái)評(píng)定。對(duì)于腦損傷未昏迷的患者，根據(jù)腦損傷的不同部位和程度及全身功能狀態(tài)，可出現(xiàn)不同的認(rèn)知功能改變，包括注意、工作記憶、記憶提取、執(zhí)行功能、社會(huì)感知、情感等，簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）可用作腦外傷后腦功能狀態(tài)的評(píng)定。

（2）頭痛：可局限于某一部位或彌散及全頭。其原因可能是顱內(nèi)壓增高所引起，也可能因腦膜血管的被牽伸或壓迫。有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，頭痛可較劇烈。如果頭痛與體位有關(guān)，特別抬頭時(shí)有頭痛，應(yīng)想到有顱內(nèi)低壓的可能。

（3）惡心嘔吐：可見(jiàn)于早期中樞受刺激，但更多見(jiàn)于急性顱內(nèi)壓增高時(shí)。顱后窩或迷路受震時(shí)嘔吐可較頻繁。兒童由于表達(dá)受限，嘔吐可以是其顱腦損傷的唯一客觀(guān)癥狀。

（4）抽搐：大多由于大腦皮質(zhì)受刺激或由于腦缺氧或腦水腫所致。如抽搐反復(fù)發(fā)作并為局限者，提示有局限性硬腦膜下血腫可能。

（5）括約肌障礙：損傷當(dāng)時(shí)患者常有大小便失控情況，但當(dāng)意識(shí)清醒以后再出現(xiàn)括約肌障礙者并不多見(jiàn)。在較重的腦損傷中有時(shí)可出現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象，使患者躁動(dòng)不安。如給予導(dǎo)尿可使患者趨于安靜。

（6）鼻孔、耳道和眼結(jié)膜下出血：大多由于顱底骨折所引起。在小兒中這種出血有時(shí)足以導(dǎo)致休克。大量鼻出血時(shí)，血液被吞咽，使嘔吐物呈咖啡樣而誤認(rèn)為消化道出血。反復(fù)發(fā)生的大量鼻出血提示有頸內(nèi)動(dòng)脈破損可能；包括出現(xiàn)熊貓眼征時(shí)，尤其需排除海綿竇動(dòng)靜脈的可能。

（7）瞳孔：瞳孔是最重要的腦損害程度觀(guān)察指標(biāo)之一。單側(cè)的瞳孔散大、光反應(yīng)消失，提示同側(cè)天幕裂孔疝的可能，隨著腦疝的加重，進(jìn)而出現(xiàn)雙瞳散大固定。兩瞳孔的縮小，光反應(yīng)消失，伴有兩眼的同向偏斜，或瞳孔時(shí)大時(shí)小提示存在腦干損傷，預(yù)后不良。

（8）生命體征的變化：生命體征包括體溫、脈搏呼吸和血壓，是急性顱腦損傷中重要的觀(guān)察指標(biāo)。大多數(shù)病例均有體溫的升高，輕、中型病例一般體溫不超過(guò)38℃，重型病例則體溫常達(dá)39℃。如下丘腦受損時(shí)體溫可高達(dá)41℃以上，稱(chēng)為中樞性高熱，是一種嚴(yán)重的癥狀。在損傷當(dāng)時(shí)脈搏微弱而快速，血壓下降但不久可恢復(fù)正常。大多數(shù)輕型病例中脈搏、血壓可保持正常，只有在顱內(nèi)壓增高時(shí)才出現(xiàn)脈搏減慢，脈洪大而血壓上升。這是顱內(nèi)壓增高的代償機(jī)制。隨著顱內(nèi)壓的不斷增高，代償功能終于喪失，于是出現(xiàn)脈搏的細(xì)弱快速，節(jié)律不齊，血壓下降。在急性顱腦損傷中，血壓下降和脈搏細(xì)速可以一開(kāi)始出現(xiàn)，這時(shí)應(yīng)考慮到有復(fù)合傷或嚴(yán)重內(nèi)出血的可能。在損傷當(dāng)時(shí)呼吸可以有短暫的停頓，但不久即自行恢復(fù)。輕中型顱腦損傷常沒(méi)有呼吸的改變。嚴(yán)重型病例呼吸可不規(guī)則或呈喘息狀，提示呼吸中樞功能障礙。隨著病變發(fā)展可出現(xiàn)潮式呼吸，最終呼吸抑制，只有心臟的搏動(dòng)，這是呼吸中樞功能衰竭的表示，如持續(xù)6小時(shí)以上不恢復(fù)自主呼吸是腦死亡的標(biāo)志之一。

（9）精神心理癥狀：包括創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），常見(jiàn)于顱腦損傷后恢復(fù)意識(shí)的患者，甚至是沒(méi)有過(guò)出現(xiàn)意識(shí)障礙的腦外傷患者，患者可以出現(xiàn)長(zhǎng)期的頭痛、睡眠障礙、記憶力顯著下降、焦慮、易激惹、性格脾氣改變、言語(yǔ)減少、不容易交流溝通甚至暴力傾向等，此種情況必須讓精神心理科醫(yī)生早期介入，合理的治療可以有意想不到的療效，而目前未引起重視，神經(jīng)外科醫(yī)生需要加強(qiáng)對(duì)此病理生理現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)。

2、局灶性癥狀

指局部損傷后所表現(xiàn)的癥狀，臨床上有定位意義。

（1）肢體的癱瘓：清醒患者可通過(guò)肌力檢查察覺(jué)，昏迷患者則表現(xiàn)為肢體的自主活動(dòng)減少或消失。癱瘓可呈單癱、偏癱、截癱、兩側(cè)癱等類(lèi)型。單癱和偏癱表示病變?cè)趯?duì)側(cè)大腦半球的中央前區(qū)或內(nèi)囊。截癱則表示病變?cè)诩顾�，兩�?cè)癱表示病變?cè)谑笭罡]兩旁或多發(fā)性。內(nèi)囊損傷時(shí)，伴對(duì)側(cè)肢體的癱瘓還可有偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲等征。在急性期因患者不能合作，這種體征常不易取得，但偏癱肢體的腱反射增高，并且錐體束征陽(yáng)性是不難發(fā)現(xiàn)的。

（2）失語(yǔ)癥：主要分為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥和感覺(jué)性失語(yǔ)癥。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥是由于言語(yǔ)發(fā)生障礙，患者不能表達(dá)自己的意圖，是優(yōu)勢(shì)側(cè)大腦半球額下回后部Broca區(qū)的損傷所造成。感覺(jué)性失語(yǔ)有失聽(tīng)癥，能流利的說(shuō)話(huà)，但不能理解他人的語(yǔ)言而答非所問(wèn)；失讀癥，不能閱讀書(shū)報(bào)；失寫(xiě)癥，不能寫(xiě)字繪圖等；病變?cè)趦?yōu)勢(shì)大腦半球的頂葉緣上回及顳上回的后部即所謂的感覺(jué)性語(yǔ)言Wernick區(qū)。

（3）遺忘癥或記憶障礙：有當(dāng)時(shí)、近期和遠(yuǎn)期的記憶障礙三種。近期的記憶障礙提示顳葉海馬和間腦區(qū)的病變；遠(yuǎn)期記憶障礙則多半與大腦皮質(zhì)損傷有關(guān)。對(duì)傷前數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)的事情不能回憶，而更遠(yuǎn)以前的事卻記得很清楚，這種遺忘稱(chēng)為逆行性遺忘。對(duì)受傷事件后發(fā)生的事很快遺忘，表示腦部不能貯存記憶，稱(chēng)為順行性遺忘。顱腦損傷中發(fā)生的傷后遺忘癥（PTA）實(shí)際上指的是順行性遺忘，曾被用來(lái)估計(jì)腦傷的程度。PTA在0～1小時(shí)以?xún)?nèi)者為輕型，1～24小時(shí)以?xún)?nèi)者為中型，超過(guò)1天但在1周之內(nèi)者為重型，超過(guò)1周以上者為嚴(yán)重型。

（4）下丘腦損害的癥狀：有尿崩癥、嗜睡、中樞性高熱、血糖增高和上消化道出血等。

（5）腦干損傷的癥狀：除深昏迷、呼吸和循環(huán)功能障礙外，還可有瞳孔改變、兩眼球固定、吞咽動(dòng)作消失、咳嗽反射減弱或消失、四肢肌張力消失或呈去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)。

（6）腦神經(jīng)損傷的癥狀：國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)以嗅神經(jīng)損傷者為最多，其次為面神經(jīng)，視神經(jīng)又次之，眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)居第四位，北京宣武醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)稍有不同，以眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損最多，其次為面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)，視神經(jīng)為第三位，嗅神經(jīng)為第四位，三叉神經(jīng)為第五位，其他各腦神經(jīng)的損害極少見(jiàn)。這可能是將腦疝所引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹亦包括在內(nèi)之故。

（7）腦膜刺激征：可因蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)繼發(fā)感染引起。表現(xiàn)有劇烈頭痛、嘔吐、畏光、頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸背酸痛、克氏征陽(yáng)性等。少數(shù)病例可兼有下肢痛，系血性液體刺激腰骶部神經(jīng)根的緣故。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

腦脊液檢查：輕型顱腦損傷病例腦脊液的壓力，鏡檢及生化測(cè)定均為正常。較重的病例可有腦脊液壓力增高和血細(xì)胞數(shù)增加。在有顱內(nèi)血腫時(shí)，除了腦脊液壓力和血細(xì)胞數(shù)增加外，并有蛋白質(zhì)超比例的增加。

診斷要點(diǎn)

1、詳盡的病史：包括了解受傷的機(jī)制極為重要，在病史中必須盡可能明確事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、時(shí)間、事故性質(zhì)、暴力作用的情況、是加速傷還是減速傷、是否有旋轉(zhuǎn)加速的機(jī)制、是否有原發(fā)昏迷或中間清醒期、昏迷時(shí)間、是否有惡心嘔吐，甚至誤吸、呼吸是否規(guī)律、是否有呼吸暫停、急救現(xiàn)場(chǎng)是否有搶救氣管插管、是否有大出血和可能的休克、是否有抽搐；對(duì)于老年人尤其需要詳細(xì)掌握過(guò)去史等基礎(chǔ)疾病、是否服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物，這些都是診斷和確定治療方案非常重要的依據(jù)。

2、體格檢查：除了密切關(guān)注患者的呼吸、脈搏、血壓和體溫等基本生命體征；準(zhǔn)確判斷意識(shí)水平、簡(jiǎn)要迅速地神經(jīng)科體檢外，尤其需要仔細(xì)檢查患者的頭皮著力點(diǎn)和傷口、瞳孔大小及對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)和視力、口、鼻、耳道、眼結(jié)膜下出血情況，面部感覺(jué)，角膜反射，肢體活動(dòng)情況，吞咽活動(dòng)，頸部活動(dòng)時(shí)阻力，四肢反射及病理反射等。并且，不能忽視胸腹部、四肢關(guān)節(jié)、脊柱等全身的體檢，以避免多發(fā)傷的漏診，尤其有生命危險(xiǎn)的合并傷的漏診誤診。

3、檢查：神經(jīng)影像是顱腦損傷最為重要的診斷工具，但在全身整體的病情評(píng)估診治中，其他實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)同樣重要。常規(guī)的血液指標(biāo)監(jiān)測(cè)，如凝血功能包括血常規(guī)、DIC全套、血栓彈力圖；滲透性治療需要監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血漿滲透壓甚至肝腎功能；感染指標(biāo)需要監(jiān)測(cè)血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原前體、血乳酸、痰和腦脊液等病原菌學(xué)涂片及培養(yǎng)藥敏：全身重要臟器的損害和功能監(jiān)測(cè)如心臟的心肌標(biāo)志物、心肌酶譜和血利鈉肽水平，反映腎功能的尿量、血肌酐、尿素氮和血尿β₂微球蛋白；反映全身有效血容量的中心靜脈壓、利鈉肽前體、心臟超聲和PICCO的心排出量以及肺水含量和肺順應(yīng)性指標(biāo)。

鑒別診斷

1、顱內(nèi)腫瘤

無(wú)外傷史，緩慢起病，逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。CT及MRI掃描可見(jiàn)腫瘤征象。

2、高血壓腦出血

患者常有高血壓病史，而無(wú)外傷史；急性發(fā)病，病情變化快；頭部CT見(jiàn)血腫多位于基底節(jié)區(qū)、丘腦等高血壓腦出血的好發(fā)部位。

治療

急性顱腦損傷的治療原則是盡可能控制或減少繼發(fā)性腦損害，預(yù)防并發(fā)癥，兼顧合并傷。在最大限度理解顱腦損傷的病理生理改變的基礎(chǔ)上，利用最小的干預(yù)、帶來(lái)最少的損傷和副作用下控制病情，建立生理平衡；尤其是老年患者，必須在有效治療的同時(shí)，以盡可能少的輸液量、合理的輸液速度，保守心肺功能；盡可能地提高機(jī)體免疫力，降低感染的發(fā)生率是治療成功的關(guān)鍵。

1、急救

首先保障呼吸道通暢、保證氧供避免休克。對(duì)于重型顱腦損傷，尤其是昏迷、有嘔吐的患者，保持氣道通暢至關(guān)重要，必要時(shí)給予及時(shí)氣管插管，控制氣道，保證氧供，避免腦損傷后缺氧更加加重腦損害。氣管插管指征：GCS8分以下、頜面部以及前顱底嚴(yán)重骨折影響呼吸道通暢、Ⅸ和Ⅹ腦神經(jīng)損傷而不能保護(hù)氣道、高位頸椎損傷導(dǎo)致通氣不足、合并嚴(yán)重血?dú)庑氐雀鞣N原因?qū)е路至鞫�影響氧合者都需考慮氣管插管輔助通氣。血?dú)夥治鎏崾綪O₂＜50mmHg，PCO₂＞50mmHg，SPO₂＜90%；呼吸頻率＞25次/分具有呼吸機(jī)支持的指征，以保證PO₂＞60mmHg。同時(shí)，避免低血壓，對(duì)于創(chuàng)傷性休克或合并有失血性休克的患者，須給予兩路以上快速通路輸血輸液，必要時(shí)給予去甲腎上腺素等血管活性藥物，盡快糾正休克，避免重型腦外傷在高顏壓下的低腦血流灌注。

2、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)為主的多模態(tài)監(jiān)測(cè)

精準(zhǔn)治療是目前的顱腦損傷救治追求的目標(biāo)，對(duì)于存在顱內(nèi)壓增高高危因素的腦外傷患者來(lái)說(shuō)，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（ICP）是現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治最重要也是最基礎(chǔ)的要求。所有具有顱內(nèi)壓增高而危及生命的患者都需要顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，包括美國(guó)顱腦創(chuàng)傷指南建議的ICP監(jiān)測(cè)指征：復(fù)蘇后GCS評(píng)分3～8分并有頭顱CT掃描異常的患者；重型顱腦外傷患者CT正常但在入院時(shí)有以下3個(gè)條件中的2個(gè)及以上也應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：①年齡＞40歲；②單側(cè)或雙側(cè)的去腦或去皮質(zhì)狀態(tài)；③收縮壓＜90mmHg。對(duì)于雙額腦挫裂傷，GCS≤12分的都有ICP監(jiān)測(cè)必要，甚至部分GCS13～14分的雙額腦挫裂傷患者，如果煩躁激動(dòng)、血壓升高不易控制，仍可出現(xiàn)病情突然急劇惡化的腦疝，ICP監(jiān)測(cè)下的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜將會(huì)加安全；對(duì)于顱內(nèi)多發(fā)血腫、多發(fā)腦挫裂傷的患者，存在顱內(nèi)血腫擴(kuò)大可能，腦水腫加重而顱內(nèi)壓增高高危的患者，ICP是合理的選擇。有ICP指導(dǎo)下的治療、包括手術(shù)策略的選擇可以更加合理、準(zhǔn)確和高效。ICP如果能結(jié)合臨床病史體檢和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、顱腦影像學(xué)檢查、腦氧飽和度、腦溫、多普勒腦血流、微透析監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)腦電圖多模態(tài)的監(jiān)測(cè)，則能更深入、詳盡和準(zhǔn)確了解顱腦創(chuàng)傷后的病理生理改變，從而做到精準(zhǔn)的個(gè)體化治療。顱內(nèi)壓在20mmHg以下，維持腦灌注壓50～70mmHg是損傷后腦保護(hù)的必要條件。繼發(fā)缺血性損害常見(jiàn)于重型顱腦損傷后，除ICP外，如能經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)腦血流、頸靜脈血氧飽和度、植入性腦氧飽和度監(jiān)測(cè)、微透析探測(cè)細(xì)胞外體液中化學(xué)物質(zhì)，包括神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酰胺、葡萄糖和乳酸、丙酮酸和其他物質(zhì)，則治療將更加合理精準(zhǔn)。

3、滲透性治療

單純的硬膜外血腫而沒(méi)有腦疝等繼發(fā)性腦損害的患者，不需要滲透性治療。美國(guó)的顱腦創(chuàng)傷指南建議的滲透性治療目標(biāo)是300～320mmol/L，目標(biāo)滲透壓要求應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓、腦水腫的程度、腎功能、年齡的不同而應(yīng)作合理調(diào)整。甘露醇高滲鹽水、白蛋白、血漿、羥乙基淀粉等膠體都可以提高血漿滲透壓。精準(zhǔn)的滲透性治療必須有顱內(nèi)壓和血漿滲透壓的監(jiān)測(cè)，同時(shí)必須結(jié)合年齡、全身血容量心功能狀態(tài)、腎功能、血鈉濃度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、情況是否緊急等綜合因素來(lái)制定。

4、凝血功能

凝血的功能狀態(tài)包括內(nèi)外源性凝血通路、血小板的數(shù)量和功能、纖溶功能，血栓彈力圖能比較全面地反映凝血功能狀態(tài)。正常的凝血功能狀態(tài)是減少顱腦損傷后顱內(nèi)血腫擴(kuò)大和手術(shù)成功的重要因素之一，所以必須重視，及時(shí)糾正。急性期的創(chuàng)傷性凝血病，主要是補(bǔ)充相應(yīng)的凝血底物；對(duì)于服用阿司匹林的老年人，術(shù)前首選輸注血小板，在沒(méi)有血小板的情況下，0.3U/kg的精氨酸加壓素和合理劑量的凝血Ⅶ因子是術(shù)前緊急改善凝血功能可以選擇的替代方案。服用華法林首選凝血酶原復(fù)合物加維生素K₁能高效而迅速糾正凝血功能。

5、手術(shù)

手術(shù)治療是顱腦創(chuàng)傷最重要的治療措施之一。手術(shù)目的是清除顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷，必要時(shí)去骨瓣減壓、腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有利于引流腦脊液，從而控制顱內(nèi)壓不高于20mmHg、保障腦灌注壓、保障腦血流灌注和腦氧供。在達(dá)到上述要求目的前提下，手術(shù)力求簡(jiǎn)小。是否開(kāi)顱手術(shù)取決于患者的GCS評(píng)分、腦挫裂傷和血腫大小、瞳孔的狀況、合并傷、頭顱CT表現(xiàn)、年齡、基礎(chǔ)疾病以及顱內(nèi)壓水平等綜合因素。隨著時(shí)間進(jìn)展的神經(jīng)功能惡化是決定是否手術(shù)的重要因素。對(duì)于開(kāi)放性顱腦損傷需要盡早清創(chuàng)重建，將開(kāi)放傷變?yōu)殚]合性顱腦傷，預(yù)防控制顱內(nèi)感染。對(duì)于老年人為主的慢性硬膜下血腫，鉆孔引流是最常用的手術(shù)，術(shù)中盡量沖洗和避免術(shù)后氣顱是手術(shù)關(guān)鍵。

去骨瓣減壓：雖然目前已發(fā)表的臨床多中心研并不認(rèn)為重型顱腦損傷的去骨瓣減壓能改善患者的預(yù)后，但不可否認(rèn)的是去骨瓣減壓仍然是臨床不可放棄的一種選擇，能顯著降低顱內(nèi)壓。目前臨床上對(duì)于去骨瓣減壓的規(guī)范、策略和理念仍然有待提高，現(xiàn)代顱腦損傷去骨瓣減壓必須是在顱內(nèi)壓指導(dǎo)下或結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，而且必須結(jié)合其他降顱壓綜合措施，這就意味著在腦室型ICP腦脊液外引流、建立目標(biāo)滲透壓梯度、控制體溫抬高體位、合理通氣血二氧化碳分壓等情況下，去骨瓣減壓的骨窗為達(dá)到控制顱內(nèi)壓的目的前提下，要兼顧相應(yīng)的并發(fā)癥和腦功能的保護(hù)。去骨瓣減壓是腦積水的獨(dú)立影響因子，雙側(cè)額顳去骨瓣減壓的腦積水發(fā)生率遠(yuǎn)高于單側(cè)去骨瓣減壓，而且去骨瓣減壓可能造成全腦壓力的失平衡和微移動(dòng)，雙側(cè)去骨瓣者尤其顯著，對(duì)于雙額去骨瓣減壓并且去骨橋者，是否對(duì)腦功能造成影響，值得進(jìn)一步研究去探討。所以，額顳去骨瓣減壓中強(qiáng)調(diào)腦干側(cè)方的分減壓，而沒(méi)有必要過(guò)度追求矢狀方向的過(guò)度擴(kuò)大骨窗；能一側(cè)去骨瓣控制顱內(nèi)壓的絕不做雙側(cè)的去骨瓣減壓。對(duì)于去骨瓣減壓后的顱骨修補(bǔ)，目前通常認(rèn)為傷后3～6個(gè)月比較合適，但在腦水腫控制，顱內(nèi)情況充分穩(wěn)定的超早期，傷后1～2個(gè)月即行修補(bǔ)，是否能減少腦積水的發(fā)生率和改善預(yù)后，是個(gè)非常有意義的課題，值得臨床隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)探討。

6、感染的監(jiān)測(cè)和防治

對(duì)于開(kāi)放性顱腦損傷、開(kāi)顱和有腦脊液持續(xù)外引流及腰大池持續(xù)引流、昏迷咳嗽反射減弱的患者、深靜脈導(dǎo)管留置、老年體弱、糖尿病患者等感染高危的患者，非常重要。感染的預(yù)防是第一位的，早期徹底的清創(chuàng)、嚴(yán)格的無(wú)菌操作、皮下隧道持續(xù)外引流、保持敷料的干凈干燥、減少和杜絕交叉感染至為重要。痰、腦脊液和創(chuàng)口分泌物的病原學(xué)監(jiān)測(cè)宜早期動(dòng)態(tài)反復(fù)監(jiān)測(cè)，盡可能早期做到目標(biāo)性的抗感染治療，同時(shí)需要保持痰液和慼染分泌物的通暢引流及積極改善患者的營(yíng)養(yǎng)和免疫支持治療，增強(qiáng)抵抗力。對(duì)于嚴(yán)重感染患者，要早期預(yù)判感染性休克的發(fā)生，血乳酸增高是感染性休克的敏感的早期指標(biāo)，血乳酸水平＞4mmol/L應(yīng)立即開(kāi)始復(fù)蘇，早期復(fù)蘇可以極大地提高感染性休克的救治成功率；快速有效的液體復(fù)蘇、盡早的強(qiáng)有力抗感染治療、良好的多臟器功能保護(hù)，以及必要時(shí)合理的血管活性藥物使用是感染性休克救治成功的關(guān)鍵。

7、水、電解質(zhì)紊亂處理和液體管理

顱腦損傷后，腦性鹽耗綜合征、抗利尿激素異常分泌綜合征、尿崩癥并不少見(jiàn)，有時(shí)甚至同時(shí)存在，非常復(fù)雜，難以鑒別和糾正；再加上腦水腫需要脫水滲透性治療，更增加水鹽電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率。根據(jù)需要監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血利鈉肽水平、血和尿滲透壓、尿比重、24小時(shí)尿鈉排泄和出入液量、內(nèi)分泌水平、中心靜脈壓來(lái)明確診斷，腦性鹽耗綜合征需要補(bǔ)鈉補(bǔ)液、抗利尿激素異常分泌綜合征需要限水，而尿崩癥需使用垂體后葉素。而保持合理的全身有效血容量和適度的血漿滲透壓是控制顱內(nèi)壓、保障有效腦血流灌注的關(guān)鍵。同時(shí)，老年人心功能儲(chǔ)備弱，免疫力低，心肺的并發(fā)癥易發(fā)，如何在最少的輸液量、合理的輸液速度和液體構(gòu)成的情況下，既保障有效血容量又建立合理的目標(biāo)滲透壓梯度，非常不易，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，精細(xì)管理。

8、營(yíng)養(yǎng)和藥物

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不需要血管活性藥物，血乳酸正常即應(yīng)早期開(kāi)始，甚至可以從20～30ml/h重力滴注鼻胃管或鼻空腸管開(kāi)始逐漸增加，對(duì)于需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，首選經(jīng)皮空腸或胃造瘺給予營(yíng)養(yǎng)；在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)尚不足夠營(yíng)養(yǎng)量時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)為主，根據(jù)胃腸道的功能狀態(tài)和耐受程度，逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)度。一般重型顱腦損傷患者男性需要熱卡30kcal/（kg·d），女性25kcal/（kg·d）；蛋白質(zhì)1.2～1.5g/（kg·d）。

9、癲癇

在顱腦損傷急性期需要控制顱內(nèi)壓階段，預(yù)防和控制癲病至關(guān)重要，否則癲癇導(dǎo)致顱內(nèi)壓控制更加困難，加重顱內(nèi)壓升高，甚至惡性循環(huán)、病情急劇惡化而危及生命；所以存在急性顱腦損傷癲癇高危的患者，都應(yīng)早期給予預(yù)防癲癇治療。使用抗癲癇藥物的同時(shí)，合理適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有利癲癇的預(yù)防。癲癇藥物的選擇和用法，應(yīng)該根據(jù)藥物的療效、惠者體的代謝特性、副作用、經(jīng)濟(jì)條件以及藥物濃度的監(jiān)測(cè)等因素來(lái)確定。

10、全身臟器功能的監(jiān)測(cè)和保護(hù)

顱腦損傷后，在應(yīng)激狀態(tài)和治療過(guò)程，其他臟器功能狀態(tài)會(huì)有改變，必須給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和保護(hù)。在全身有效血容量不足，高鈉、高滲透性以及嚴(yán)重的感染情況下很容易造成急性腎功能損害，所有重型顱腦損傷的救治中，有效血容量、血漿滲透壓和感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)非常重要。老年人心功能儲(chǔ)備差，脫水滲透性治療中，液體量大進(jìn)大出不容易耐受，所以在監(jiān)測(cè)心功能指標(biāo)的同時(shí)，可以合理給予高滲鹽水建立滲透壓梯度，但需避免過(guò)高的血鈉濃度造成內(nèi)環(huán)境紊亂。肺部感染和功能不全在重型顱腦損傷中最常見(jiàn)，感染的防治水平很大程度上決定重型顱腦損傷的療效，應(yīng)積極應(yīng)對(duì)。

11、神經(jīng)精神心理治療

顱腦損傷后神經(jīng)心理改變非常多見(jiàn)，患者表現(xiàn)為性格人格改變、淡漠抑郁、激惹易怒、頭痛失眠、記憶力顯著下降等癥狀，神經(jīng)外科醫(yī)生需要足夠重視、能夠早期鑒別，早期精神心理科醫(yī)生參與治療，可以取得意想不到的療效，提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

12、康復(fù)治療

顱腦損傷后腦功能的康復(fù)是顱腦損傷診治的重要組成部分，患者病情穩(wěn)定脫離生命危險(xiǎn)后，盡早考慮康復(fù)治療，包括肢體的康復(fù)、認(rèn)知功能和心理康復(fù)治療，目前我國(guó)的顱腦損傷康復(fù)治療水平仍有待提高。

日常護(hù)理

1、生命體征的觀(guān)察：密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、尿量和神志變化，注意有無(wú)休克、顱腦損傷的發(fā)生。

2、預(yù)防感染：頭皮裂傷、頭皮撕脫傷的患者常規(guī)使用抗生素，預(yù)防創(chuàng)面感染。頭皮血腫應(yīng)嚴(yán)格掌握處理原則及無(wú)菌操作規(guī)則。觀(guān)察有無(wú)全身感染癥狀及局部感染表現(xiàn)。

3、觀(guān)察頭皮裂傷創(chuàng)口有無(wú)滲血滲液：頭皮撕脫傷縫合后有無(wú)皮瓣壞死、感染保持敷料完整、干燥。

4、必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑，減輕疼痛，但對(duì)合并腦損傷者禁用嗎啡類(lèi)藥物。

5、穩(wěn)定患者情緒，鼓勵(lì)并幫助患者，給予精神和心理上的支持，使患者明確疾病的主要反應(yīng)方式并持正確態(tài)度，同患者一起尋求最有效的應(yīng)對(duì)緊張、恐懼的方法。

防治措施