老年甲狀腺功能減退的心血管表現(xiàn)是一種由于甲狀腺激素分泌減少，導(dǎo)致全身機(jī)體代謝率低及心肌細(xì)胞損害的心臟病，稱為甲狀腺功能減退性心臟病。因其常發(fā)生于甲狀腺功能減退癥的后期即黏液水腫期，故又可稱為黏液水腫性心臟病。甲狀腺功能減退性心臟病以中老年女性居多，主要表現(xiàn)有心臟增大，心率緩慢，心音低鈍、脈弱，心包積液。

流行病學(xué)

女性甲減較男性多見(jiàn)，且隨年齡增加，其患病率上升。在年齡大于65歲的人群中，顯性甲減的患病率為2%～5%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

1、甲狀腺激素減少時(shí)，ATP酶活性降低，肌質(zhì)網(wǎng)顆粒中鈣的含量減少，鈣的攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)能力降低，依賴鈣的ATP酶水解顆粒顯著減少，心肌的激動(dòng)-收縮-舒張過(guò)程降低，心肌收縮力和速度減弱，心臟的直接正性變力作用和正性變率作用均降低。

2、甲狀腺功能減退時(shí)，心肌內(nèi)兒茶酚胺水平雖未降低，但心肌兒茶酚胺受體數(shù)目減少，受體的結(jié)合有改變。對(duì)局部或循環(huán)中兒荼酚胺的敏感性降低。

3、甲狀腺功能減退時(shí)，原癌基因轉(zhuǎn)錄水平降低，心肌及血管平滑肌細(xì)胞蛋白合成降低；可拮抗心鈉肽的合成分泌；由于Ca²⁺-ATP酶活性降低導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載；心肌組織間黏蛋白、黏多糖沉積，間質(zhì)水腫等，導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡。

癥狀

1、一般表現(xiàn)有畏寒，無(wú)力，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作減慢；聲音嘶啞，水腫，體重增加，面色蒼白，眼瞼水腫，眼裂變窄，鼻翼增大，唇厚舌大；皮膚蠟黃，少汗，粗糙，落屑，缺乏彈性；毛發(fā)稀疏，脫落，指(趾)甲脆而增厚；食欲減退，腸蠕動(dòng)減弱；感覺(jué)異常，性欲減退及貧血等。

2、甲減患者最常見(jiàn)心血管表現(xiàn)為脈搏緩慢、心動(dòng)過(guò)緩，50%以上患者可有心包積液，但較少引起血流動(dòng)力學(xué)損害。個(gè)別患者可出現(xiàn)心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，經(jīng)治療后可消失。

3、甲狀腺功能減退特征性的改變?yōu)樾呐懦隽拷档停�每搏量減少，舒張功能降低，血容量減少，周圍耗氧量減少，體循環(huán)血管阻力增加，當(dāng)心排出量不能滿足代謝需要時(shí)易發(fā)生心力衰竭。甲減患者，其心力衰竭惡化往往是原有心臟病病情加劇所致。如甲狀腺功能減退可加重由于冠心病導(dǎo)致心功能不全，并給心力衰竭的糾正增加難度，尤其常見(jiàn)于老年患者。全心衰竭在甲狀腺功能減退較常見(jiàn)，并常伴有心包積液。因此，對(duì)于原因不明的心力衰竭應(yīng)檢查甲狀腺激素水平。

4、心肌是甲狀腺激素作用的主要靶器官，但甲狀腺功能減退較少單獨(dú)引起心肌病。

5、甲狀腺功能減退及亞臨床甲減患者，由于存在多種冠心病危險(xiǎn)因素，其冠心病發(fā)生率明顯增加。

并發(fā)癥

常并發(fā)黏液性水腫、昏迷、冠心病、心律失常、心力衰竭。還有甲減性貧血或甲減性引起精神異常等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血清學(xué)檢查：血清超敏TSH增高、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT₃）及血清游離甲狀腺素（FT₄）降低。部分患者抗甲狀腺抗體效價(jià)可明顯升高。

診斷要點(diǎn)

TSH升高合并游離T₄降低可診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退。亞臨床甲狀腺功能減退癥是以血液中促甲狀腺素水平升高，而游離甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸在正常范圍為特點(diǎn)的內(nèi)分泌代謝性疾病�？刮⒘ｓw抗體和抗甲狀腺球蛋白抗體增高是橋本病的特征。

鑒別診斷

1、冠心病

甲狀腺功能減退性心臟病以女性多見(jiàn)，60歲前冠心病則以男性多見(jiàn)；甲狀腺功能減退性心臟病心率較慢，有冠心病基礎(chǔ)，心率較快，病情加重時(shí)心率更快；單純甲狀腺功能減退性心臟病心絞痛少見(jiàn)，而冠心病則心絞痛典型，兩者經(jīng)甲狀腺激素治療后，前者心絞痛好轉(zhuǎn)而后者加重；甲狀腺功能減退性心臟病引起的房室傳導(dǎo)阻滯治療后�？赡孓D(zhuǎn)，冠心病引起者，常不可逆轉(zhuǎn)。心電圖常有ST缺血性改變；甲狀腺功能減退性心臟病患者血中T₃、T₄降低，促甲狀腺激素（TSH）增高，而冠心病患者無(wú)改變。

2、腎上腺皮質(zhì)功能不全

此時(shí)患者體質(zhì)虛弱，心率緩慢、脈弱，基礎(chǔ)代謝率降低，心電圖表現(xiàn)為T波低平或倒置，竇性心動(dòng)過(guò)緩，QT間期延長(zhǎng)，部分患者出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。與甲狀腺功能減退性心臟病相似，二者區(qū)別在于：甲狀腺功能減退性心臟病心臟擴(kuò)大，而腎上腺功能不全則表現(xiàn)為心臟縮小；甲狀腺功能減退性心臟病者多伴黏液性水腫，腎上腺功能不全者常明顯消瘦；甲狀腺功能減退性心臟病低血壓少見(jiàn)，腎上腺功能不全者均有嚴(yán)重低血壓，且容易發(fā)生暈厥；兩者分別應(yīng)用甲狀腺激素或類固醇治療方可逐漸恢復(fù)。

3、慢性腎炎

甲減病人的黏液性水腫與腎炎的臨床癥狀頗相似，二病均有腦力及體力活動(dòng)緩慢、皮膚蒼白水腫，食欲減退，貧血，血膽固醇增高，基礎(chǔ)代謝率減低，血清蛋白結(jié)合碘減少等癥狀及體征。二病的鑒別主要依靠腎炎的急性發(fā)病及反復(fù)發(fā)作史，水腫之凹陷性黏液性的區(qū)別以及腎功能及腎炎蛋白尿等改變。

4、貧血

甲減病人可合并貧血，其貧血癥狀與單純貧血患者相同，但甲減病人的明顯畏寒，活動(dòng)遲鈍及基礎(chǔ)代謝率、血清甲狀腺激素及甲狀腺吸¹³¹碘率的降低，均有助于甲減之診斷。

5、結(jié)核性心包炎

本病結(jié)核中毒癥狀可以不明顯，心臟經(jīng)檢查有心包積液而無(wú)心包堵塞癥狀，應(yīng)與甲狀腺功能減退合并有心包積液時(shí)鑒別。后者仔細(xì)詢問(wèn)病史和查體發(fā)現(xiàn)有甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)，經(jīng)用替代療法治療積液可以消失。T₃、T₄降低，TSH值升髙，而結(jié)核性心包積液經(jīng)抗結(jié)核治療才能好轉(zhuǎn)。

治療

（一）治療

甲狀腺素半衰期長(zhǎng)，是治療甲狀腺功能減退的首選藥物。對(duì)于老年人疑有冠心病者，使用激素替代治療應(yīng)謹(jǐn)慎。甲狀腺素應(yīng)從小劑量開始。激素替代治療很少會(huì)加劇心絞痛的發(fā)作。老年甲減患者在發(fā)生心力衰竭時(shí)，因洋地黃在體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)，且由于心肌纖維延長(zhǎng)伴有黏液性水腫，療效常不佳，且易中毒，建議謹(jǐn)慎使用。

（二）預(yù)后

一般預(yù)后良好。治療1個(gè)月之后心臟可恢復(fù)正常大小，心電圖可在4～6周恢復(fù)正常。永久性甲狀腺功能減退需終身替代治療。

日常護(hù)理

1、用藥護(hù)理

患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，并注意藥物的不良反應(yīng)，常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐或腹瀉等，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)要及時(shí)告知醫(yī)生。

2、心理護(hù)理

由于該病會(huì)有水腫、畏寒、無(wú)力等癥狀，可能會(huì)使患者產(chǎn)生消極的情緒，此時(shí)家屬盡量多陪患者聊天，緩解其不良情緒，使患者積極配合治療，并能保持一個(gè)樂(lè)觀的心態(tài)。

3、飲食護(hù)理

加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪及低鹽飲食。同時(shí)也可以多吃一些富含膳食纖維的水果蔬菜，如葡萄、蘋果、菠菜、芹菜、絲瓜等等，有利于促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)，改善腸道功能。忌食辛辣、油膩等刺激性食物，或者一些腌制的食物也要盡量少吃。

4、生活管理

患者需要多休息，嚴(yán)重時(shí)要臥床休息，平時(shí)注意保暖，保持合適的室內(nèi)溫度，多通風(fēng)換氣。

5、復(fù)診須知

患者盡量遵醫(yī)囑復(fù)診或定期復(fù)診，復(fù)診時(shí)攜帶相關(guān)的病歷資料。如有不適，隨時(shí)就診。

防治措施

1、一級(jí)預(yù)防

為針對(duì)甲低危險(xiǎn)因素和病因的預(yù)防。

（1）增強(qiáng)人們自我保健意識(shí)改善不良習(xí)慣，注意平衡膳食，微量元素、藥物對(duì)甲狀腺均有影響。

（2）預(yù)防各種感染因素，以防止啟動(dòng)自身免疫過(guò)程及直接感染甲狀腺引起炎癥病變。

（3）參加量力而行的體育運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)體質(zhì)。

（4）若發(fā)現(xiàn)甲低類似情況馬上到醫(yī)院檢查。

2、二級(jí)預(yù)防

對(duì)象是甲低患者，目的是防止出現(xiàn)甲低的各種并發(fā)癥、及早確定診斷和合理治療，使病情穩(wěn)定。

3、三級(jí)預(yù)防

對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)甲亢并發(fā)癥的患者，積極治療使病情向好的方面轉(zhuǎn)化，防止心衰、昏迷等的發(fā)生。降低由嚴(yán)重并發(fā)癥所致的病死率、致殘率。