血胸（hemothorax）即胸膜腔積血，與氣胸同時(shí)存在稱為血?dú)庑�。胸腔�?nèi)任何組織結(jié)構(gòu)損傷出血均可導(dǎo)致血胸。本病常見于胸部創(chuàng)傷的患者，是胸外傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其積血量取決于血管破口的大小，血壓高低及出血持續(xù)的時(shí)間，均需緊急處理并密切隨訪生命體征的變化。

流行病學(xué)

血胸大多數(shù)由創(chuàng)傷引起，非創(chuàng)傷血胸少見。出血來自肋間血管、肺組織和心臟大血管等，臨床常見。

臨床類型和分類

1、創(chuàng)傷性血胸

由于胸部外傷造成心臟、大血管破裂出血，或胸壁血管破裂以及肺組織破裂引起的出血。臨床上可分為：

（1）閉合性血胸：沒有胸部創(chuàng)口，多由于胸部創(chuàng)傷引起的肋骨骨折，刺破肺組織或肋間血管引起血胸。

（2）開放性血胸：多由于銳器傷、槍彈傷或較重的胸部撞擊。不但有胸腔積血，還有胸部傷口使外界與胸膜腔相通。

（3）遲發(fā)性血胸：目前遲發(fā)性血胸?zé)o統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為胸部創(chuàng)傷2天內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血胸，2天后無再次創(chuàng)傷的情況下又發(fā)生的血胸稱為遲發(fā)性血胸。

2、繼發(fā)性血胸

（1）繼發(fā)于胸部疾�。河捎谠�發(fā)于胸壁疾病而造成胸腔積血，如肺癌胸膜腔轉(zhuǎn)移或胸膜間皮瘤引起的惡性胸腔血性積液等。

（2）繼發(fā)于全身性疾�。豪^發(fā)于全身血液性疾病或免疫性疾病引起的胸腔血性積液。

3、自發(fā)性（特發(fā)性）血胸

少數(shù)情況下一些血胸?zé)o明顯原因，經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)痊愈后仍未發(fā)現(xiàn)病因。這些病人臨床多見于胸腔粘連帶撕裂常伴有氣胸存在，或一些胸膜腔內(nèi)小的血管瘤破裂。

病因與發(fā)病機(jī)制

血胸多是由胸部創(chuàng)傷（可為鈍器、刀傷、車禍傷、墜樓或物體坍塌擠壓等）所致，亦可見于胸膜粘連帶的撕裂，主動(dòng)脈瘤破裂或開胸手術(shù)后及抗凝血療法的并發(fā)癥。胸膜腔內(nèi)血液來源大致可分為3種。

1、肺組織出血

大多數(shù)是由于肋骨骨折，斷端刺破胸膜及肺所引起，因破裂的血管小，且肺動(dòng)脈的壓力較低，受壓后萎陷肺的循環(huán)血量減少，且出血處常能被血塊所封閉，故而出血多能自行停止。一般出血量不多。

2、肋間動(dòng)靜脈或胸廓內(nèi)血管破裂

由于體循環(huán)動(dòng)脈血壓高，故而出血可能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間而不易停止，常需手術(shù)解決。出血量較多。

3、心臟及胸內(nèi)大血管（如主動(dòng)脈及其分支，上、下腔靜脈及肺動(dòng)靜脈）破裂

因壓力高，出血量大而猛，大多數(shù)患者常在短時(shí)間內(nèi)死于失血性休克。必須緊急救治。

青年人特發(fā)性血?dú)庑爻Ｒ蚍未蟀捚屏?胸膜粘連帶斷裂而致。因附著于壁層胸膜的粘連帶牽拉斷裂，而索帶內(nèi)血管缺乏肌層，不能收縮止血；且壁層胸壁血供又來自壓力較高的體循環(huán)，加之胸腔內(nèi)負(fù)壓作用，故胸腔內(nèi)出血可很迅猛，出血量可達(dá)3500ml以上。有時(shí)出血量雖然較緩，但卻不易自行停止。

癥狀

與出血量、速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。一般而言，成人血胸量≤0.5L為少量血胸；0.5L～1.0L為中量；＞1.0L為大量。

1、血容量減少

心悸、面色蒼白、口渴、脈搏細(xì)速而弱，呼吸急促，血壓下降。若失血較多，積血量超過1500ml，則血容量不足的表現(xiàn)更為明顯。可出現(xiàn)煩渴、躁動(dòng)不安，出冷汗，四肢厥冷等休克表現(xiàn)。

2、胸膜腔積液

胸悶、氣短、呼吸困難，常伴患側(cè)胸部劇痛。氣管移向健側(cè)，患側(cè)肋間隙飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診為濁音，呼吸音明顯減弱或消失。若積血量在500ml以下時(shí)，常無明顯癥狀體征。

并發(fā)癥

并發(fā)氣胸和血?dú)庑亍３鲅�多者可有�?yán)重呼吸困難或發(fā)生休克。

實(shí)驗(yàn)室檢查

大量出血患者外周血紅細(xì)胞明顯下降。血紅蛋白也明顯下降。繼發(fā)感染者，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。

診斷要點(diǎn)

有胸部外傷史，自發(fā)性血胸有咳嗽、負(fù)壓增加、負(fù)重、疲勞、運(yùn)動(dòng)或突然變換體位等。臨床表現(xiàn)有血流量較少和胸膜腔積液的臨床表現(xiàn)。超聲、CT對(duì)血胸診斷很有幫助。胸膜腔穿刺抽出不凝固的血可明確診斷。

1、進(jìn)行性血胸（活動(dòng)性血胸）診斷

（1）持續(xù)脈搏加快、血壓降低，經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定。

（2）閉式胸腔引流量每小時(shí)超過200ml，持續(xù)3小時(shí)。

（3）血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近。

2、感染性血胸的診斷

（1）有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)。

（2）抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染。

（3）胸腔積血無感染時(shí)紅細(xì)胞/白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例應(yīng)與周圍血相似，即500∶1，感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，比例達(dá)100∶1。

（4）積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。當(dāng)閉式胸腔引流量減少，而體格檢查和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血胸仍存在，應(yīng)考慮凝固性血胸。

鑒別診斷

1、橫膈破裂

胸部創(chuàng)傷后橫膈破裂，胃疝入胸腔，患者可出現(xiàn)呼吸困難、休克等癥狀，X線胸片顯示胸腔下部液氣平面，可誤診為傷性血?dú)庑�，仔�?xì)閱片可見到胃輪廓影，下胸部有時(shí)可聽到胃腸蠕動(dòng)音，放置胃管注入造影劑可協(xié)助鑒別。

2、陳舊性胸腔積液

病史不詳?shù)年惻f性胸腔積液患者，發(fā)生胸外傷后的胸片顯示胸部積液陰影，可誤診為外傷性血胸，胸腔穿刺抽得黃色液體或陳舊性血性液體可以區(qū)別。

3、創(chuàng)傷性乳糜胸

創(chuàng)傷性血胸大多發(fā)生于創(chuàng)傷后早期，少數(shù)遲發(fā)性創(chuàng)傷性血胸可發(fā)生于傷后5～18天。創(chuàng)傷性乳糜胸常發(fā)生于創(chuàng)傷后約2周，與遲發(fā)性血胸可以相混淆，但前者引流量與飲食關(guān)系密切，乳糜激發(fā)試驗(yàn)可以協(xié)助鑒別。胸腔穿刺采集標(biāo)本的性質(zhì)和乳糜試驗(yàn)可以鑒別。

4、膿胸

胸腔內(nèi)積血可以引起中等度體溫增高及血白細(xì)胞增多，須與血胸繼發(fā)感染形成的膿胸相鑒別。血胸繼發(fā)感染后的表現(xiàn)有：①高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高并可出現(xiàn)中毒顆粒；②胸穿抽得積血涂片紅白細(xì)胞正常比例為500∶1，如白細(xì)胞增多，紅白細(xì)胞比例達(dá)到100∶1時(shí)，即可定為已有感染；③將胸腔抽出液1ml放于試管內(nèi)，加蒸餾水5ml，混合后放置3min，如上部溶液為淡紅色而透明，表示無感染，如溶液呈混濁或出現(xiàn)絮狀物則多已繼發(fā)感染；④將胸液作涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，并作抗菌藥物敏感測(cè)定，可以協(xié)助鑒別對(duì)治療作出指導(dǎo)。

治療

（一）治療

治療原則主要是防治休克，盡早引流及清除胸膜腔內(nèi)積血，積極處理活動(dòng)性出血、止血，防止感染，處理并發(fā)癥等。

1、防治休克

積極補(bǔ)液、擴(kuò)容。若出血量多，血壓不穩(wěn)則需酌情輸血，并密切隨訪生命體征變化，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。

2、胸腔穿刺或閉式引流

及時(shí)排除積血可促使肺復(fù)張，減少粘連及預(yù)防膿胸的發(fā)生并改善呼吸功能。對(duì)積血少者可行胸腔穿刺術(shù)以盡量抽凈積血，但若為中等量以上的積血，則病情穩(wěn)定時(shí)盡早行胸腔閉式引流。

3、開胸探查術(shù)

對(duì)有胸腔活動(dòng)性出血或伴有休克、血液在胸腔內(nèi)凝成血塊、胸壁開放性損傷或胸內(nèi)器官破裂者則應(yīng)在輸血、補(bǔ)液及抗休克治療下，及時(shí)開胸探查以清除積血及血塊，并對(duì)破裂的血管進(jìn)行縫扎，對(duì)裂傷的肺進(jìn)行修補(bǔ)甚或肺葉切除，對(duì)破裂的心臟大血管立即進(jìn)行修補(bǔ)。

4、抗感染治療

酌情選用抗菌藥物以預(yù)防或控制感染。

5、止血治療

適當(dāng)?shù)氖褂弥寡�藥物，促使出血盡早停止。

（二）預(yù)后

嚴(yán)重性血胸可出現(xiàn)休克，危及生命。

日常護(hù)理

1、術(shù)前

（1）急救護(hù)理

胸部有較大異物者，不宜立即拔除，以免出血不止。若出現(xiàn)危及生命的情況，應(yīng)協(xié)同醫(yī)師施以急救。

（2）病情觀察

①嚴(yán)密觀察生命體征，注意呼吸頻率及呼吸音的變化，有無缺氧征象，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)師給予處理。

②密切觀察胸腔引流液顏色、性質(zhì)和量。若引流量大于100ml/h，持續(xù)3h以上，呈鮮紅色、有血凝塊、患者煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足等的表現(xiàn)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血細(xì)胞比容持續(xù)下降，胸部X線片顯示胸腔大片陰影，提示有活動(dòng)性出血，立即通知醫(yī)師，做好開胸探查止血的準(zhǔn)備。

（3）維持有效循環(huán)血量

建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克發(fā)生；遵醫(yī)囑合理輸注晶體和膠體溶液，根據(jù)血壓和心肺功能等控制補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。

2、術(shù)后

（1）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

密切觀察生命體征及引流變化，若發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血的征象，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。

（2）維持有效呼吸功能

①密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及幅度的變化；

②根據(jù)病情給予吸氧，觀察血氧飽和度變化；

③生命體征平穩(wěn)，可取半臥位，以利于呼吸及引流；

④協(xié)助患者叩背、咳痰，教會(huì)其深呼吸及有效咳嗽的方法，以清除呼吸道分泌物，必要時(shí)給予氣管內(nèi)吸痰。

（3）預(yù)防并發(fā)癥

①遵醫(yī)囑合理使用抗生素；

②觀察體溫變化、局部傷口和全身情況的變化；

③鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生；

④有開放性傷口者，注射破傷風(fēng)抗毒素。

（4）疼痛的護(hù)理

給予心理護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)患溝通，耐心傾聽患者的訴說，分散患者的注意力；給予安置舒適體位；咳嗽時(shí)協(xié)助患者按壓手術(shù)切口減輕疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。

（5）其他

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理與生活護(hù)理。

3、健康教育

（1）休息與營(yíng)養(yǎng)，指導(dǎo)患者合理休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。

（2）呼吸與咳嗽，指導(dǎo)患者腹式呼吸及有效咳嗽的方法，教會(huì)其咳嗽時(shí)用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕切口疼痛。

（3）注意安全，防止意外事故發(fā)生。

（4）心理護(hù)理，加強(qiáng)與患者的溝通，幫助患者樹立信心、配合治療。

（5）自我保健，定期復(fù)診，出現(xiàn)呼吸困難、高熱等不適隨時(shí)就診。

防治措施