腦卒中（stroke）又稱腦血管意外，是急性腦血管病引起的局部腦功能障礙，其臨床癥候持續(xù)超過24小時，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，好發(fā)于50歲及以上人群，臨床表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。常以突然發(fā)生的一側(cè)肢體無力、笨拙、沉重或麻木，一側(cè)面部麻木或口角歪斜，說話不清并伴意識障礙或抽搐等特征性表現(xiàn)，在城市居民死因中居首位。

流行病學(xué)

1、卒中患病率

調(diào)查表明，65歲以上老年人每10萬標(biāo)準(zhǔn)世界人口的卒中患病率，印度為6871/10萬美國為4526/10萬，新西蘭為4872/10萬，新加坡為7337/10萬，但新加坡的馬來人患病率（5396/10萬）低于新加坡華人（7829/10萬）。全軍腦血管病流調(diào)組在全國29個省市進(jìn)行的腦血管病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，65～69歲患病率為1867/10萬，70～74歲患病率為2429/10萬，75～79歲患病率為2170/10萬，80～84歲患病率為1634/10萬。

2、卒中發(fā)病率

歐洲45～84歲人群的卒中發(fā)病率各地區(qū)不同，最低者為法國的迪戎，發(fā)病率為238/10萬年；最高者為俄羅斯和烏克蘭，發(fā)病率分別為626/10萬年和938/10萬年。WHO組織的中國腦血管病流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國男性發(fā)病率為170/10萬人口，女性為130/10萬人口。

3、卒中死亡率

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，卒中為死亡原因的第二位。每年約5500000例患者死于卒中，約占總死亡人數(shù)的97%。在世界33個國家中，腦卒中平均年死亡率約為100/10萬，根據(jù)2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2011年城市居民腦血管病死亡率為125.37/10萬，農(nóng)村居民為136.68/10萬。全軍腦血管病流調(diào)組在全國29個省市進(jìn)行的腦血管病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，老年患者死亡率高，且隨年齡增加死亡率增高。65～69歲死亡率為502.44/10萬，70～74歲死亡率為827.03/10萬，75～79歲死亡率為966.98/10萬，80～84歲死亡率為1239.44/10萬，85歲以上死亡率為1449.43/10萬。

臨床類型和分類

1、缺血性腦卒中

（1）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA

①短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。

②椎-基底動脈系統(tǒng)TIA。

（2）腦梗死（CI）

①腦血栓形成

A、完全性卒中。

B、進(jìn)展性卒中。

C、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失。

②腔隙性梗死

A、純運(yùn)動性腔隙性梗死。

B、純感覺性腔隙性梗死。

C、感覺運(yùn)動性腔隙性梗死。

D、構(gòu)音不全手笨拙綜合征。

E、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。

（3）腦栓塞

根據(jù)栓子的來源可分為：①心源性栓子（60%～80%），常見于風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死等；②非心源性栓子：如感染性栓子、空氣栓子、轉(zhuǎn)移癌栓、寄生蟲栓、羊水等。

2、出血性腦血管病

按出血部位將其分為：

①內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)出血，最為常見。

②腦橋出血。

③小腦出血。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1、病因

（1）血管壁病變動

脈粥樣硬化和高血壓性動脈硬化最常見，其次為結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾病和鉤端螺旋體所致的動脈炎，先天性血管疾病，如動脈瘤、血管畸形和先天性的血管狹窄，外傷、顱腦手術(shù)、插入導(dǎo)管和穿刺導(dǎo)致的血管損傷，以及藥物、毒物和惡性腫瘤等導(dǎo)致的血管疾病。

（2）血液成分和血液流變學(xué)改變

如高黏血癥（見于脫水、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥和白血病等），凝血機(jī)制異常（應(yīng)用抗凝劑口服避孕藥和彌散性血管內(nèi)凝血等），血友病及血液流變學(xué)異常所導(dǎo)致血黏度增加和血栓前狀態(tài)。

（3）心臟病和血流動力學(xué)改變

如高血壓、低血壓或血壓急驟波動，心功能障礙、傳導(dǎo)阻滯、風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性瓣膜病、心肌病等，以及心律失常，特別是心房纖顫。

（4）其他

病因包括栓子（空氣、脂肪，癌細(xì)胞和寄生蟲等）、腦血管痙攣、受壓和外傷等，部分腦率中病因不明。

總之動脈粥樣硬化常伴有高血壓，高血壓與動脈硬化相互促進(jìn)，高脂血癥、糖尿病可加速腦動脈硬化等血管病的發(fā)展，其中尤以管壁損傷最重要，高血壓是腦出血最常見的原因，動脈粥樣硬化是腦血栓形成最常見的原因，心源性栓子的脫落是腦梗死最常見的原因，顱內(nèi)動脈瘤為蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因。

2、危險因素

卒中的危險因素可分為不可干預(yù)性和可干預(yù)性兩類。

（1）不可干預(yù)性危險因素

包括年齡、性別、種族、家族史。

（2）可干預(yù)性危險因素

包括高血壓、糖尿病、心臟病特別是房顫、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、無癥狀性頸動脈狹窄、口服避孕藥、抗凝治療、高尿酸血癥、吸煙、酗酒、肥胖（BMI≥28kg/m²）。

（二）發(fā)病機(jī)制

1、缺血性神經(jīng)元損傷

神經(jīng)元的代謝需求與局部血循環(huán)所能提供的氧及其他營養(yǎng)物之間驟然供不應(yīng)求所致。局部血循環(huán)的紊亂可能因?yàn)楣��?yīng)血管破裂的出血，或是血管的狹窄、閉塞而使血流中斷。

2、繼發(fā)性神經(jīng)元損傷

因血管閉塞致供應(yīng)區(qū)缺血而超過一定時限后，即發(fā)生腦梗死。梗死灶中心區(qū)病灶部神經(jīng)元壞死，周邊部存在一定尚可恢復(fù)的神經(jīng)元和水腫帶，稱缺血半暗帶。缺血半暗帶中所發(fā)生的神經(jīng)元損傷稱為繼發(fā)性神經(jīng)元損傷。梗死灶大小和可逆程度，取決于閉塞動脈口徑的大小和側(cè)支循環(huán)建立的有效性。如果血流迅速恢復(fù)，損傷仍然可逆，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。保護(hù)這些可逆性損傷的神經(jīng)元是急性腦梗死治療的關(guān)鍵。

3、再灌注神經(jīng)元損傷

腦血流再通，超過了再灌注時間窗時限，此時血流再灌注會使腦組織損傷繼續(xù)加劇叫再灌注損傷。研究證實(shí)腦缺血超早期治療時間窗為3～6h，可以避免再灌注損傷。

4、出血性神經(jīng)元損傷

和缺血性神經(jīng)元損傷不同的是，腦出血大多迅速引起神經(jīng)元損傷和壞死，機(jī)制有以下幾個方面：出血時局部神經(jīng)元組織的直接破壞作用；出血后血流成分和分解吸收的中間產(chǎn)物對局部腦血管和神經(jīng)元的刺激作用；血腫對病灶周圍組織壓迫，導(dǎo)致周圍組織發(fā)生缺血缺氧的病理生理變化。

5、血流動力學(xué)因素

如血壓的突然升高或降低，血流速度的緩慢和血液流變學(xué)因素，如血紅細(xì)胞增多，血小板聚集性及血液粘度增高或降低，常見為激發(fā)腦卒中發(fā)病的機(jī)制。

癥狀

1、缺血性腦卒中

（1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

系指頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎基底動脈系統(tǒng)的短暫性血液供應(yīng)不足，表現(xiàn)為突然發(fā)作的局限性神經(jīng)功能缺失，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，在24小時內(nèi)緩解，不留有任何后遺癥。

60歲以上老年人多見，男多于女。多在體位改變、活動過度、頸部突然轉(zhuǎn)動或屈伸等情況下發(fā)病。突然發(fā)作，癥狀常在5分鐘內(nèi)即達(dá)高峰，一般持續(xù)時間不超過15分鐘，個別達(dá)2小時。發(fā)作停止后神經(jīng)癥狀24小時內(nèi)完全消失。

①頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA

常見癥狀為對側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴對側(cè)面部輕癱，為大腦中動脈供血區(qū)或大腦中動脈前動脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)；特征性癥狀為：眼動脈交叉癱（病變側(cè)單眼一過性黑矇、對側(cè)偏癱及感覺障礙）和Horner征（病變側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱）。

②椎-基底動脈系統(tǒng)TIA

常見癥狀有眩暈、平衡障礙，伴發(fā)視野缺損和復(fù)視；特征性癥狀有跌倒發(fā)作和短暫性全面遺忘癥。

（2）腦梗死（CI）

約占全部腦卒中的70%，是由于血管狹窄或閉塞、血供不足引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局部性腦組織缺血性壞死或腦軟化。

①腦血栓形成（CT）

為最常見的類型，是腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管壁增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。腦動脈粥樣硬化是本病基本病因，常伴高血壓病、糖尿病和高脂血癥可加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程。一般發(fā)生于老年人，常在休息或睡眠中發(fā)生意識障礙少見。腦脊液壓力升高，頭顱CT見低密度梗死區(qū)。按癥狀和體征演變的進(jìn)程可分以下幾種。

A、完全性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重且完全，常于數(shù)小時內(nèi)（（2）蛛網(wǎng)膜下隙出血（SAH）

是指顱內(nèi)血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。常因先天性腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦動脈粥樣硬化等所致。多發(fā)生于青壯年，突然出現(xiàn)劇烈的頭痛（典型表現(xiàn)為枕部及頸項(xiàng)部疼痛并伴有腰痛）、惡心、嘔吐、一過性意識障礙或精神癥狀，重者可迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，甚至死亡。

并發(fā)癥

老年人由于多病并存，心、肺、腎功能較差，常易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺部感染、心力衰竭、腎衰竭、應(yīng)激性潰瘍、墜積性肺炎、泌尿系感染、失用綜合征等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

腦脊液檢查：適用于不能進(jìn)行CT檢查且臨床無顱內(nèi)壓增高的患者。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)懷疑為腦卒中的患者應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱CT檢查。對條件不具備又需要盡快明確診斷者，可行腰穿。

鑒別診斷

治療

（一）治療

1、缺血性腦卒中

（1）短暫性腦缺血發(fā)作的治療

治療目的是消除病因、減少及預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能，對短時間內(nèi)反復(fù)發(fā)作的病例應(yīng)采取有效治療，防止腦梗死。

①抗血小板聚集藥物

可減少微栓子及TIA復(fù)發(fā)。如腸溶阿司匹林，空腹服用。

②擴(kuò)溶治療：右旋糖酐靜脈滴注可擴(kuò)充血容量、稀釋血液和改善微循環(huán)。

③抗凝血治療：用于心源性栓子引起的TIA、預(yù)防TIA復(fù)發(fā)和一過性黑矇發(fā)展為卒中�，F(xiàn)臨床常用速碧凝皮下注射。

④活血化瘀中藥：丹參、川芎、紅花等，有活血化瘀、改善微循環(huán)、降低血液黏度的作用。

⑤腦血管造影或多普勒證實(shí)有顱內(nèi)動脈狹窄者，藥物治療無效時、狹窄＞75%，可考慮手術(shù)治療（頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)，頸內(nèi)外血管吻合術(shù)）。

2、腦梗死的治療

（1）腦血栓形成

①維持生命功能和處理并癥：切忌過度降壓使腦灌注降低，導(dǎo)致腦缺血加重，維持血壓在170～180/95～100mmHg水平；選用抗生素控制感染，預(yù)防肺部感染、尿路感染等；應(yīng)用20%甘露醇250ml，靜脈滴注，每6～8小時1次，降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫。

②超早期溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)給藥，恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶，靜脈溶栓療法：尿激酶加入生理鹽水，1小時內(nèi)靜脈滴注；動脈溶栓療法：在DSA直視下進(jìn)行超選擇介入動脈溶栓。

③腦保護(hù)劑：使用自由基清除劑（維生素E、依達(dá)拉奉等），保護(hù)細(xì)胞膜，限制腦梗死區(qū)的擴(kuò)展，使閉塞的血管再通。

（2）腦腔隙梗死：由于腔隙梗死大都終末出血阻塞引起，一旦梗死已形成，沒有側(cè)支循環(huán)。藥物作用不大，故重在預(yù)防，控制高血壓，必要時服用小劑量阿司匹林。

（3）腦栓塞：改善微循環(huán)，減少腦栓塞范圍，擴(kuò)張血管，防止血小板聚集等，基本同腦血栓治療。

2、出血性腦卒中

（1）腦出血

①保持安靜，絕對臥床休息。持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，防止腦缺氧加重。保持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡，記24小時出入量，靜脈補(bǔ)液量24小時控制在1500～2000ml。

②控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓

腦出血后48小時腦水腫達(dá)高峰，可使顱內(nèi)壓增高和導(dǎo)致腦疝，是腦出血主要死因。頭部抬高20°～30°，應(yīng)用甘露醇、甘油果糖、七葉皂苷鈉等脫水藥；糾正水電解質(zhì)素亂；同時避免補(bǔ)液過多或過快，以防止腦水腫加重。

③血壓的緊急處理

急性腦出血時血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制，降壓可影響腦血流量，導(dǎo)致低灌注或腦梗死，但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。因此控制高血壓應(yīng)慎重，維持舒張壓100mmHg水平比較合理。

④手術(shù)治療

經(jīng)以上內(nèi)科處理，病情未穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，或有腦疝形成趨勢，應(yīng)把握時機(jī)進(jìn)行外科手術(shù)，清除血腫。

（2）蛛網(wǎng)膜下隙出血

①急性期患者應(yīng)入住重癥監(jiān)護(hù)病房，絕對臥床4周，避免用力和情緒激動造成顱內(nèi)壓和血壓升高，保持排便通暢，保持安靜，頭痛、煩躁時給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。

②降壓宜緩慢，要求血壓逐漸降至出血前原有水平。

③預(yù)防再出血，應(yīng)用酚磺乙胺、氨甲苯酸、巴曲本酶等。

④盡早病因治療，如開顱動脈瘤夾閉、動靜脈畸形或腦腫瘤切除等。

⑤預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗藥。如尼莫地平�？蓽p少動脈瘤破裂后遲發(fā)性血管痙攣導(dǎo)致缺血合并癥。

（二）預(yù)后

腦卒中是老年人致殘的主要原因，幸存者中75％喪失勞動能力，其中40％重度致殘。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

（1）環(huán)境與休息

保持環(huán)境安靜�；颊咛Ц叽差^15°～30°絕對臥床休息，有煩躁、譫妄時加保護(hù)性床欄，必要時使用約束帶適當(dāng)約束。

（2）氧療與降溫

保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣管切開術(shù)。用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持動脈血氧飽和度在90％以上。發(fā)熱者可通過戴冰帽、大血管處放置冰袋等方法物理降溫，低溫可降低腦代謝率，延遲ATP的消耗，并減少酸性代謝產(chǎn)物的堆積。

（3）飲食與排便

意識障礙、消化道出血者應(yīng)禁食24-48小時，通過鼻飼保證每日營養(yǎng)需要量，同時每日輸液量在2000ml左右，速度不能太快，每日補(bǔ)充氯化鉀1～3g。臥床期間保持大小便通暢，意識障礙者留置導(dǎo)尿，注意保持導(dǎo)尿管的通暢和清潔。

（4）病情觀察

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察意識、瞳孔、生命體征、尿量等變化，警惕腦疝的發(fā)生。

2、防治并發(fā)癥

為預(yù)防肺部感染，在作好呼吸道管理的同時，對合并意識障礙的老年患者可預(yù)防性使用抗生素，感染時則應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用抗生素。為防治應(yīng)激性潰瘍，除密切觀察有無消化道出血征象外，可進(jìn)行胃腸減壓及預(yù)防性使用H₂受體阻滯劑。另外，可通過定期更換體位、保持皮膚清潔等方法防止壓瘡發(fā)生。

3、用藥護(hù)理

腦卒中的治療包括溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降顱壓等。

（1）降顱壓藥

常用藥物為甘露醇，意識障礙較重或有腦疝時還可選用地塞米松，但注意對合并糖尿病、消化道出血或嚴(yán)重感染的患者禁用糖皮質(zhì)激素。

（2）降壓藥

要根據(jù)高血壓的原因決定是否使用降壓藥，如原來血壓高、發(fā)病后血壓更高者才使用降壓藥。收縮壓在180mmHg以內(nèi)或舒張壓在105mmHg以內(nèi)可觀察而不使用降壓藥，血壓不能降得太低，降壓速度也不可太快，以免影響腦灌注壓。

4、心理調(diào)適

即使在急性期老人意識障礙時，也要及時安慰和鼓勵患者，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。同時作好家屬的心理疏導(dǎo)，通過相關(guān)知識和技能的講解增強(qiáng)其與患者合作戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。

5、健康指導(dǎo)

（1）健康教育

向患者及其家屬介紹可加重病情和引起復(fù)發(fā)的誘因，指導(dǎo)在生活中盡量避免；指導(dǎo)患者及其家屬預(yù)防和治療引起腦卒中的原發(fā)疾病，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖癥等。

（2）生活指導(dǎo)

包括飲食、穿衣、如廁。

①飲食：應(yīng)適當(dāng)限制脂肪、糖及鹽的攝入，少喝咖啡，每餐進(jìn)食七八分飽，同時為保證營養(yǎng)攝入充分，對吞咽困難者可進(jìn)半流食，且速度應(yīng)緩慢，進(jìn)食后保持坐位30～60分鐘，防止食物反流。因意識不清不能進(jìn)食時，可通過靜脈或鼻導(dǎo)管供給營養(yǎng)。為防止食物誤入氣管引起窒息，進(jìn)食前要注意休息，避免疲勞增加誤吸的危險；進(jìn)餐時告知老人不要講話；用杯子飲水時，杯中水不能過少，防止杯底抬高增加誤吸危險

②穿衣：指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、棉質(zhì)、穿脫方便的衣服，穿衣時先穿患側(cè)后穿健側(cè)，脫衣時順序相反。不宜穿系帶的鞋子。

③如廁：訓(xùn)練患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，如活動障礙，可利用便器在床上排便�？勺孕腥鐜�者，要有人陪護(hù)，以便幫助患者穿脫褲子和觀察病情。

（3）康復(fù)訓(xùn)練

包括語言、運(yùn)動及協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練。

①語言：可根據(jù)患者喜好選擇合適的圖片或讀物，從發(fā)音開始，按照字、詞句、段的順序訓(xùn)練患者說話，訓(xùn)練時護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)傾聽，善于猜測詢問，為患者提供述說熟悉的人或事的機(jī)會。同時要對家屬做必要指導(dǎo)，為患者創(chuàng)造良好的語言環(huán)境。

②運(yùn)動：運(yùn)動功能的訓(xùn)練一定要循序漸進(jìn)，對肢體癱瘓患者在康復(fù)早期即開始做關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動，幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，以后應(yīng)盡早協(xié)助患者下床活動，先借助平行木練習(xí)站立、轉(zhuǎn)身，后逐漸借助拐杖或助行器練習(xí)行走。

③協(xié)調(diào)：協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練主要是訓(xùn)練肢體活動的協(xié)調(diào)性，先集中訓(xùn)練近端肌肉的控制力，后訓(xùn)練遠(yuǎn)端肌肉的控制力，訓(xùn)練時要注意保證患者的安全。

防治措施

腦卒中的預(yù)防包括一級預(yù)防和二級預(yù)防。

1、一級預(yù)防

腦卒中的一級預(yù)防是指預(yù)防發(fā)病，即通過早期改變不健康的生活方式，積極控制各種危險因素，達(dá)到使腦卒中不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。開展綜合性預(yù)防措施（如健康教育以及控制危險因素），根據(jù)危險因素的數(shù)量，危險因素是否已造成相應(yīng)的并發(fā)癥，危險因素的嚴(yán)重程度等，進(jìn)行分級干預(yù)。

（1）防治高血壓

高血壓的治療目標(biāo)是提高控制率、減少腦卒中等合并癥的發(fā)生。防治措施包括：膳食限鹽、減少膳食脂肪含量、減輕體重、適當(dāng)體育運(yùn)動、戒煙、減少飲酒量、保持樂觀心態(tài)、提高應(yīng)激能力，以及長期堅持抗高血壓藥物治療。

（2）戒煙

吸煙者勸其戒煙。動員全社會參與戒煙，提倡公共場合禁止吸煙，以減少被動吸煙。

（3）防治血脂異常

高脂血癥患者應(yīng)積極行調(diào)脂治療；血脂正常，但已發(fā)生心血管事件或高危的高血壓患者、糖尿病患者，需改變不健康的生活方式和應(yīng)用他汀類藥物。

（4）防治糖尿病

有心腦血管疾病危險因素的人群應(yīng)定期檢測血糖。對糖尿病患者要進(jìn)行疾病的宣教，使其合理飲食，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，并服用降糖藥或使用胰島素控制血糖。

（5）防治心臟病

對非瓣膜病性心房顫動患者，應(yīng)該使用華法林抗凝治療，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），使其范圍控制在2.0～3.0（對年齡大于75歲者，INR應(yīng)控制在1.6～2.5）；對冠心病、心力衰竭等患者還要積極治療原發(fā)��；對心臟瓣膜病、先天性心臟病等患者，可酌情進(jìn)行外科手術(shù)治療。

（6）加強(qiáng)科學(xué)宣傳教育，限酒可以減少腦卒中的發(fā)生。對不飲酒者不提倡用少量飲酒來預(yù)防心腦血管疾病。

（7）控制體重

勸說超重者和肥胖者采用健康的生活方式、增加體力活動等措施減輕體重，成年人體質(zhì)指數(shù)應(yīng)控制在28以內(nèi)或腰/臀圍比小于1，體重波動范圍小于10%。

（8）治療頸動脈狹窄

對無癥狀性頸動脈狹窄的患者，不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。對反復(fù)TIA發(fā)作或首次腦卒中的輕癥患者，如果頸動脈狹窄程度超過70%，可行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，或血管內(nèi)介入治療。

（9）適度的體育活動和合理膳食

建議每周至少進(jìn)行3或4次適度的體育鍛煉活動，如慢跑、快走，或其他有氧代謝活動等，每次活動時間不少于30分鐘。提倡飲食多樣化，每天總脂肪攝入量應(yīng)少于總能量的30%，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，每天鈉鹽攝入少于8g。每天增加1份水果或蔬菜可使腦卒中的危險性降低6%。

2、二級預(yù)防

二級預(yù)防是指針對已發(fā)生過一次或多次腦卒中的患者，尋找腦卒中事件病因，糾正所有可干預(yù)的危險因素，從而達(dá)到降低腦卒中再發(fā)的目的。

（1）病因預(yù)防

對已發(fā)生腦卒中的患者必須選擇必要的影像學(xué)檢査或其他實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，盡可能明確患者的腦卒中類型及相關(guān)危險因素，針對病因采用合理治療措施。對可干預(yù)的危險因素進(jìn)行病因?qū)W預(yù)防，包括一級預(yù)防的所有措施。

（2）腦卒中后血壓管理

在改變生活方式的基礎(chǔ)上，合理選擇有效的抗高血壓藥物治療。過度降壓會導(dǎo)致腦血流灌注不足或腦白質(zhì)疏松，降壓需平緩。

（3）抗血小板治療

對大多數(shù)缺血性腦卒中后的患者，建議使用抗血小板藥物干預(yù)血小板聚集，主要包括阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定和氯吡格雷等。缺血性腦卒中初次發(fā)生后應(yīng)早期服用小劑量阿司匹林（50～150mg/d），對有胃潰瘍病史、應(yīng)用阿司匹林抵抗或不能耐受患者可改用氯吡格雷75mg/d。阿司匹林與雙嘧達(dá)莫的聯(lián)合使用較單獨(dú)使用其中任何一種制劑更為有效且不增加如出血之類的不良反應(yīng)。

（4）抗凝治療

對已診斷為非瓣膜病變性心房顫動誘發(fā)的心源性栓塞患者應(yīng)使用華法林治療，INR應(yīng)控制在2.0～3.0；不能使用華法林者，只能選擇阿司匹林治療。

（5）干預(yù)TIA

反復(fù)TIA患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險極大，所以應(yīng)積極尋找并治療TIA的病因。

（6）認(rèn)知功能障礙的干預(yù)

腦卒中后認(rèn)知功能障礙及癡呆的發(fā)生率較高，血管性癡呆是僅次于阿爾茨海默病的癡呆類型。腦卒中后早期應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行干預(yù)，有助于防止癡呆的發(fā)生。

（7）預(yù)防抑郁

腦卒中后抑郁癥的發(fā)生率為30%～50%，是影響患者預(yù)后的一項(xiàng)重要因素。對已經(jīng)發(fā)生抑郁癥的患者應(yīng)選擇藥物治療，單一用藥效果不佳時可輔以心理治療。

（8）健康教育

針對不同的危險因素制訂個體化的健康教育方案，使患者充分認(rèn)識腦卒中發(fā)病的危險因素及危害，從而加強(qiáng)自我保健意識，同時幫助個人建立合理的生活方式。對高�；颊咝瓒ㄆ隗w檢，增加患者對藥物治療的依從性，讓患者認(rèn)識到腦卒中的一些常見危險因素，如高血壓、糖尿病及心房顫動等慢性疾病，必須長期治療才能有效控制，才能更好地預(yù)防腦。