子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥。異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，如臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等處，但絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢、宮骶韌帶最常見，其次為子宮及其他臟腹膜、陰道直腸膈等部位。病變出現(xiàn)在盆腔內(nèi)生殖器官和其鄰近器官的腹膜面時(shí)，稱為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；子宮內(nèi)膜出現(xiàn)和生長(zhǎng)在子宮肌層時(shí)，稱為子宮腺肌病。內(nèi)異癥在形態(tài)學(xué)上呈良性表現(xiàn)，但在臨床行為學(xué)上具有類似惡性腫瘤的特點(diǎn)，如種植、侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。持續(xù)加重的盆腔粘連、疼痛、不孕，是其主要的臨床表現(xiàn)。

流行病學(xué)

流行病學(xué)調(diào)查顯示，育齡期是內(nèi)異癥的高發(fā)年齡，其中76%在25～45歲，與內(nèi)異癥是激素依賴性疾病的特點(diǎn)相符合。有報(bào)道絕經(jīng)后用激素補(bǔ)充治療的婦女也有發(fā)病者。生育少、生育晚的婦女發(fā)病明顯高于生育多、生育早者。近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況呈正相關(guān)，與剖宮產(chǎn)率增高、人工流產(chǎn)與宮腹腔鏡操作增多有關(guān)，在慢性盆腔疼痛及痛經(jīng)患者中的發(fā)病率為20%～90%，25%～35%不孕患者與內(nèi)異癥有關(guān)，婦科手術(shù)中有5%～15%患者被發(fā)現(xiàn)有內(nèi)異癥存在。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

異位子宮內(nèi)膜來源至令尚未闡明，目前主要學(xué)說及發(fā)病因素有：

1、異位種植學(xué)說

1921年Sampson首先提出經(jīng)期時(shí)子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞可隨經(jīng)血逆流，經(jīng)輸卵管進(jìn)入盆腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜，并在該處繼續(xù)生長(zhǎng)、蔓延，形成盆腔內(nèi)異癥，也稱為經(jīng)血逆流學(xué)說，以下臨床和實(shí)驗(yàn)資料均支持這一學(xué)說：

（1）70%～90%婦女有經(jīng)血逆流，在經(jīng)血或早卵泡期的腹腔液中，均可見存活的內(nèi)膜細(xì)胞。

（2）先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄等經(jīng)血排出受阻者發(fā)病率高。

（3）醫(yī)源性內(nèi)膜種植，如剖宮產(chǎn)后腹壁瘢痕或分娩后會(huì)陰切口出現(xiàn)內(nèi)異癥，可能是術(shù)時(shí)將子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致，患者有多次宮腔手術(shù)操作史（人工流產(chǎn)、輸卵管通液等）亦不少見。

（4）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)軐⒔?jīng)血中的子宮內(nèi)膜移植于獼猴腹腔內(nèi)存活生長(zhǎng)，形成典型內(nèi)異癥。種植學(xué)說雖被絕大多數(shù)學(xué)者接受，但無法解釋在多數(shù)育齡女性中存在經(jīng)血逆流，但僅少數(shù)（10%～15%）女性發(fā)病。

子宮內(nèi)膜也可以通過淋巴及靜脈向遠(yuǎn)處播散，發(fā)生異位種植，是子宮內(nèi)膜異位種植學(xué)說的組成部分。不少學(xué)者在光鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴管、淋巴結(jié)和盆腔靜脈中有子宮內(nèi)膜組織，提出子宮內(nèi)膜可通過淋巴和靜脈向遠(yuǎn)處播散。臨床上所見遠(yuǎn)離盆腔的器官，如肺、四肢皮膚、肌肉等發(fā)生內(nèi)異癥，可能就是內(nèi)膜通過血行和淋巴播散的結(jié)果。該學(xué)說無法說明子宮內(nèi)膜如何通過靜脈和淋巴系統(tǒng)，而盆腔外內(nèi)異癥的發(fā)病率又極低。

2、體腔上皮化生學(xué)說

卵巢表面上皮、盆腔腹膜均是由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來，Mayer提出體腔上皮分化來的組織在受到持續(xù)卵巢激素或經(jīng)血及慢性炎癥的反復(fù)刺激后，能被激活轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜樣組織。但目前僅有動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，小鼠卵巢表面上皮可經(jīng)過K-ras激活途徑直接化生為卵巢內(nèi)異癥病變。

3、誘導(dǎo)學(xué)說

未分化的腹膜組織在內(nèi)源性生物化學(xué)因素誘導(dǎo)下，可發(fā)展成為子宮內(nèi)膜組織，種植的內(nèi)膜可以釋放化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)未分化的間充質(zhì)形成子宮內(nèi)膜異位組織。此學(xué)說是體腔上皮化生學(xué)說的延伸，在兔動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已證實(shí)，而在人類尚無證據(jù)。

4、遺傳因素

內(nèi)異癥具有一定的家族聚集性，某些患者的發(fā)病可能與遺傳有關(guān)�；颊咭患�(jí)親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無家族史者的7倍，人群研究發(fā)現(xiàn)單卵雙胎姐妹中一方患有內(nèi)異癥時(shí)，另一方發(fā)生率可達(dá)75%。子宮內(nèi)膜異位組織中存在非整倍體（11，16，17）、三倍體（1，7）、單倍體（9，17）以及片段丟失（1p，22q，5p，6q，70等）染色體異常。此外，有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥與谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶、半乳糖轉(zhuǎn)移酶和雌激素受體的基因多態(tài)性有關(guān)，提示該病存在遺傳易感性。

5、免疫與炎癥因素

越來越多的證據(jù)表明免疫調(diào)節(jié)異常在內(nèi)異癥的發(fā)生、發(fā)展各環(huán)節(jié)起重要作用，表現(xiàn)為免疫監(jiān)視功能、免疫殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒作用減弱而不能有效清除異位內(nèi)膜。研究還發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、黑色素瘤及某些HLA抗原有關(guān)，患者的IgG及抗子宮內(nèi)膜抗體明顯增加，表明其具有自身免疫性疾病的特征。還有證據(jù)表明，內(nèi)異癥與亞臨床腹膜炎有關(guān)，表現(xiàn)為腹腔液中巨噬細(xì)胞、炎性細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、促血管生成物質(zhì)增加，從而促進(jìn)異位內(nèi)膜存活、增殖并導(dǎo)致局部纖維增生、粘連。

6、其他因素

國(guó)內(nèi)學(xué)者提出“在位內(nèi)膜決定論”，認(rèn)為在位子宮內(nèi)膜的生物學(xué)特性是內(nèi)異癥發(fā)生的決定因素，局部微環(huán)境是影響因素。內(nèi)異癥患者在位子宮內(nèi)膜的特性如粘附性、侵襲性、刺激形成血管的能力均強(qiáng)于于非內(nèi)異癥患者的在位子宮內(nèi)膜。環(huán)境因素也與內(nèi)異癥之間存在潛在聯(lián)系，二噁英在內(nèi)異癥發(fā)病中有一定作用。血管生成因素也可能參與內(nèi)異癥的發(fā)生，患者腹腔液中VEGF等血管生長(zhǎng)因子增多，使盆腔微血管生長(zhǎng)增加，導(dǎo)致異位內(nèi)膜易于種植生長(zhǎng)。異位內(nèi)膜除自分泌雌激素外，還可削弱對(duì)局部雌激素的滅活作用促進(jìn)自身增殖。此外，膜細(xì)胞凋亡減少也可能與疾病進(jìn)程有關(guān)。

癥狀

內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)因人和病變部位的不同而多種多樣，癥狀特征與月經(jīng)周期密切相關(guān)。有25%患者無任何癥狀。

1、癥狀

（1）下腹痛和痛經(jīng)

疼痛是內(nèi)異癥的主要癥狀，典型癥狀為繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重。疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部，有時(shí)可放射至?xí)�陰部、肛門及大腿，常于月經(jīng)來潮時(shí)出現(xiàn)，并持續(xù)至整個(gè)經(jīng)期。疼痛嚴(yán)重程度與病灶大小不一定呈正比，粘連嚴(yán)重的卵巢異位囊腫患者可能并無疼痛，而盆腔內(nèi)小的散在病灶卻可引起難以忍受的疼痛。少數(shù)患者可表現(xiàn)為持續(xù)性下腹痛，經(jīng)期加劇。但有27%～40%患者無痛經(jīng)，因此痛經(jīng)不是內(nèi)異癥診斷的必需癥狀。

（2）不孕

內(nèi)異癥患者不孕率高達(dá)40%。引起不孕的原因復(fù)雜，如盆腔微環(huán)境改變影響精卵結(jié)合及運(yùn)送、免疫功能異常導(dǎo)致抗子宮內(nèi)膜抗體增加而破壞子宮內(nèi)膜正常代謝及生理功能、卵巢功能異常導(dǎo)致排卵障礙和黃體形成不良等。中、重度患者可因卵巢、輸卵管周圍粘連而影響受精卵運(yùn)輸。

（3）性交不適

多見于直腸子宮陷凹有異位病灶或因局部粘連使子宮后傾固定者。性交時(shí)碰撞或子宮收縮上提而引起疼痛，一般表現(xiàn)為深部性交痛，月經(jīng)來潮前性交痛最明顯。

（4）月經(jīng)異常

15%～30%患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前期點(diǎn)滴出血�？赡芘c卵巢實(shí)質(zhì)病變、無排卵、黃體功能不足或合并有子宮腺肌病和子宮肌瘤有關(guān)。

（5）其他特殊癥狀

盆腔外任何部位有異位內(nèi)膜種植生長(zhǎng)時(shí)，均可在局部出現(xiàn)周期性疼痛、出血和腫塊，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。腸道內(nèi)異癥可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘或周期性少量便血，嚴(yán)重者可因腫塊壓迫腸腔而出現(xiàn)腸梗阻癥狀；膀胱內(nèi)異癥常在經(jīng)期出現(xiàn)尿痛和尿頻，但多被痛經(jīng)癥狀掩蓋而被忽視；異位病灶侵犯和（或）壓迫輸尿管時(shí)，引起輸尿管狹窄、阻塞，出現(xiàn)腰痛和血尿，甚至形成腎盂積水和繼發(fā)性腎萎縮；手術(shù)瘢痕異位癥患者常在剖宮產(chǎn)或會(huì)陰側(cè)切術(shù)后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)周期性瘢痕處疼痛，在瘢痕深部捫及劇痛包塊，隨時(shí)間延長(zhǎng)，包塊逐漸增大，疼痛加劇。除上述癥狀外，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂時(shí)，囊內(nèi)容物流入盆腹腔引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。疼痛多發(fā)生于經(jīng)期前后、性交后或其他腹壓增加的情況，癥狀類似輸卵管妊娠破裂，但無腹腔內(nèi)出血。

2、體征

卵巢異位囊腫較大時(shí)，婦科檢查可捫及與子宮粘連的腫塊。囊腫破裂時(shí)腹膜刺激征陽性。典型盆腔內(nèi)異癥雙合診檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方可捫及觸痛性結(jié)節(jié)，一側(cè)或雙側(cè)附件處觸及囊實(shí)性包塊，活動(dòng)度差。病變累及直腸陰道間隙時(shí)，可在陰道后穹隆觸及、觸痛明顯，或直接看到局部隆起的小結(jié)節(jié)或紫藍(lán)色斑點(diǎn)。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血清CA125測(cè)定

血清CA125水平可能增高，重癥患者更為明顯，但變化范圍很大，臨床上多用于重度內(nèi)異癥和疑有深部異位病灶者。在診斷早期內(nèi)異癥時(shí)，腹腔液CA125值較血清值更有意義。但CA125在其他疾病如卵巢癌、盆腔炎性疾病中也可以出現(xiàn)增高，CA125診斷內(nèi)異癥的敏感性和特異性均較低，與腹腔鏡相比尚缺乏作為診斷工具的價(jià)值。但血清CA125水平用于監(jiān)測(cè)異位內(nèi)膜病變活動(dòng)情況更有臨床價(jià)值，動(dòng)態(tài)檢測(cè)CA125有助于評(píng)估療效和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。

2、抗子宮內(nèi)膜抗體

抗子宮內(nèi)膜抗體是子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)志抗體，其靶抗原是子宮內(nèi)膜腺體細(xì)胞中一種孕激素依賴的糖蛋白，分子量2.6萬～4萬，其產(chǎn)生與異位子宮內(nèi)膜的刺激及機(jī)體免疫內(nèi)環(huán)境失衡有關(guān)。許多學(xué)者用不同方法測(cè)出子宮內(nèi)膜異位癥患者血液中含有抗子宮內(nèi)膜抗體，其敏感性在56%～75%，特異性在90%～100%�；颊呓�(jīng)達(dá)那唑及GnRH-a治療后，血清中抗子宮內(nèi)膜抗體明顯降低。故測(cè)定抗子宮內(nèi)膜抗體有助于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與療效觀察。

診斷要點(diǎn)

1、診斷依據(jù)

生育年齡女性有繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重、不孕或慢性盆腔痛，盆腔檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)，即可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。但臨床上常需借助下列輔助檢查。經(jīng)腹腔鏡檢查的盆腔可見病灶和病灶的活組織病理檢查是確診依據(jù)，但病理學(xué)檢查結(jié)果陰性并不能排除內(nèi)異癥的診斷。在診斷早期內(nèi)異癥時(shí)，腹腔液CA125值較血清值更有意義。B型超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異癥的重要方法。

2、臨床分期

內(nèi)異癥的分期方法很多，目前我國(guó)多采用美國(guó)生育學(xué)會(huì)（AFS）提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”。該分期法于1985年最初提出，1997年再次修正。內(nèi)異癥分期需在腹腔鏡下或剖腹探查手術(shù)時(shí)進(jìn)行，要求詳細(xì)觀察并對(duì)異位內(nèi)膜的部位、數(shù)目、大小、粘連程度等進(jìn)行記錄，最后進(jìn)行評(píng)分。該分期法有利于評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、正確選擇治療方案，準(zhǔn)確比較和評(píng)價(jià)各種治療方法的療效，并有助于判斷患者的預(yù)后。共分為四期：Ⅰ期（微型）：1～5分，Ⅱ期（輕型）：6～15分，Ⅲ期（中型）：16～40分，Ⅳ期（重型）：＞40分。評(píng)分方法如下：

（1）腹膜

①異位病灶淺，病灶＜1cm為1分。

②異位病灶淺，病灶1～3cm為2分。

③異位病灶淺，病灶＞3cm為4分。

④異位病灶深，病灶＜1cm為2分。

⑤異位病灶深，病灶1～3cm為4分。

⑥異位病灶深，病灶＞3cm為6分。

（2）卵巢

①右卵巢

A、異位病灶淺，病灶＜1cm為1分。

B、異位病灶淺，病灶1～3cm為2分。

C、異位病灶淺，病灶＞3cm為4分。

D、異位病灶淺，薄膜粘連范圍＜1/3包裹為1分。

E、異位病灶淺，薄膜粘連范圍1/3～2/3包裹為2分。

F、異位病灶淺，薄膜＞2/3包裹為4分。

G、異位病灶深，病灶＜1cm為4分。

H、異位病灶深，病灶1～3cm為16分。

I、異位病灶深，病灶＞3cm為20分。

J、異位病灶深，致密膜粘連范圍＜1/3包裹為4分。

K、異位病灶深，致密膜粘連范圍1/3～2/3包裹為8分。

L、異位病灶深，致密膜＞2/3包裹為16分。

②左卵巢

A、異位病灶淺，病灶＜1cm為1分。

B、異位病灶淺，病灶1～3cm為2分。

C、異位病灶淺，病灶＞3cm為4分。

D、異位病灶淺，薄膜粘連范圍＜1/3包裹為1分。

E、異位病灶淺，薄膜粘連范圍1/3～2/3包裹為2分。

F、異位病灶淺，薄膜＞2/3包裹為4分。

G、異位病灶深，病灶＜1cm為4分。

H、異位病灶深，病灶1～3cm為16分。

I、異位病灶深，病灶＞3cm為20分。

J、異位病灶深，致密膜粘連范圍＜1/3包裹為4分。

K、異位病灶深，致密膜粘連范圍1/3～2/3包裹為8分。

L、異位病灶深，致密膜＞2/3包裹為16分。

（3）輸卵管

①右側(cè)輸卵管

A、薄膜粘連范圍＜1/3包裹為1分。

B、薄膜粘連范圍1/3～2/3包裹為2分。

C、薄膜＞2/3包裹為4分。

D、致密膜粘連范圍＜1/3包裹為4分。

E、致密膜粘連范圍1/3～2/3包裹為8分。

F、致密膜＞2/3包裹為16分。

②左側(cè)輸卵管

A、薄膜粘連范圍＜1/3包裹為1分。

B、薄膜粘連范圍1/3～2/3包裹為2分。

C、薄膜＞2/3包裹為4分。

D、致密膜粘連范圍＜1/3包裹為4分。

E、致密膜粘連范圍1/3～2/3包裹為8分。

F、致密膜＞2/3包裹為16分。

（4）直腸子宮

①直腸子宮陷凹部分消失

為4分。

②直腸子宮陷凹完全消失

為40分。

注：若輸卵管全部被包裹，應(yīng)為16分。

鑒別診斷

1、卵巢惡性腫瘤

患者一般情況差，病情發(fā)展快，常常伴有持續(xù)性腹痛、腹脹。婦科檢查時(shí)可捫及盆腔包塊，若腫瘤壓迫盆底神經(jīng)或腫瘤組織壞死出血，可出現(xiàn)下腹及腰骶部脹痛，同時(shí)伴有腹水。B超檢查顯示腫瘤為實(shí)性或混合性，形態(tài)不規(guī)則。

2、盆腔炎性包塊

附件炎性包塊多由炎癥或者結(jié)核病引起，仔細(xì)詢問病史，患者多有急性盆腔感染和反復(fù)發(fā)作史或者結(jié)核病史�；颊卟粌H經(jīng)期疼痛，而且平時(shí)也伴有腹部隱痛，同時(shí)伴有發(fā)熱，經(jīng)抗炎或抗結(jié)核治療有效。婦科檢查時(shí)可于一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及不活動(dòng)、界線欠清之包塊，一般黏于子宮后方。如與盆腔子宮內(nèi)膜異位癥鑒別診斷有困難時(shí)可行B超檢查或子宮輸卵管碘油造影檢查，進(jìn)一步明確診斷。

3、子宮腺肌病

患者也可有痛經(jīng)，但子宮一般均勻性增大，質(zhì)硬。經(jīng)期檢查子宮壓痛明顯，且有經(jīng)期子宮增大、經(jīng)期后子宮縮小的特征。B超檢查可見子宮肌層內(nèi)不規(guī)則回聲增強(qiáng)，因子宮腺肌病常常與盆腔子宮內(nèi)膜異位癥并存，因此附件區(qū)有時(shí)也可捫及包塊。

4、直腸癌

直腸癌患者大便經(jīng)常帶血或便血，且癥狀不受經(jīng)期影響。肛診時(shí)手指套有血染。但當(dāng)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病情嚴(yán)重時(shí)，可侵犯直腸壁導(dǎo)致直腸狹窄，伴大便墜脹，甚至大便帶血，需與直腸癌相鑒別。可行鋇劑灌腸或直腸鏡檢查確定診斷。

5、婦、外科急腹癥

由于卵巢子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率的不斷升高，使子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的發(fā)生率也不斷升高。當(dāng)囊腫破裂時(shí)，由于大量囊內(nèi)容物溢入腹腔產(chǎn)生突發(fā)性不可耐受的劇烈腹痛，此時(shí)往往易誤診為宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、闌尾炎、腹膜炎等婦外科疾病。因此在疾病的診斷過程中，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，了解以往有否子宮內(nèi)膜異位癥病史、停經(jīng)史、發(fā)熱史等，均有助于進(jìn)行鑒別診斷。

治療

（一）治療

治療內(nèi)異癥的根本目的是“縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)”。治療方法應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對(duì)生育要求等加以選擇，強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化。癥狀輕或無癥狀的輕微病變可選用期待治療；有生育要求的輕度患者經(jīng)過全面診斷評(píng)估后可以先給予藥物治療，重者行保留生育功能手術(shù)；年輕無生育要求的重度患者，可行保留卵巢功能手術(shù)，并輔以性激素治療；癥狀及病變均嚴(yán)重的無生育要求者，考慮行根治性手術(shù)。

1、期待治療

僅適用于輕度內(nèi)異癥患者，采用定期隨訪，并對(duì)癥處理病變引起的輕微經(jīng)期腹痛，可給予前列腺素合成酶抑制劑（吲哚美辛、萘普生、布洛芬）等；希望生育者一般不用期待治療，應(yīng)盡早促使其妊娠，一旦妊娠，異位內(nèi)膜病灶壞死萎縮，分娩后癥狀緩解并有望治愈。

2、藥物治療

包括抑制疼痛的對(duì)癥治療、抑制雌激素合成使異位內(nèi)膜萎縮、阻斷下丘腦-垂體-卵巢軸的刺激和出血周期為目的的性激素治療，適用于有慢性盆腔痛、經(jīng)期痛經(jīng)癥狀明顯、有生育要求及無卵巢囊腫形成患者。采用使患者假孕或假絕經(jīng)性激素療法，已成為臨床治療內(nèi)異癥的常用方法。但對(duì)較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫，特別是卵巢包塊性質(zhì)未明者，宜采用手術(shù)治療。

（1）口服避孕藥

是最早用于治療內(nèi)異癥的激素類藥物，其目的是降低垂體促性腺激素水平，并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少。長(zhǎng)期連續(xù)服用避孕藥造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，稱假孕療法。目前臨床上常用低劑量高效孕激素和炔雌醇復(fù)合制劑，用法為每日1片，連續(xù)用6～9個(gè)月，此法適用于輕度內(nèi)異癥患者。副作用主要有惡心、嘔吐，并警惕血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

（2）孕激素

單用人工合成高效孕激素，通過抑制垂體促性腺激素分泌，造成無周期性的低雌激素狀態(tài)，并與內(nèi)源性雌激素共同作用，造成高孕激素性閉經(jīng)和內(nèi)膜蛻膜化形成假孕。各種制劑療效相近，且費(fèi)用較低。所用劑量為避孕劑量3～4倍，連續(xù)應(yīng)用6個(gè)月，如甲羥孕酮30mg/d，副作用有惡心、輕度抑郁、水鈉潴留、體重增加及陰道不規(guī)則點(diǎn)滴出血等�；颊咴谕Ｋ帞�(shù)月后痛經(jīng)緩解，月經(jīng)恢復(fù)。

（3）孕激素受體拮抗劑

米非司酮與子宮孕酮受體的親和力是孕酮的5倍，具有強(qiáng)抗孕激素作用，每日口服25～100mg，造成閉經(jīng)使病灶萎縮。副作用輕，無雌激素樣影響，亦無骨質(zhì)丟失危險(xiǎn)，長(zhǎng)期療效有待證實(shí)。

（4）孕三烯酮

有抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效應(yīng)，能增加游離睪酮含量，減少性激素結(jié)合球蛋白水平，抑制FSH、LH峰值并減少LH均值，使體內(nèi)雌激素水平下降，異位內(nèi)膜萎縮、吸收，也是一種假絕經(jīng)療法。該藥在血漿中半衰期長(zhǎng)達(dá)28小時(shí)，每周僅需用藥兩次，每次2.5mg，于月經(jīng)第1日開始服藥，6個(gè)月為1個(gè)療程。治療后50%～100%患者發(fā)生閉經(jīng)，癥狀緩解率達(dá)95%以上。孕三烯酮與達(dá)那唑相比，療效相近，但副作用較低，對(duì)肝功能影響較小且可逆，很少因轉(zhuǎn)氨酶過高而中途停藥，且用藥量少、方便。

（5）達(dá)那唑

抑制FSH、LH峰；抑制卵巢甾體激素生成并增加雌、孕激素代謝；直接與子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體結(jié)合抑制內(nèi)細(xì)胞增生，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，出現(xiàn)閉經(jīng)。因FSH，LH呈低水平，又稱假絕經(jīng)療法。適用于輕度及中度內(nèi)異癥痛經(jīng)明顯的患者。用法：月經(jīng)第1日開始口服200mg，每日2～3次，持續(xù)用藥6個(gè)月。若痛經(jīng)不緩解或未閉經(jīng)，可加至每日4次。療程結(jié)束后約90%癥狀消失。停藥后4～6周恢復(fù)月經(jīng)及排卵。副作用有惡心、頭痛、潮熱、乳房縮小、體重增加、性欲減退、多毛、痤瘡、皮脂增加、肌痛性痙攣等，一般能耐受。藥物主要在肝臟代謝，已有肝功能損害不宜使用，也不適用于高血壓、心力衰竭、腎功能不全者。

（6）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）

其作用與體內(nèi)GnRH相同，促進(jìn)垂體LH和FSH釋放，但其對(duì)GnRH受體的親和力較天然GnRH高百倍，且半衰期長(zhǎng)、穩(wěn)定性好，抑制垂體分泌促性腺激素，導(dǎo)致卵巢激素水平明顯下降，出現(xiàn)暫時(shí)性閉經(jīng)，此療法又稱藥物性卵巢切除。目前常用的GnRH-a類藥物有：亮丙瑞林3.75mg，月經(jīng)第1日皮下注射后，每隔28日注射1次，共3～6次；戈舍瑞林3.6mg，用法同前。用藥后一般第2個(gè)月開始閉經(jīng)，可使痛經(jīng)緩解，停藥后在短期內(nèi)排卵可恢復(fù)。副作用主要有潮熱、陰道干燥、性欲減退和骨質(zhì)丟失等絕經(jīng)癥狀，停藥后多可消失。但骨質(zhì)丟失需時(shí)1年才能逐漸恢復(fù)正常。因此在應(yīng)用GnRH-a3～6個(gè)月時(shí)可以酌情給予反向添加治療提高雌激素水平，預(yù)防低雌激素狀態(tài)相關(guān)的血管癥狀和骨質(zhì)丟失的發(fā)生，可以增加患者的順應(yīng)性，如妊馬雌酮0.625mg加甲羥孕酮2mg，每日1次或替勃龍1.25mg/d。

3、手術(shù)治療

適用于藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復(fù)者，較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫者。腹腔鏡手術(shù)是首選的手術(shù)方法，目前認(rèn)為腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物為內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療。手術(shù)方式有：

（1）保留生育功能手術(shù)

切凈或破壞所有可見的異位內(nèi)膜病灶、分離粘連、恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，但保留子宮、一側(cè)或雙側(cè)卵巢，至少保留部分卵巢組織。適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者。術(shù)后復(fù)發(fā)率約40%，因此術(shù)后盡早妊娠或使用藥物以減少?gòu)?fù)發(fā)。

（2）保留卵巢功能手術(shù)

切除盆腔內(nèi)病灶及子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢。適用于Ⅲ、Ⅳ期患者、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者。術(shù)后復(fù)發(fā)率約5%。

（3）根治性手術(shù)

將子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有異位內(nèi)膜病灶予以切除和清除，適用于45歲以上重癥患者。術(shù)后不用雌激素補(bǔ)充治療者，幾乎不復(fù)發(fā)。雙側(cè)卵巢切除后，即使盆腔內(nèi)殘留部分異位內(nèi)膜病灶，也能逐漸自行萎縮退化直至消失。

4、手術(shù)與藥物聯(lián)合治療

手術(shù)治療前給予3～6個(gè)月的藥物治療，使異位病灶縮小、軟化，有利于縮小手術(shù)范圍和手術(shù)操作。對(duì)保守性手術(shù)、手術(shù)不徹底或術(shù)后疼痛不緩解者，術(shù)后給予6個(gè)月的藥物治療，推遲復(fù)發(fā)。

（二）預(yù)后

子宮內(nèi)膜異位癥為良性疾患，但作為“惡性”，治療十分棘手，除根治性手術(shù)外幾無治愈的可能。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

許多年輕病人因頑固的痛經(jīng)、不孕等情況而焦慮。護(hù)理人員應(yīng)多關(guān)心和理解病人，說明該病只要堅(jiān)持用藥或采取必要的手術(shù)便可改善癥狀，鼓勵(lì)病人樹立信心，積極配合治療，對(duì)尚未生育的病人應(yīng)給予指導(dǎo)和幫助，促使其盡早受孕。

2、做好衛(wèi)生宣傳教育工作

防止經(jīng)血逆流，如有先天性生殖道畸形或后天性炎性陰道狹窄、宮頸粘連等應(yīng)及時(shí)手術(shù)。凡進(jìn)入宮腔內(nèi)的經(jīng)腹手術(shù)，應(yīng)保護(hù)腹壁切口和子宮切口，防止子宮內(nèi)膜種植到腹壁切口或子宮切口。經(jīng)期應(yīng)避免盆腔檢查和性交。

3、使用激素治療病人

應(yīng)介紹服藥的注意事項(xiàng)及用后可能出現(xiàn)的反應(yīng)（惡心、食欲不振、閉經(jīng)、乏力或體重增加等），使其解除思想顧慮，提高治療效果。

4、用藥期間護(hù)理

注意有無卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的征象，如出現(xiàn)急性腹痛應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好剖腹探查的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

5、手術(shù)護(hù)理

對(duì)需要手術(shù)者應(yīng)按腹部手術(shù)做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。

6、出院健康教育

加強(qiáng)病人對(duì)病程及治療的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)傷口處理和康復(fù)教育，術(shù)后6周避免盆浴和性生活，6周后來院復(fù)查。

防治措施

內(nèi)異癥病因不明確、多因素起作用，并且其組織學(xué)發(fā)生復(fù)雜，因此預(yù)防作用有限，主要注意以下幾點(diǎn)以減少其發(fā)病：

1、防止經(jīng)血逆流

及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療引起經(jīng)血潴留的疾病，如先天性生殖道畸形、閉鎖狹窄和繼發(fā)性宮頸粘連、陰道狹窄等。

2、藥物避孕

口服避孕藥可抑制排卵、促使子宮內(nèi)膜萎縮，內(nèi)異癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有所降低，對(duì)有高發(fā)家族史者，可以選擇。

3、防止醫(yī)源性異位內(nèi)膜種植

盡量避免多次的宮腔手術(shù)操作。進(jìn)入宮腔內(nèi)的經(jīng)腹手術(shù)，特別是孕中期剖宮取胎術(shù)，均應(yīng)用紗布?jí)|保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野，以防宮腔內(nèi)容物溢入腹腔或腹壁切口；縫合子宮壁時(shí)避免縫線穿過子宮內(nèi)膜層；關(guān)腹后應(yīng)沖洗腹壁切口。月經(jīng)前禁作輸卵管通暢試驗(yàn)，以免將內(nèi)膜碎屑推入腹腔。宮頸及陰道手術(shù)如冷凍、電灼、激光和微波治療以及整形術(shù)等均不宜在經(jīng)前進(jìn)行，否則有導(dǎo)致經(jīng)血中內(nèi)膜碎片種植于手術(shù)創(chuàng)面的危險(xiǎn)。人工流產(chǎn)吸宮術(shù)時(shí)，宮腔內(nèi)負(fù)壓不宜過高，避免突然將吸管拔出，使宮腔血液和內(nèi)膜碎片隨負(fù)壓被吸入腹腔。