感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis，IE）是指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜、鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。感染性心內(nèi)膜炎被認(rèn)為“致命的感染性疾病綜合征”之一，位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4位，屬危重病。根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。天然瓣和人工瓣感染性心內(nèi)膜炎總死亡率為20%～25%，由于非法靜脈用藥所致死亡率為10%。

流行病學(xué)

感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率相對(duì)較低，研究表明年發(fā)病率為1.7/10萬(wàn)～6.2/10萬(wàn)，亞洲人發(fā)病率更高些，約為7.6/10萬(wàn)；病死率一直穩(wěn)定在16%～25%。近年來(lái)，感染性心內(nèi)膜炎的流行病學(xué)呈現(xiàn)一定的變化：平均年齡增大；風(fēng)濕性瓣膜病比例降低；人工瓣膜、老年退行性變、經(jīng)靜脈吸毒、無(wú)器質(zhì)性心臟病患者明顯增多；醫(yī)源性獲得性感染性心內(nèi)膜炎更為常見(jiàn)；超聲檢出贅生物明顯提高；因腦梗死、急性左心衰死亡者增加；初發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎存活率較以前提高。感染性心內(nèi)膜炎致病菌有所變化：草綠色鏈球菌感染減少，而金黃色葡萄球菌感染增加。

隨著靜脈藥癮者的增加，金黃色葡萄球菌已經(jīng)取代草綠色鏈球菌成為感染性心內(nèi)膜炎的主致病菌；隨著經(jīng)皮、血管內(nèi)、胃腸道、泌尿生殖道的手術(shù)操作明顯增多，以及需長(zhǎng)期透析的慢性腎衰病人的增多都使口腔鏈球菌的感染比例下降，而金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、牛鏈球菌感染比例升高。院內(nèi)感染所致的感染性心內(nèi)膜炎與社區(qū)獲得性感染性心內(nèi)膜炎的致病菌明顯不同：社區(qū)獲得性感染性心內(nèi)膜炎仍以鏈球菌為主，院內(nèi)感染感染性心內(nèi)膜炎以金黃色葡萄球菌和腸球菌為主。

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

1、依據(jù)病情和病程分類(lèi)

將感染性心內(nèi)膜炎分為急性感染性心內(nèi)膜炎和亞急性感染性心內(nèi)膜炎，前者由毒力強(qiáng)的病原體所致，病情重，有全身中毒癥狀，未經(jīng)治療往往數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡；后者病原體毒力低，病情較輕，病程較長(zhǎng)，中毒癥狀少。

2、依據(jù)瓣膜類(lèi)型分類(lèi)

分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎和人工瓣膜心內(nèi)膜炎。

3、依據(jù)感染的病原體和受累部位分類(lèi)

分為金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎以及右心瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。

4、按照感染部位及是否存在心內(nèi)異物分類(lèi)

（1）左心自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。

（2）左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎（瓣膜置換術(shù)后＜1年發(fā)生稱(chēng)為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎，術(shù)后＞1年發(fā)生稱(chēng)為晩期人工瓣膜心內(nèi)膜炎）。

（3）右心感染性心內(nèi)膜炎。

（4）器械相關(guān)性感染性心內(nèi)膜炎（包括發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線上的感染性心內(nèi)膜炎，可伴或不伴有瓣膜受累）。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

感染性心內(nèi)膜炎的病因主要包括基礎(chǔ)心血管病變以及病原微生物兩方面。此外血流動(dòng)力學(xué)因素、切應(yīng)力及其他機(jī)械因素造成的損傷、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、暫時(shí)性菌血癥以及血液中致病微生物的數(shù)量、毒力、侵襲力和黏附能力均與感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生有關(guān)。

1、心臟病因?qū)W

60%～80%的病人都有原發(fā)瓣膜病變，如二尖瓣脫垂、主動(dòng)脈瓣與二尖瓣的退行性變、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病。由于心瓣膜病損傷處存在著一定的血液壓力階差，容易引起局部心內(nèi)膜的內(nèi)皮受損，可形成非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，渦流可使細(xì)菌沉淀于低壓腔室的近端、血壓異常流出處受損的心內(nèi)膜上，使之轉(zhuǎn)為感染性心內(nèi)膜炎。

2、病原微生物

過(guò)去認(rèn)為草綠色鏈球菌是感染性心內(nèi)膜炎、尤其是亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最主要致病菌，但隨著靜脈藥成癮者的增加，金黃色葡萄球菌已經(jīng)成為IE的主要致病菌。需要注意的是，幾乎所有已知的致病微生物都可以引起本病；且同種病原體既可引起急性病程，也可表現(xiàn)為亞急性病程。

（二）發(fā)病機(jī)制

感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)理是三方面共同作用的結(jié)果。

1、心內(nèi)膜自身病變

心內(nèi)膜自身病變或者修復(fù)延遲為細(xì)菌定植提供了場(chǎng)所。心臟器質(zhì)性病變存在時(shí)，血流由正常的層流變?yōu)闇u流和噴射，從高壓腔室分流至低壓腔室，形成明顯的壓力差，沖擊血管內(nèi)膜使其受損，內(nèi)層膠原暴露，血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維蛋白積聚。

2、菌血癥

致病菌所致的菌血癥為必要條件，而反復(fù)發(fā)生的菌血癥使機(jī)體產(chǎn)生抗體，介導(dǎo)病原體與損傷部位黏附形成贅生物，進(jìn)一步將細(xì)菌包裹于贅生物中不受機(jī)體免疫系統(tǒng)作用。

3、免疫功能異常

自身免疫力異常，未能及時(shí)清除致病菌。

以上三方面共同作用，使得細(xì)菌得以在心內(nèi)膜定植并形成贅生物，當(dāng)贅生物不斷增大并破裂時(shí)易形成栓塞，其內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生菌血癥或膿毒血癥并形成轉(zhuǎn)移性播種病灶。

癥狀

1、發(fā)熱

見(jiàn)于95%以上患者，為馳張熱。但部分病人熱型不典型，甚至沒(méi)有超過(guò)38.5℃的發(fā)熱。

2、心臟雜音

見(jiàn)于90%患者，且雜音易變，最具特征的是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的改變。根據(jù)致病菌侵犯的瓣膜不同可以出現(xiàn)不同的雜音。

3、皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)

皮膚瘀點(diǎn)，Osler小結(jié)，Janeway斑，Roth斑，甲下線狀出血。

4、脾大

約30%患者可以出現(xiàn)脾腫大，與病程有關(guān)，慢性病程者常見(jiàn)。

5、貧血

為輕、中度Osler小結(jié)呈紫或紅色，稍高于皮面，直徑小至1～2mm，大者可達(dá)5～15mm，多發(fā)生于手指或足趾末端的掌面，大小魚(yú)際或足底可有壓痛，常持續(xù)4～5天才消退。需要注意的是Osler小結(jié)并不是感染性心內(nèi)膜炎所特有，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、傷寒、淋巴瘤等疾病中亦可出現(xiàn)。Janeway損害是指出現(xiàn)在手掌和足底的直徑1～4mm無(wú)痛性出血性或紅斑性損害，為化膿性栓塞所致。少數(shù)病人可有視網(wǎng)膜病變，表現(xiàn)為橢圓形黃斑出血伴中央發(fā)白，有時(shí)眼底僅可見(jiàn)圓形白點(diǎn)成為Roth斑。

并發(fā)癥

1、心臟

心力衰竭（首位死亡原因），心肌膿腫，心包炎，心肌炎。

2、動(dòng)脈栓塞

約5%～30%，可見(jiàn)于任何器官組織。

3、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤

較少見(jiàn)，約3%～5%。

4、轉(zhuǎn)移性感染

可在任何部位形成（金葡菌及念珠菌常見(jiàn)）。

5、神經(jīng)系統(tǒng)

約30%；腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作。

6、腎臟

腎動(dòng)脈栓塞，腎炎，腎膿腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)

確定菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法，近期內(nèi)未接受過(guò)抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率可高達(dá)95%以上。加藥物敏感試驗(yàn)可為治療提供依據(jù)。

2、血常規(guī)檢查

亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血較常見(jiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高。急性者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和明顯核左移。

3、尿液檢查

可有鏡下血尿和輕度蛋白尿，肉眼血尿提示腎梗死。

4、紅細(xì)胞沉降率

90%以上的患者紅細(xì)胞沉降率增快。

診斷要點(diǎn)

感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或免疫受損的患者甚至無(wú)明確發(fā)熱病史。感染性心內(nèi)膜炎及時(shí)被檢出在一定程度上依靠臨床醫(yī)師的診斷警覺(jué)性。

超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)是診斷感染性心內(nèi)膜炎的兩塊基石。目前診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考Duck標(biāo)準(zhǔn)。

1、感染性心內(nèi)膜炎Duck診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）明確的感染性心內(nèi)膜炎

①病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：有贅生物、或栓塞性贅生物或心內(nèi)膿腫進(jìn)行培養(yǎng)或組織學(xué)證實(shí)有細(xì)菌或病理改變；組織病理證實(shí)贅生物或心內(nèi)膿腫有活動(dòng)性心內(nèi)膜炎改變。

②臨床標(biāo)準(zhǔn)：2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。

（2）可疑的感染性心內(nèi)膜炎

有心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)，但不明確，且又不能排除。

（3）非感染性心內(nèi)膜炎

肯定的其他診斷可解釋患者臨床表現(xiàn)者，或抗生素治療≤4天而“心內(nèi)膜炎”癥狀完全消失者，或抗生素治療≤4天手術(shù)或尸解沒(méi)有發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎證據(jù)者。

2、感染性心內(nèi)膜炎Duck臨床標(biāo)準(zhǔn)

（1）主要標(biāo)準(zhǔn)

①感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)陽(yáng)性：A、2次不同血培養(yǎng)標(biāo)本出現(xiàn)典型的致感染性心內(nèi)膜炎病原微生物草綠色鏈球菌，牛鏈球菌，HACEK屬或社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌或腸球菌而無(wú)原發(fā)感染灶。B、與感染性心內(nèi)膜炎相一致的微生物血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性包括血培養(yǎng)抽血間隔＞12小時(shí)，血培養(yǎng)≥2次，或所有3次，或≥4次血培養(yǎng)中的大多數(shù)（首次和末次血至少間隔1小時(shí)）。

②心內(nèi)膜受累的證據(jù)：A、感染性心內(nèi)膜炎超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性證據(jù)包括：在瓣膜或其支持結(jié)構(gòu)上，或瓣膜反流路徑上，或在醫(yī)源性裝置上出現(xiàn)可移動(dòng)的物質(zhì)而不能用其他解剖上的原因解釋?zhuān)荒撃[；人工瓣膜的新的部分裂開(kāi)。B、新出現(xiàn)瓣膜反流（增強(qiáng)或改變了原來(lái)不明確的雜音）。

（2）次要標(biāo)準(zhǔn)

①易患因素：既往有心臟病史或靜脈藥物成癮者。

②發(fā)熱：體溫≥38℃。

③血管表現(xiàn)：主要?jiǎng)用}栓塞，膿毒性肺梗死，真菌性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血，Janeway損害。

④免疫系統(tǒng)表現(xiàn)：腎小球腎炎，Osler小結(jié)，Roth斑，類(lèi)風(fēng)濕因子等陽(yáng)性。

⑤微生物學(xué)依據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性但不符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)（不包括凝固酶陰性葡萄球菌和不引起心內(nèi)膜炎細(xì)菌的一次培養(yǎng)陽(yáng)性者），或與感染性心內(nèi)膜炎相符的致病菌的血清學(xué)檢查。

⑥超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)但不具備上述主要標(biāo)準(zhǔn)。

鑒別診斷

1、亞急性病程需要鑒別的疾病

（1）風(fēng)濕熱??

可有發(fā)熱、心瓣膜損害等癥狀，有時(shí)與本病難于鑒別。風(fēng)濕熱時(shí)貧血現(xiàn)象較輕，P-R間期延長(zhǎng)較多見(jiàn)，抗風(fēng)濕治療有效；而皮膚瘀點(diǎn)、杵狀指、脾腫大、血尿、栓塞現(xiàn)象、進(jìn)行性貧血、血培養(yǎng)陽(yáng)性及超聲心動(dòng)圖瓣膜有贅生物等則見(jiàn)于心內(nèi)膜炎。有時(shí)感染性心內(nèi)膜炎可與風(fēng)濕熱并存。如經(jīng)敏感抗生素足量治療而仍不退熱，應(yīng)疑及合并風(fēng)濕活動(dòng)，必要時(shí)試行抗風(fēng)濕治療。

（2）左房黏液瘤??

可有發(fā)熱、栓塞及心臟雜音等；但血培養(yǎng)陰性，無(wú)脾腫大，超聲心動(dòng)圖可顯示腫瘤及其活動(dòng)圖像。

（3）腦血管意外

如感染性心內(nèi)膜炎以腦栓塞為主要表現(xiàn)時(shí)，常易忽視感染性心內(nèi)膜炎的診斷，應(yīng)注意發(fā)熱、心臟雜音，血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖的改變等。

（4）其他

還應(yīng)與原發(fā)性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、傷寒、結(jié)核、布氏桿菌病及惡性腫瘤等相鑒別。

2、急性病程需要鑒別的疾病

應(yīng)與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥鑒別。

治療

（一）治療

1、藥物治療

抗生素治療的原則：高血藥濃度；靜脈給藥；長(zhǎng)療程；首選殺菌抗生素；聯(lián)合用藥；早期治療。感染性心內(nèi)膜炎患者自身抵抗能力極弱，戰(zhàn)勝疾病主要依靠有效的抗菌藥物�？垢腥局委煹目傮w原則應(yīng)首先選擇殺菌抗生素。抗生素應(yīng)用病程要足夠長(zhǎng)，一般為4～6周，如血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，有并發(fā)癥者療程可延長(zhǎng)至8周以上。通常維持的抗生素血清濃度應(yīng)在殺菌水平的8倍以上。以血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導(dǎo)選用抗生素，如結(jié)果未報(bào)或不能確定致病菌時(shí)可行經(jīng)驗(yàn)給藥。

（1）經(jīng)驗(yàn)治療

在連續(xù)送血培養(yǎng)后，對(duì)于病情較重的患者立即經(jīng)靜脈給予青霉素每日600萬(wàn)～1800萬(wàn)U，并與慶大霉素合用，每日12萬(wàn)～24萬(wàn)U靜脈滴注。如療效欠佳宜改用其他抗生素，如苯唑西林、羥氨芐西林、哌拉西林等，每日6～12g，靜脈滴注。需注意大劑量青霉素可產(chǎn)生神經(jīng)毒性表現(xiàn)，如肌陣攣、反射亢進(jìn)、抽搐和昏迷。此時(shí)需要注意與本病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)相鑒別，以免誤診為本病的進(jìn)一步發(fā)展而增加抗生素劑量。

（2）已知致病微生物的治療

①對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類(lèi)。首選青霉素，400萬(wàn)U每6小時(shí)靜脈緩注或滴注，一般可有效控制病情；對(duì)青霉素過(guò)敏者可選紅霉素、萬(wàn)古霉素或第一代頭孢菌素。需注意的是有青霉素嚴(yán)重過(guò)敏者，忌用頭孢菌素類(lèi)。所有病例均至少用藥4周。

②對(duì)青霉素的敏感性不確定者：上列細(xì)菌或其他細(xì)菌對(duì)青霉素敏感試驗(yàn)測(cè)定為I時(shí)，青霉菌用藥量應(yīng)加大為400萬(wàn)U，每4小時(shí)一次，同時(shí)加用氨基糖甙類(lèi)抗生素，如慶大霉素，每日12萬(wàn)～24萬(wàn)U靜脈滴注。前者用藥4周以上，后者一般用藥不超過(guò)2周。青霉素為細(xì)胞壁抑制類(lèi)藥，與氨基糖甙類(lèi)藥物合用，可增強(qiáng)后者進(jìn)入細(xì)胞的能力，從而提高療效。

③對(duì)青霉素耐藥的細(xì)菌：如腸球菌、糞鏈球菌等多對(duì)青霉素不敏感，青霉素用量需高達(dá)1800萬(wàn)～3000萬(wàn)U，持續(xù)靜滴；或用氨芐西林2g，每4小時(shí)靜注或靜滴，加用慶大霉素160～240mg/d，用藥4～6周。治療過(guò)程中酌減或撤除慶大霉素，預(yù)防其毒副作用。上述治療效果不佳或患者不能耐受者也可改用萬(wàn)古霉素1g，每12小時(shí)靜滴。對(duì)于高度耐藥的鏈球菌應(yīng)選萬(wàn)古霉素。

④金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：A、萘夫西林或苯唑西林2g，每4小時(shí)一次，靜注或靜滴，用藥4～6周。B、如用青霉素后延遲出現(xiàn)皮疹，用頭孢噻吩2g，每4小時(shí)一次，或頭孢唑啉2g，每6小時(shí)一次，靜注或靜滴，用藥4～6周。C、如對(duì)青霉素和頭孢菌素過(guò)敏或耐甲氧西林菌株致病者，用萬(wàn)古霉素4～6周。如有嚴(yán)重感染播散，每一方案的初始3～5天加用慶大霉素。D、對(duì)萬(wàn)古霉素中度耐藥的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌已經(jīng)廣泛出現(xiàn)。它的作用機(jī)制是由于染色體基因突變影響了細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。新喹諾酮對(duì)該細(xì)菌多耐藥，研制新的治療耐萬(wàn)古霉素的葡萄球菌藥物是當(dāng)務(wù)之急。

⑤其他細(xì)菌：用青霉素、頭孢菌素或萬(wàn)古霉素，用藥4～6周。革蘭氏陰性桿菌感染科根據(jù)藥敏選用三代頭孢，如用頭孢哌酮4～8g/d，頭孢噻肟6～12g/d，也可用氨芐西林合并氨基糖甙類(lèi)抗生素。對(duì)于多耐藥性的腸球菌，這類(lèi)細(xì)菌對(duì)絕大多數(shù)藥物都耐藥，甚至包括萬(wàn)古霉素，治療這種細(xì)菌就要依靠多種抗生素聯(lián)合用藥及經(jīng)驗(yàn)性用藥。治療時(shí)要依賴確切的藥敏試驗(yàn)和測(cè)定殺菌、抑菌濃度，測(cè)定血藥濃度，雖然這類(lèi)腸球菌對(duì)氨基糖甙類(lèi)經(jīng)常耐藥，但加用氨基糖甙類(lèi)對(duì)其他抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的藥物有協(xié)同作用。鏈霉素是一個(gè)值得試驗(yàn)的藥物，因?yàn)楫?dāng)其他氨基糖甙類(lèi)對(duì)腸球菌耐藥時(shí)，它仍然有殺菌作用。

⑥真菌感染：真菌感染性心內(nèi)膜炎病死率高達(dá)80%～100%，藥物治療效果有限，應(yīng)在抗真菌治療期間早期手術(shù)切除受累的瓣膜組織，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗真菌治療才有可能有治愈的機(jī)會(huì)。藥物治療以用靜脈滴注兩性霉素B為首選，首日1mg，之后每日遞增3～5mg，直到25～30mg/d。應(yīng)注意兩性霉素B的毒副作用，如發(fā)熱、頭痛、顯著的胃腸道反應(yīng)、局部的血栓性靜脈炎和腎功能損害，神經(jīng)系統(tǒng)和精神系統(tǒng)的損害。氟康唑和氟胞嘧啶是兩種毒性較低的抗真菌藥物，單獨(dú)使用只有抑菌效果，而與兩性霉素B合并使用可增強(qiáng)療效，減少兩性霉素B的用量。兩性霉素B用夠療程后口服氟胞嘧啶100～150mg/（kg·d），每6小時(shí)一次，用藥數(shù)月。

抗生素劑量應(yīng)考慮贅生物大小以及抗生素的MIC，一般應(yīng)達(dá)到最大非中毒血濃度。人工瓣膜心內(nèi)膜炎的贅生物一般較自體瓣膜心內(nèi)膜炎者為大，抗生素療程應(yīng)長(zhǎng)于自體瓣膜心內(nèi)膜炎。由凝固酶陰性葡萄球菌導(dǎo)致的PVE中，由于病原微生物與人工瓣膜之間存在著復(fù)雜的相互作用，使得抗生素殺菌過(guò)程變得極為困難。應(yīng)用包括利福平在內(nèi)的三聯(lián)療法，將萬(wàn)古霉素和利福平聯(lián)合應(yīng)用至少6周，并在該療程的最初2周輔以慶大霉素協(xié)同治療。

2、手術(shù)治療

對(duì)于抗生素治療預(yù)期療效不佳的高�；颊�，應(yīng)考慮早期手術(shù)干預(yù)。約半數(shù)感染性心內(nèi)膜炎患者須接受手術(shù)治療。早期手術(shù)旨在通過(guò)切除感染物、引流膿腫和修復(fù)受損組織，避免心衰進(jìn)行性惡化和不可逆性結(jié)構(gòu)破壞，預(yù)防栓塞事件。但在疾病活動(dòng)期進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，因此須掌握適應(yīng)證，盡早請(qǐng)心外科醫(yī)師會(huì)診，為患者確定最佳治療方案。

感染性心內(nèi)膜炎患者早期手術(shù)的三大適應(yīng)證是心衰、感染不能控制、預(yù)防栓塞。早期手術(shù)按其實(shí)施的時(shí)間可分為急診（24小時(shí)內(nèi)）、次急診（幾天內(nèi)）和擇期手術(shù)（抗生素治療1～2周后）。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，一般根據(jù)血培養(yǎng)情況，聯(lián)合應(yīng)用大量有效抗生素4～6周，以防止復(fù)發(fā)。

3、治愈與復(fù)發(fā)

（1）臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復(fù)正常；自覺(jué)癥狀改善和消失；脾縮��；紅細(xì)胞、血紅蛋白上升；尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰；停藥后第1、2、6周作血培養(yǎng)陰性復(fù)發(fā)，首次發(fā)病后＜6個(gè)月由同一微生物（經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)）引起感染性心內(nèi)膜炎再次發(fā)作；再感染，不同微生物引起的感染，或首次發(fā)病后＞6個(gè)月由同一微生物引起感染性心內(nèi)膜炎再次發(fā)作。

（2）復(fù)發(fā)高�；颊甙�括

人工瓣膜及瓣膜修復(fù)采用人工材料的患者；既往有感染性心內(nèi)膜炎病史者；先天性心臟病患者等。高�；颊邇H在牙科操作下列情況考慮使用抗生素預(yù)防：涉及牙齦或牙根尖周?chē)�組織的手術(shù)或需要口腔黏膜穿孔的手術(shù)。

（二）預(yù)后

感染性心內(nèi)膜炎不予治療的病死率幾乎為100%，抗生素問(wèn)世以來(lái)，降為30%左右。病死率與感染的菌種、治療的方法和時(shí)機(jī)、機(jī)體反應(yīng)程度、心臟功能情況及手術(shù)效果有關(guān)。并發(fā)進(jìn)行性心力衰竭，重要器官栓塞、真菌性感染，人造心臟瓣膜感染性心內(nèi)膜炎及抗生素治療欠及時(shí)者預(yù)后差。死亡原因包括心功能衰竭、腎功能衰竭、腦栓塞、動(dòng)脈瘤破裂等。

日常護(hù)理

1、控制感染

遵醫(yī)囑給予抗生素治療，并觀察用藥效果。治療時(shí)間一般為4～6周，均采用靜脈給藥，需堅(jiān)持大劑量全療程較長(zhǎng)時(shí)間的抗生素治療才能殺滅病原體，應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)間給藥，以確保維持有效的血藥濃度，并注意觀察藥物的毒、副作用。高熱患者應(yīng)進(jìn)行物理或藥物降溫。

2、休息與營(yíng)養(yǎng)

急性期應(yīng)臥床休息，急性期后不宜強(qiáng)迫患者臥床休息，隨病情的好轉(zhuǎn)，可在醫(yī)生指導(dǎo)下實(shí)施漸進(jìn)性活動(dòng)計(jì)劃；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。

3、觀察有無(wú)栓塞征象

一旦患者出現(xiàn)可疑征象應(yīng)盡早報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。

4、做好血標(biāo)本的采集及送檢工作

（1）對(duì)未經(jīng)治療的亞急性患者，應(yīng)在第1天間隔1h采血1次，共3次；如次日未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3次后，開(kāi)始抗生素治療。

（2）已用抗生素者，停藥2～7d后采血。

（3）急性息者應(yīng)在入院后立即安排采血，在3h內(nèi)每隔1h采血1次，共取3次血標(biāo)本后，按醫(yī)囑開(kāi)始治療。

（4）本病的菌血癥為持續(xù)性，無(wú)需在體溫升高時(shí)采血。

（5）每次采血10～20mL，同時(shí)做需氧和厭氧菌培養(yǎng)。

5、心理護(hù)理

對(duì)患者提出的各種疑慮，應(yīng)做出清晰的解釋?zhuān)�鼓�?lì)患者樹(shù)立信心，經(jīng)驗(yàn)表明，一個(gè)有信心的患者既可順從治療，又能增加治療效果，促進(jìn)恢復(fù)。

6、健康指導(dǎo)

（1）向患者及家屬解釋有關(guān)本病的病因與發(fā)病機(jī)制、堅(jiān)持足療程抗生素治療的重要意義。

（2）告訴有心臟瓣膜病或血管畸形的患者就醫(yī)時(shí)應(yīng)說(shuō)明自己病史，在施行口腔手術(shù)如拔牙、扁桃體摘除術(shù)或侵入性檢查及其他外科手術(shù)治療前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。

（3）囑患者注意防寒保暖，保持口腔和皮膚清潔，減少病原體入侵的機(jī)會(huì)，預(yù)防上呼吸道感染。

防治措施

預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎即要堵住細(xì)菌入侵的門(mén)戶，防止菌血癥的發(fā)生。有心臟瓣膜病或先天性心臟病的患者，平時(shí)即要注意口腔衛(wèi)生，及時(shí)處理隱藏病灶，在進(jìn)行牙齒、口腔、上呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道各種器械操作或手術(shù)時(shí)，均應(yīng)在術(shù)前術(shù)后使用抗生素2～3d。任何心臟手術(shù)術(shù)前術(shù)后均應(yīng)使用大劑量抗生素預(yù)防感染。