中耳炎（otitismedia）是耳部最常見炎性病變。病變可累及中耳全部或部分結(jié)構(gòu)，好發(fā)于兒童，若患者得不到及時治療，則可能導(dǎo)致中耳結(jié)構(gòu)破壞及功能受損，引起聽力下降，嚴(yán)重者可致耳聾。中耳炎可分為分泌性中耳炎、化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤和特殊類型中耳炎四大類，這里主要介紹分泌性中耳炎和化膿性中耳炎。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

1、分泌性中耳炎

分必性中耳炎是以中耳積液伴聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。根據(jù)病程分為急性和慢性兩種，病程達(dá)8周以上者為慢性分泌性中耳炎。目前的病因?qū)W說主要有：

（1）咽鼓管功能障礙；

（2）細(xì)菌或病毒所引起的上呼吸道感染；

（3）中耳黏膜水腫的免疫反應(yīng)，最終可造成中耳負(fù)壓，引起中耳分泌功能亢進(jìn)；

（4）其他可能因素包括被動吸煙、居住環(huán)境不良、哺乳方法不當(dāng)、腭裂等。

2、急性化膿性中耳炎

急性化膿性中耳炎好發(fā)病于冬春季，多見于感冒后及學(xué)齡前兒童，是細(xì)菌通過某些途徑進(jìn)入中耳引起中耳黏膜的急性化膿性炎癥。感染的主要致病菌為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、變形桿菌等。致病菌通過咽鼓管、外耳道及血行感染三個途徑進(jìn)入中耳引起膿性感染。

（1）咽鼓管途徑

①當(dāng)急性上呼吸道感染（急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃體炎等）時；

②急性傳染病（猩紅熱及麻疹）發(fā)病期間；

③過度用力擦鼻，在不潔的水中游泳、跳水、潛水及不適合的咽鼓管擴(kuò)張術(shù)及鼻腔沖洗術(shù)；

④嬰兒哺乳位置不當(dāng)時，均易使致病菌經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳，引起感染。

（2）外耳道途徑

鼓膜外傷、切開、置管等導(dǎo)致病菌進(jìn)入中耳。

（3）血行感染

致病菌通過血循環(huán)進(jìn)入中耳引起感染的機(jī)會極少，但其病變常造成鼓膜壞死。多見于猩紅熱。

3、慢性化膿性中耳炎

慢性化膿性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，按病理變化和臨床表現(xiàn)可分為單純型、骨瘍型和膽脂瘤型三種，單純型并發(fā)癥少見，骨瘍型和膽脂瘤型常引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥，且以膽脂瘤型常見。感染的主要致病菌為變形桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌及混合感染。引起慢性化膿性中耳炎的原因主要是：

（1）急性化膿性中耳炎病程超過6~8周，炎癥遷延為慢性；

（2）鼻、咽部的炎性病灶反復(fù)發(fā)作；

（3）咽鼓管長期阻塞或功能不良。

癥狀

1、分泌性中耳炎

（1）聽力減退

傳導(dǎo)性聽力減退伴自聽增強(qiáng)，頭位前傾或偏向患側(cè)，聽力可暫時改善。

（2）耳痛

可有輕微耳痛，慢性者耳痛不明顯。

（3）耳悶脹感

按壓耳屏后可暫時減輕。

（4）耳鳴

間歇性，如“噼啪”聲，頭部運(yùn)動、打呵欠或擦鼻時，可有氣過水聲。

2、急性化膿性中耳炎

（1）全身癥狀

畏寒、發(fā)熱、怠倦、食欲缺乏，小兒癥狀較重；穿孔后癥狀減輕。

（2）耳痛

為本病的早期癥狀�；颊吒卸�深部銳痛或刺痛，疼痛可放射至同側(cè)頭部，吞咽咳嗽時加劇。鼓膜自發(fā)穿孔或通過切開等處理使膿液排出后，疼痛頓減，全身癥狀也隨之改善。在嬰幼兒�？摁[不安、拒食。

（3）聽力減退及耳鳴

耳悶脹感，繼聽力減退，伴耳鳴，穿孔后聽力可改善。有時伴眩暈。

（4）耳漏

鼓膜穿孔后耳內(nèi)有膿液流出，初為血性漿液，繼為白黏膿或黃稠膿。

3、慢性化膿性中耳炎

此為耳科臨床常見病，以反復(fù)耳流膿、鼓膜穿孔及聽力下降為特征，可引發(fā)多種顱內(nèi)外并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命。

（1）單純型

最常見。臨床特點(diǎn)為：耳內(nèi)呈間歇性流膿，感冒時流膿發(fā)作或流膿量多；膿液呈黏液性或黏膿性，無臭味；鼓膜穿孔位于緊張部，呈圓形或橢圓形或腎形的中央性穿孔；鼓室黏膜微紅或蒼白、增厚，耳聾為輕度傳導(dǎo)性耳聾。

（2）骨瘍型

多由急性壞死性中耳炎遷延而來。其臨床特點(diǎn)是：耳內(nèi)持續(xù)性流黏稠膿，常有臭味；鼓膜呈緊張部大穿孔或邊緣性穿孔；通過穿孔可見鼓室內(nèi)有肉芽或息肉；長蒂的息肉從穿孔處脫出，可堵塞外耳道，妨礙引流；多有較重的傳導(dǎo)性耳聾。

（3）膽脂瘤型

本型的臨床特點(diǎn)為：耳內(nèi)長期持續(xù)流膿，可多可少，有特殊惡臭；聽力損失為傳導(dǎo)性聾或混合性聾；鼓膜穿孔多為松弛部或邊緣性穿孔；從穿孔處可見鼓室內(nèi)有豆腐渣樣物質(zhì)，且有奇臭。

并發(fā)癥

1、顱外并發(fā)癥

（1）顳骨外并發(fā)癥

①耳周骨膜下膿腫

②Bezold膿腫

③Mouret膿腫

（2）顳骨內(nèi)并發(fā)癥

①周圍性面神經(jīng)麻痹

②迷路炎：迷路瘺管，化膿性迷路炎，巖尖炎

2、顱內(nèi)并發(fā)癥

（1）硬腦膜外膿腫

（2）硬腦膜下膿腫

（3）腦膜炎

（4）乙狀竇血栓性靜脈炎

（5）腦膿腫：大腦膿腫，小腦膿腫

（6）腦積水

實(shí)驗室檢查

1、血液檢查

通過血常規(guī)的檢查，觀察白細(xì)胞是否增多，以及異常中性粒細(xì)胞的比例是否增高，為醫(yī)生用藥選擇提供幫助。

2、中耳腔分泌物檢查

根據(jù)中耳腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，可明確致病菌的種類和幫助選擇敏感的抗生素。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)患者的病史、癥狀及體征，結(jié)合相關(guān)輔助檢查，如血液檢查、中耳腔分泌物檢查、耳鏡檢查、聽力學(xué)檢查、聲導(dǎo)抗檢查、影像學(xué)檢查、診斷性鼓膜穿刺檢查等，可以明確診斷。

鑒別診斷

1、分泌性中耳炎常需要與下列疾病進(jìn)行鑒別。

（1）鼻咽部腫瘤

對成人頑固性單側(cè)性分泌性中耳炎，應(yīng)仔細(xì)詢問與鼻咽部腫瘤的有關(guān)病史，尤其應(yīng)警惕鼻咽癌的可能。因此，仔細(xì)的鼻咽部檢查應(yīng)視為本病的常規(guī)檢查。

（2）前庭外淋巴漏

多有鏡骨手術(shù)史或中耳損傷史。常有眩暈癥狀。必要時可抽出中耳積液進(jìn)行化驗，以明確液體性質(zhì)，從而確診。

（2）腦脊液耳漏

因顳骨骨折或顱底骨折，并伴有腦脊液漏，但鼓膜完整，而使腦脊液積聚于鼓室內(nèi)，產(chǎn)生類似分泌性中耳炎的臨床表現(xiàn)。有明確的頭部外傷史、顳骨骨折的陽性體征、顳骨X線攝片及中耳液體化驗結(jié)果有助于診斷的確立。

2、急性化膿性中耳炎常需要與下列疾病進(jìn)行鑒別。

（1）外耳道癤

外耳道癤的耳痛常在牽拉耳郭或按壓耳屏?xí)r，耳痛明顯加�。患毙曰�膿性中耳炎一般無此現(xiàn)象。

（2）急性鼓膜炎

耳痛較明顯，類似急性化膿性中耳炎的早期表現(xiàn)。鼓膜未穿孔前，較難作出鑒別。

（3）耳部帶狀皰疹

本病也表現(xiàn)為急性劇烈耳痛，局部皮膚可有紅腫，但隨著病變的發(fā)展，外耳道和耳甲腔出現(xiàn)皰疹及面癱等癥狀可明確診斷。

（4）反射性耳痛

多為咽、喉及口腔等處疾病引起，無耳漏、聽力下降、耳鳴等癥狀，多可找到相應(yīng)病源。

3、慢性化膿性中耳炎需要與下列疾病進(jìn)行鑒別。

（1）中耳癌

多發(fā)生于40歲以上，有長期耳流膿病史，可為血性黏膿，伴耳痛、聽力減退、耳鳴。病變累及面神經(jīng)時，可出現(xiàn)同側(cè)周圍性面癱，同側(cè)舌前1/3味覺喪失，此外還可出現(xiàn)眩暈或頭痛。晚期有頸淋巴結(jié)增大�；罱M織病理學(xué)檢查可確診。

（2）中耳結(jié)核

起病較隱蔽，常繼發(fā)于肺部或身體其他部位的結(jié)核灶。當(dāng)鼓膜未受侵時，僅表現(xiàn)為鼓膜增厚。鼓膜破壞，則出現(xiàn)鼓膜穿孔，并逐漸擴(kuò)大或呈多發(fā)性穿孔。一般聽力減退比化膿性中耳炎更為明顯，進(jìn)展快。中耳分泌物涂片或培養(yǎng)找到結(jié)核桿菌，或肉芽組織見到典型的結(jié)核性病理改變，可以確診。

（3）中耳梅毒

多繼發(fā)于鼻咽或鼻部梅毒，也可通過血液循環(huán)，引起鼓室或乳突感染。梅毒性中耳炎早期癥狀似分泌性中耳炎，繼發(fā)感染時出現(xiàn)輕度耳痛、鼓膜穿孔，以及持續(xù)性耳漏，有臭味，伴耳聾、耳鳴。血清反應(yīng)陽性，分泌物涂片找到梅毒螺旋體或活體組織檢查，可以確診。

治療

1、治療原則

（1）分泌性中耳炎

清除中耳積液，改善中耳通氣引流功能，控制感染，以及病因治療為本病的治療原則。首選治療方案是非手術(shù)治療，包括藥物及咽鼓管吹張治療。非手術(shù)治療無效時應(yīng)考慮手術(shù)治療。

（2）急性化膿性中耳炎

控制感染，通暢引流，祛除病因，預(yù)防轉(zhuǎn)為慢性化膿性中耳炎為本病的治療原則。

（3）慢性化膿性中耳炎

消除病因，通暢引流，控制感染，清除病灶以及恢復(fù)聽力是本病的治療原則。根據(jù)不同類型的病變，采用適宜的治療。

①單純型：選擇非手術(shù)治療，以局部用藥為主。

②骨瘍型：局部用藥及行肉芽或息肉刮除術(shù)，無效者行手術(shù)治療。

③膽脂瘤型：及早施行手術(shù)治療。

2、藥物治療

（1）抗菌藥物

及早全身應(yīng)用足量（劑量、療程）、有效的抗菌藥物予以控制感染，首選β-內(nèi)酰胺類，也可以選擇大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物口服或靜滴，療程不少于7~10天。

（2）鼻用減充血劑

鼻局部用藥可改善咽鼓管功能，促進(jìn)引流�？蛇x用1%麻黃堿滴鼻液、0.05%羥甲唑啉滴鼻液及0.1%賽洛唑啉滴鼻液等。

（3）糖皮質(zhì)激素

短期口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗感染治療，如口服地塞米松片、潑尼松龍片。

3、手術(shù)治療

（1）鼓室成形術(shù)

該型手術(shù)僅限于鼓室、鼓竇及乳突正常，手術(shù)不開放乳突，在清理鼓室病變的基礎(chǔ)上行聽功能重建。鼓室成形術(shù)包括鼓膜成形、聽骨鏈重建、鼓室探查、鼓室腔重建、外耳道擴(kuò)大成形、耳甲腔成形等。

（2）中耳病變切除術(shù)

以清除中耳乳突病變?yōu)橹饕�目的，不考慮鼓膜與聽骨鏈重建。主要包括乳突切開術(shù)、乳突根治術(shù)、改良乳突根治術(shù)。

（3）中耳病變切除+鼓室成形術(shù)

該類手術(shù)在徹底清理乳突鼓竇病變的基礎(chǔ)上同期或分期行鼓室成形術(shù)。包括完璧式乳突切開+鼓室成形術(shù)，開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)，完橋式乳突切開+鼓室成形術(shù)，上鼓室切開+鼓室成形術(shù)。

（4）其他中耳炎相關(guān)手術(shù)

如鼓室探查術(shù)、耳甲腔成形術(shù)、外耳道成形術(shù)、外耳道后壁重建術(shù)、乳突縮窄術(shù)、中耳封閉術(shù)等。

日常護(hù)理

1、休息與運(yùn)動

加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，防止感冒。指導(dǎo)患者活動時減少頭部運(yùn)動。

2、飲食指導(dǎo)

飲食宜清淡，禁食油膩、辛辣刺激食物。

3、用藥指導(dǎo)

遵醫(yī)囑用藥抗生素，控制感染。

4、心理指導(dǎo)

告知患者保持樂觀心態(tài)，對疾病有正確的認(rèn)識，樹立早日康復(fù)的信心。

5、健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者洗頭、洗臉、游泳時可用干棉球阻塞外耳道口，防止耳內(nèi)進(jìn)水。不要大聲吆喝。不要摳耳朵，保持耳內(nèi)清潔。教會患者正確的滴耳及擦鼻的方法。行鼓室成形術(shù)患者術(shù)后短期內(nèi)不要乘飛機(jī)，或高空飛行上升或下降時，可做吞咽或張口說話動作，使咽鼓管兩端壓力平衡。

6、復(fù)診須知

術(shù)后2周復(fù)診；切口出現(xiàn)滲液、疼痛、發(fā)熱等不適，隨時復(fù)診。

防治措施

1、加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，注意清潔衛(wèi)生。

2、患上呼吸道感染等疾病應(yīng)及早治療。如果鼻涕多，擦涕時適合采用吸入而后吐出或一側(cè)擦的方法，不要過分用力，以防鼻涕進(jìn)入鼓室引起感染。防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是預(yù)防感冒，感冒是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的最常見因素。

3、鼻和鼻咽部的炎癥導(dǎo)致咽鼓管阻塞時，應(yīng)及早使用噴鼻劑，使鼻腔黏膜收縮、咽鼓管通暢，令新鮮空氣進(jìn)入中耳，促進(jìn)中耳內(nèi)的滲出物及時吸收。

4、保持外耳道的干爽，盡量不要進(jìn)水，洗澡、游泳后，可以將一側(cè)耳朵向下，空出里面的水，或用干布擦拭耳郭等容易清理的地方。對于陳舊性鼓膜穿孔或鼓室置管的患者應(yīng)禁止游泳。

5、禁用硬物掏耳，防止鼓膜損傷。對小兒，要避免著涼。

6、要注意嬰兒哺乳喂養(yǎng)時不要平躺，取半坐位，防嗆咳。溢奶時，避免進(jìn)入耳道。