阿米巴�。╝mebiasis）是溶組織內(nèi)阿米巴原蟲感染人體所致的一種寄生蟲病。按病變部位和臨床表現(xiàn)可分為腸阿米巴病和腸外阿米巴病，前者的主要病變部位在結(jié)腸，表現(xiàn)為痢疾樣癥狀；后者引起腸外組織膿腫，以阿米巴肝膿腫最常見。

流行病學(xué)

1、傳染源

慢性患者、恢復(fù)期患者及無癥狀包囊攜帶者為主要傳染源，尤以后者最為重要。急性期患者因其排出的滋養(yǎng)體易死亡或被胃酸殺滅，故不能成為傳染源。

2、傳播途徑

糞-口途徑是主要傳播途徑。包囊污染食物、水、手，經(jīng)口侵人人體。蒼蠅、蟑螂也起傳播作用。水源污染引起地方性流行。

3、人群易感性

人群普遍易感，嬰兒與兒童發(fā)病機(jī)會(huì)相對(duì)較少。感染后產(chǎn)生的抗體無保護(hù)作用，故可重復(fù)感染。營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下及接受免疫抑制劑治療者易發(fā)病，病情較重。

4、流行特征

本病遍及全球，以熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū)多見，感染率高低與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平、衛(wèi)生狀況及生活習(xí)慣有關(guān)。近年來我國(guó)僅個(gè)別地區(qū)有散發(fā)病例。

臨床類型和分類

阿米巴病的潛伏期為2～26d，以2～3周多見。起病突然或隱匿，呈暴發(fā)性或遷延性，可分成腸阿米巴病、腸外阿米巴病。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

阿米巴病是溶組織內(nèi)阿米巴原蟲感染人體所致的一種寄生蟲病。

溶組織內(nèi)阿米巴的生活史可分為滋養(yǎng)體和包囊兩期，人是主要的適合宿主。包囊是阿米巴的感染型，為無色透明的圓球形，直徑10～20μm，染色體呈棒狀，核隱約可見，初始的包囊只含1個(gè)核，經(jīng)過1～2次分裂后形成4核包囊。成熟的4核包囊具有感染性。核包囊可通過污染的食物、飲水進(jìn)入人的消化道，能耐受人體的胃酸作用，當(dāng)隨胃內(nèi)容物下行，到達(dá)小腸下段在堿性消化液的作用下，囊壁變薄，蟲體開始活動(dòng)而脫囊變成小阿米巴。小阿米巴寄生于結(jié)腸腸腔內(nèi)，借細(xì)菌或組織基質(zhì)的存在攝取營(yíng)養(yǎng)，以二分裂法進(jìn)行繁殖。此時(shí)滋養(yǎng)體在腸腔內(nèi)共居生活，稱為小滋養(yǎng)體，即腸腔型滋養(yǎng)體。

小滋養(yǎng)體直徑10～20μm，偽足不明顯，活動(dòng)力不強(qiáng)，蟲體內(nèi)外質(zhì)分界不明顯。內(nèi)有一個(gè)胞核。在腸腔內(nèi)增殖的小滋養(yǎng)體可隨腸內(nèi)容物下移，由于腸內(nèi)環(huán)境的變化，如水分逐漸被吸收滋養(yǎng)體停止活動(dòng)、團(tuán)縮，胞質(zhì)分泌囊壁物質(zhì)形成圓形的包囊，包囊隨糞便排出體外。

當(dāng)宿主機(jī)體抵抗力下降或腸壁受損時(shí)，小滋養(yǎng)體可憑借偽足的機(jī)械運(yùn)動(dòng)和酶的水解作用侵入腸壁組織，吞取組織及血細(xì)胞后大量增殖，體型變大，稱為大滋養(yǎng)體。大滋養(yǎng)體直徑為20～60μm，偽足明顯，活動(dòng)力強(qiáng)，蟲體內(nèi)外質(zhì)分界明顯。胞質(zhì)內(nèi)可見到吞噬的紅細(xì)胞和食物殘?jiān)�。大滋養(yǎng)體為組織型，是溶組織內(nèi)阿米巴的致病型。大滋養(yǎng)體不斷破壞腸壁組織，引起原發(fā)病灶，可隨壞死組織脫落人腸腔排出體外；侵入腸組織的大滋養(yǎng)體可隨血流至肝臟或其他部位，造成腸外相應(yīng)器官組織破壞而發(fā)生病變。

阿米巴生活史基本過程是包囊→滋養(yǎng)體→包囊。

（二）發(fā)病機(jī)制

1、腸阿米巴病

包囊被吞食后在小腸胰蛋白酶作用下脫囊逸出滋養(yǎng)體，滋養(yǎng)體在結(jié)腸腸腔內(nèi)侵人腸壁，吞噬紅細(xì)胞及組織引起組織溶解性壞死，并不斷向縱深發(fā)展，形成口小底大的潰瘍病灶，并引起腹瀉、血便等癥狀。侵人血管可隨血流寄生于腸外的肝、腦、肺等臟器，形成阿米巴膿腫。

溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體對(duì)宿主損傷主要通過其接觸性殺傷機(jī)制，包括變形、活動(dòng)、黏附、酶溶解、細(xì)胞毒和吞噬作用，大滋養(yǎng)體的偽足運(yùn)動(dòng)可主動(dòng)靠近、侵人腸組織，滋養(yǎng)體通過分泌植物血凝素、成孔肽、分泌性蛋白酶等多種毒性蛋白質(zhì)，使靶細(xì)胞于20分鐘左右死亡。滋養(yǎng)體亦可分泌具有腸毒素樣活性的物質(zhì)，可引起腸蠕動(dòng)增快、腸痙攣而出現(xiàn)腹痛、腹瀉。

2、腸外阿米巴�。ò⒚装透文撃[）

阿米巴肝膿腫一般發(fā)生在腹瀉癥狀后，短者一月余，長(zhǎng)則數(shù)年。在感染后可由于飲食不周、營(yíng)養(yǎng)不良、過度勞累、合并其他腸道感染或肝外傷而致機(jī)體免疫功能下降誘發(fā)。寄生在腸壁的溶組織內(nèi)阿米巴的大滋養(yǎng)體侵襲腸壁，經(jīng)門靜脈、淋巴管或直接蔓延侵入肝臟，在此過程中，大部分滋養(yǎng)體被吞噬，少數(shù)存活的原蟲繼續(xù)生長(zhǎng)繁殖，引起小靜脈炎和靜脈周圍炎。在門靜脈的分支內(nèi)原蟲可引起栓塞，釋放代謝產(chǎn)物、毒素和溶組織酶，造成局部肝組織溶解、液化，成為微膿腫。無數(shù)微膿腫逐漸融合成肝膿腫。從原蟲入侵肝臟到膿腫形成平均需要1個(gè)月的時(shí)間。因盲腸及升結(jié)腸血液匯集于肝右葉，肝膿腫大多位于肝右葉頂部。肝膿腫的中央為壞死病灶，呈巧克力色，具有腥臭味。膿中含有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、脂肪、壞死組織碎片及夏-克萊登結(jié)晶，膿腫壁上附著阿米巴大滋養(yǎng)體。當(dāng)膿腫合并細(xì)菌感染時(shí)，膿液顏色轉(zhuǎn)為黃綠色，具有糞臭味。膿腫以外的肝組織正常。

癥狀

1、腸阿米巴病

（1）無癥狀型

主要是指患者感染溶組織內(nèi)阿米巴后呈無癥狀帶包囊者，他們糞便中可以排出包囊，原蟲在其腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，而并無癥狀。如此糞便污染就成為嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題。有少數(shù)無癥狀帶包囊者腸道內(nèi)存在局限、淺表的潰瘍病變，每天有可能排出上萬個(gè)包囊；也可以在宿主健康條件不利的情況下出現(xiàn)所謂的無癥狀肝膿腫或阿米巴痢疾。也有報(bào)道指出，那些攜帶有溶組織內(nèi)阿米巴包囊的感染者往往在一年內(nèi)出現(xiàn)腸炎癥狀。

（2）普通型

溶組織內(nèi)阿米巴腸病變的癥狀主要視腸道的受累程度而異，主要是阿米巴性結(jié)腸炎，其臨床過程可分急性或慢性過程。急性阿米巴病的臨床癥狀從輕度、間歇性腹瀉到暴發(fā)性、致死性的痢疾不等。典型的阿米巴痢疾常有局限性腹痛、不適、胃腸脹氣、大便次數(shù)增多，每日數(shù)次至10次，常伴有里急后重、厭食、惡心嘔吐等；腹瀉糞便往往含血性黏液，甚至是果醬樣，時(shí)有黏液便或黏液血便；有些輕癥病人僅有間歇性腹瀉。查體發(fā)現(xiàn)右下腹包括盲腸、升結(jié)腸部位有壓痛，伴有發(fā)熱和血中性粒細(xì)胞升高。慢性阿米巴病則長(zhǎng)期表現(xiàn)為間歇性腹瀉、腹痛、胃腸脹氣和體重下降，可持續(xù)一年以上，甚至5年之久，病程遷延或反復(fù)發(fā)作者可能出現(xiàn)貧血和慢性消耗癥狀。有些病人出現(xiàn)阿米巴腫，亦稱阿米巴性肉芽腫，呈團(tuán)塊狀損害而無癥狀。在腸鋇劑透視時(shí)酷似腫瘤，病理活檢或血清阿米巴抗體陽(yáng)性可鑒別診斷。

（3）暴發(fā)型

急性暴發(fā)性痢疾則是嚴(yán)重和致命性的腸阿米巴病，常見于兒童，也見于免疫力低下者或營(yíng)養(yǎng)不良者。往往是因感染嚴(yán)重、機(jī)體抵抗力差或者合并細(xì)菌感染，患者從急性型阿米巴結(jié)腸炎可突然發(fā)展成急性暴發(fā)型�；颊哂写罅康酿ひ貉�便、發(fā)熱、低血壓、廣泛性腹痛、強(qiáng)烈而持續(xù)的里急后重、惡心嘔吐和腹水。查體主要會(huì)發(fā)現(xiàn)患者全腹彌漫性壓痛，如果不及時(shí)治療，患者可能會(huì)在短期內(nèi)死亡。60%病人可發(fā)展成腸穿孔，亦可發(fā)展成腸外阿米巴病。

（4）并發(fā)癥

阿米巴性結(jié)腸炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腸穿孔和繼發(fā)細(xì)菌性腹膜炎，呈急性或亞急性過程。腸穿孔往往是由于嚴(yán)重的潰瘍病變累及了漿膜層所致，一般多見發(fā)生在盲腸、升結(jié)腸和闌尾的多處穿孔。患者一般情況比較差，嘔吐，往往局部腸粘連，有的呈進(jìn)行性腹脹。檢體可見有局部腹膜刺激癥、腸鳴音消失，亞急性者局部有腸粘連形成的腫塊。一旦穿孔發(fā)生在闌尾，患者可以出現(xiàn)類似普通闌尾炎的癥狀，同時(shí)，患者可有阿米巴結(jié)腸炎的癥狀。極少數(shù)患者因不適當(dāng)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療而并發(fā)中毒性巨結(jié)腸，病情可能會(huì)迅速惡化，脹氣伴腸鳴音消失，需要急癥手術(shù)。腸道出血并不常見。

2、腸外阿米巴病

溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體侵入腸壁的血管或淋巴管，進(jìn)入血流播散到腸外的各個(gè)器官引起腸外阿米巴病，例如，肝臟、肺臟、胸膜、腦等組織引起相應(yīng)器官組織的膿腫，其中以阿米巴性肝膿腫最常見。

（1）肝膿腫

阿米巴性肝膿腫經(jīng)常繼發(fā)于腸道阿米巴病�；颊咭郧嗄耆硕嘁�，男女比例約為6∶1。全部腸阿米巴病例的10%患者伴發(fā)肝膿腫。因?yàn)榘⒚装湍c道病變多發(fā)于升結(jié)腸，而該處血流匯入肝臟右葉，所以膿腫往往累及肝右葉。臨床表現(xiàn)為右上腹痛，向右肩放射，深呼吸和體位改變會(huì)加劇疼痛；發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、厭食和體重下降，如果累及肺部患者可能出現(xiàn)咳嗽、氣急等；小部分患者甚至可以出現(xiàn)黃疸。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（10～16）X10⁹/L，患者中約10%有近期腹瀉和痢疾史。50%病人可在糞便中檢出包囊甚至滋養(yǎng)體，58%肝膿腫病人結(jié)腸鏡檢查可見病灶。肝超聲檢查、CT和磁共振檢查均有助于診斷，若患者無高滴度的抗阿米巴抗體則無病因診斷意義。肝穿刺可見“巧克力醬”狀膿液，可檢出滋養(yǎng)體。肝膿腫最常見的并發(fā)癥是膿腫破裂，破裂入胸腔最常見（10%～20%），其預(yù)后也比較好。肝膿腫穿破支氣管造成胸膜-肺-支氣管瘺；破入腹腔（2%～7.5%），引起腹膜阿米巴�。簧贁�(shù)情況下破人心包，而肝膿腫破入心包往往是致死性的。

（2）肺、胸膜阿米巴膿腫

是阿米巴肝膿腫最常見的并發(fā)癥，甚至肝膿腫患者出現(xiàn)概率高達(dá)35%。主要經(jīng)過直接蔓延或淋巴或體循環(huán)途徑至肺、胸膜�；颊哂行赝�、咳嗽和呼吸困難等癥狀，還可能出現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)，如漿液性積液、膿腫或?qū)嵶冃纬伞⒛撔睾透沃�氣管瘺�?0%以上的患者會(huì)自發(fā)性形成胸膜漿液性積液。10%以上的肝膿腫患者可能發(fā)生肺膿腫或肺實(shí)變。肝支氣管瘺患者則可能咳出壞死的肝組織，甚至可能檢測(cè)到活動(dòng)的滋養(yǎng)體。其實(shí)，在未經(jīng)有效治療肝膿腫時(shí)，這樣的“瘺”可行引流減壓，預(yù)后較好。一旦膿腫破裂入胸腔引起胸腔膿胸，而致突發(fā)的呼吸道受累，盡管進(jìn)行引流是非常的關(guān)鍵措施，但其死亡率仍然接近15%～30%。

（3）腹腔阿米巴性腹膜炎

2%～7.5%的阿米巴性肝膿腫患者膿腫可能破入腹腔，僅次于肺、胸膜阿米巴膿腫的發(fā)生率。由于阿米巴性肝膿腫是無菌性的，所以并不像腸穿孔會(huì)發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌性腹膜炎那么嚴(yán)重，可以進(jìn)行引流和保守治療。肝膿腫患者并發(fā)腹膜炎時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)黃疸，應(yīng)該注意與膽囊炎等膽道疾病相鑒別。

（4）心包阿米巴病

一般由左葉阿米巴性肝膿腫破裂入心包引起，其危險(xiǎn)性非常大，在成人患者中死亡率達(dá)到70%�；颊叱霈F(xiàn)心包炎的一切癥狀和體征，主要包括心前區(qū)疼痛、心包摩擦音等。如果破裂入心包患者可能出現(xiàn)進(jìn)行性心臟壓塞和急性休克。心包破裂可以發(fā)生在任何時(shí)候，因此，建議任何左葉阿米巴性肝膿腫必須進(jìn)行引流。

（5）腦膿腫

溶組織內(nèi)阿米巴中樞神經(jīng)性膿腫相當(dāng)少見，往往在尸體解剖時(shí)才發(fā)現(xiàn)。這一類膿腫往往是繼發(fā)于肝、腸和肺的阿米巴病，而94%腦膿腫患者合并有肝膿腫，主要表現(xiàn)為中樞皮質(zhì)的單一膿腫。溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體經(jīng)血流侵入腦部，引起腦膿腫，其癥狀依膿腫的大小和部位而異，包括頭痛、嘔吐、眩暈、癲癇發(fā)作或者出現(xiàn)其他的神經(jīng)精神癥狀。45%腦膿腫病人可發(fā)展成腦膜腦炎。當(dāng)阿米巴病患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時(shí)，就應(yīng)該懷疑阿米巴滋養(yǎng)體侵襲了中樞神經(jīng)系統(tǒng)。CT和磁共振檢查往往顯示病灶邊界不清。阿米巴性腦膿腫的病程進(jìn)展迅速，如不及時(shí)治療，死亡率高。

（6）泌尿生殖系統(tǒng)阿米巴病

泌尿系統(tǒng)的溶組織內(nèi)阿米巴感染比較少見，往往繼發(fā)于肝膿腫或者反復(fù)腸道穿孔，一般治療上考慮外科手術(shù)引流和內(nèi)科保守治療。而生殖系統(tǒng)的感染往往是由于性傳播引起的阿米巴性肝膿腫或結(jié)腸炎發(fā)生的瘺管而發(fā)生感染。主要表現(xiàn)是泌尿生殖部位出現(xiàn)病癥、潰瘍，甚至穿孔，需要與腫瘤、結(jié)核、軟下疳和淋巴肉芽腫相鑒別。

（7）皮膚阿米巴病

這一類病例非常少見，常由直腸病灶播散到會(huì)陰部引起，會(huì)陰部損害則會(huì)散布到陰莖、陰道甚至子宮，皮膚阿米巴潰瘍亦可發(fā)生在胸腹部瘺管周圍，或由于穿刺出現(xiàn)胸腹部局部皮膚阿米巴病。一般病變邊緣清楚，容易出血，潰瘍內(nèi)可以檢出滋養(yǎng)體。

并發(fā)癥

1、腸道并發(fā)癥

腸出血、腸穿孔、闌尾炎、結(jié)腸病變等。

2、腸外并發(fā)癥

溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體可自腸壁侵入血流、淋巴或直接蔓延播散至肝、肺、胸膜、心包、腦、泌尿生殖道等臟器或鄰近皮膚，形成膿腫或潰瘍，尤以阿米巴肝膿腫最常見。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)

白細(xì)胞總數(shù)和分類均正常。重型或伴細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，慢性期可有貧血。

2、糞便檢查

（1）便常規(guī)

果醬樣血便，腥臭、糞質(zhì)多，可檢到滋養(yǎng)體和包囊，少量白細(xì)胞和夏科-雷登晶體。

（2）病原學(xué)檢查

取血便直接涂片鏡檢，如見病原體有偽足，能活動(dòng)，胞質(zhì)內(nèi)有吞噬的紅細(xì)胞，是確定溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體的證據(jù)。需取新鮮標(biāo)本并在30分鐘內(nèi)送檢，勿與尿液混合。成形的糞便可先直接涂片找包囊，亦可將大便接種培養(yǎng)48小時(shí)后涂片鏡檢。

3、血清學(xué)檢查

用ELISA、間接血凝試驗(yàn)、間接熒光抗體試驗(yàn)檢測(cè)特異性抗體，單克隆抗體檢測(cè)血中溶組織內(nèi)阿米巴抗原。

4、基因診斷技術(shù)

DNA探針雜交技術(shù)、PCR技術(shù)具有特異性強(qiáng)和靈敏度高的優(yōu)點(diǎn)�？捎糜跈z測(cè)或鑒定蟲種。

診斷要點(diǎn)

1、普通型阿米巴病起病一般緩慢，有腹部不適，大便稀薄，有時(shí)腹瀉，每日數(shù)次，有時(shí)亦可便秘。腹瀉時(shí)大便略有膿血痢疾樣。如病變發(fā)展，痢疾樣大便可增至每日10～15次或以上，伴有里急后重，腹痛加劇和腹脹�；孛つc、橫結(jié)腸，尤其是直腸部可有壓痛，有時(shí)像潰瘍病或闌尾炎。全身癥狀一般較輕微，同細(xì)菌性痢疾迥然不同。糞檢可有少量或多量滋養(yǎng)體，大便有腐敗腥臭，須與細(xì)菌性痢疾、血吸蟲病、腸結(jié)核、結(jié)腸癌等相鑒別。

2、阿米巴肝膿腫癥狀的出現(xiàn)，在腸阿米巴數(shù)月、數(shù)年，甚至數(shù)十年之后，亦有從未患過腸阿米巴病的。起病大多緩漸，以長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱，間歇熱或弛張熱；食欲減退、惡心嘔吐、腹脹腹瀉等為特征，伴有右上腹痛或肝腫大伴壓痛、局限性叩擊痛等。在發(fā)病前一周至數(shù)年間可有類似痢疾樣發(fā)作史。須與細(xì)菌性肝膿腫、原發(fā)性肝細(xì)胞癌等相鑒別。

3、從新鮮糞便標(biāo)本中查到吞噬有紅細(xì)胞的滋養(yǎng)體，或從腸壁活檢組織中查到滋養(yǎng)體是本病確診的可靠依據(jù)。從糞便標(biāo)本中僅查到1～4個(gè)核包囊或腸腔型滋養(yǎng)體，應(yīng)報(bào)告為溶組織內(nèi)阿米巴、迪斯帕內(nèi)阿米巴感染。此時(shí)即使患者有癥狀，亦不能據(jù)此得出腸阿米巴病的診斷，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、血清抗體檢測(cè)、糞抗原檢測(cè)或PCR檢測(cè)證實(shí)感染蟲株確屬溶組織內(nèi)阿米巴后，診斷才能確立。否則必須尋找引起腹瀉的其他原因。在有癥狀患者的血清中若能查到高滴度的阿米巴抗體，亦是本病診斷的有力證據(jù)。

鑒別診斷

1、腸阿米巴病

典型的腸阿米巴病起病比較急，糞便伴奇臭并帶血，糞便果醬樣，時(shí)為黏液便或黏液血便；局限性腹痛、不適、胃腸脹氣、大便次數(shù)增多，每日數(shù)次至10次，常伴有里急后重等，但是確診需要找到相關(guān)病原體或者其他相關(guān)檢測(cè)方法。由于腸阿米巴病常以慢性腹瀉為主要癥狀，所以應(yīng)與細(xì)菌性痢疾、腸道結(jié)核、結(jié)腸腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和日本血吸蟲病相鑒別。

（1）細(xì)菌性痢疾

起病急驟，主要臨床表現(xiàn)為畏寒，寒戰(zhàn)伴高熱，繼以腹痛，腹瀉和里急后重，每日排便10～20次，呈膿血便，全身狀態(tài)不良，糞便中多可見白細(xì)胞，抗生素治療有效，阿米巴滋養(yǎng)體陰性。

（2）腸道結(jié)核

一般存在原發(fā)病灶，患者常有慢性消耗性發(fā)熱、盜汗、糞便稀糊狀，黏液有少量膿血，同時(shí)可有腹瀉與便秘交替，腹脹甚至有腹部包塊。腸鏡和活檢可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。

（3）結(jié)腸腫瘤

主要是升結(jié)腸癌，患者年齡一般在40歲以上，病程呈進(jìn)行性發(fā)展。患者有排便習(xí)慣改變，糞便變細(xì)含有血液。降結(jié)腸癌多表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，排便不暢，不規(guī)則發(fā)熱等。往往腹部可以捫及結(jié)節(jié)性包塊，質(zhì)地硬，壓痛不明顯。腹部X線檢查、纖維結(jié)腸鏡和活檢有助于鑒別。

（4）潰瘍性結(jié)腸炎

臨床上不易與阿米巴結(jié)腸炎區(qū)別，患者最主要的癥狀是血性腹瀉，含有血液、黏液等，左下腹或下腹部陣發(fā)性痙攣性疼痛�；颊咭话泱w溫正常。多次檢查阿米巴滋養(yǎng)體陰性、血清抗阿米巴抗體陰性；針對(duì)阿米巴病的治療無效。纖維結(jié)腸鏡和活檢也有助于鑒別。

（5）克羅恩病

患者有持續(xù)性腹痛，腹瀉，一般糊狀或水樣便，多無膿血或黏液，累及直腸者也可能出現(xiàn)膿血和里急后重。內(nèi)鏡可見胃腸道黏膜充血、水腫、潰瘍、腸腔狹窄，病變呈跳躍性分布。另外，腹部X線檢查、多次檢查阿米巴滋養(yǎng)體陰性、血清抗阿米巴抗體陰性；針對(duì)阿米巴病的治療方式無效等有助于鑒別。

（6）日本血吸蟲病

患者多來自血吸蟲病流行區(qū)，有疫水接觸史，患者常有間歇性腹瀉、肝脾大、血嗜酸性粒細(xì)胞增高，糞便或腸黏膜活檢可以找到蟲卵，血清日本血吸蟲可溶性抗原陽(yáng)性或抗血吸蟲抗體陽(yáng)性可以確診。

2、腸外阿米巴病

溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體侵人腸壁的血管或淋巴管，進(jìn)入血流播散到腸外的各個(gè)器官引起腸外阿米巴病，例如，侵入肝、肺、胸膜、腦等組織引起相應(yīng)器官組織的膿腫。腸外阿米巴病往往有腸道阿米巴病史，相應(yīng)的器官或部位有壓痛和相應(yīng)的癥狀，穿刺可以獲得典型的膿液，膿液可查出含有滋養(yǎng)體，免疫學(xué)檢測(cè)到特異性的抗體；另外，X線檢查、CT和超聲波檢查有助于診斷。由于阿米巴性肝膿腫最常見，故在診斷時(shí)更需要注意與如下疾病鑒別。

（1）細(xì)菌性肝膿腫

患者有高熱、肝區(qū)疼痛和明顯壓痛，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞分類明顯升高。反復(fù)多次超聲檢查可見膿腫，膿腫周圍多有炎癥反應(yīng)區(qū)�？股�素治療有效和診斷性穿刺有助于診斷。

（2）膽囊炎、膽石癥

這一類疾病起病急，右上腹痛呈陣發(fā)性加劇，往往可見黃疸，膽囊區(qū)有明顯壓痛，肝大不明顯。抗生素治療有效，阿米巴抗體或抗原陰性。

（3）原發(fā)性肝癌

最常見的臨床表現(xiàn)可有肝區(qū)的持續(xù)性或間歇性脹痛或鈍痛，低熱，乏力，消瘦，全身衰弱等表現(xiàn)。肝臟腫瘤部位可觸及結(jié)節(jié)性包塊，質(zhì)地堅(jiān)硬。腹部CT檢查、磁共振、動(dòng)脈造影可以明確診斷。同時(shí)血清抗阿米巴抗體陰性；阿米巴病治療無效等也助于鑒別。

（4）日本血吸蟲病

在血吸蟲病流行區(qū)，阿米巴肝膿腫易與急性血吸蟲病混淆。但是后者有疫水接觸史，肝脾大、血嗜酸性粒細(xì)胞增高，糞便檢查可以找到蟲卵或糞便孵化出毛蚴，蟲卵可溶性抗原陽(yáng)性或抗血吸蟲抗體陽(yáng)性可以鑒別。

（5）棘球蚴病

在畜牧業(yè)區(qū)，患者如若出現(xiàn)緩慢發(fā)展的肝臟占位性病變，一般情況尚可，也沒有明顯的發(fā)熱等癥狀，腹部CT檢查、磁共振顯示肝臟占位性病變，可考慮是肝棘球蚴病。血清抗阿米巴抗體陰性、阿米巴病治療無效等有助于鑒別。

治療

（一）治療

阿米巴病的治療除了對(duì)癥支持療法以外，病因治療具有兩個(gè)基本目標(biāo)，其一，治愈腸內(nèi)外的侵入性病變；其二，清除腸腔中的包囊。

1、一般支持治療

針對(duì)急性期的腸內(nèi)外阿米巴病患者的一般處理包括：臥床休息，腸道隔離，給予容易消化或少渣飲食；慢性患者則需要注意營(yíng)養(yǎng)；重癥患者需要糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液或輸血。

2、針對(duì)無癥狀包囊攜帶者的治療

絕大多數(shù)的無癥狀溶組織內(nèi)阿米巴包囊攜帶者，他們糞便中可以排出包囊，原蟲在其腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，而無癥狀。應(yīng)用血清學(xué)診斷技術(shù)和核酸診斷技術(shù)可以鑒別溶組織內(nèi)阿米巴感染與迪斯帕內(nèi)阿米巴感染。所有無癥狀溶組織內(nèi)阿米巴包囊攜帶者必須應(yīng)用具有腸道活性的抗阿米巴藥物進(jìn)行治療。治療上應(yīng)選擇腸道不吸收的、低副作用的藥物，例如巴龍霉素、雙碘羥喹、安特酰胺等。有資料提出甲硝唑或替硝唑等這類藥物主要在感染組織中具有活性而不能清除腸腔內(nèi)的病原體，所以不能用于治療包囊攜帶者。二氯尼特（糠酰胺）是治療腸道阿米巴包囊的首選藥物，10d療法清除病原體的成功率可達(dá)85%。

3、針對(duì)阿米巴病的藥物治療

（1）腸阿米巴病

甲硝唑是目前治療急性期腸阿米巴病和包括阿米巴腫等慢性侵襲性腸道病變的首選藥物。另外替硝唑、奧硝唑和塞克硝唑似有相同作用，也可用去氫依米丁來替代，其療效強(qiáng)，但其毒性大，治療量與中毒量接近。對(duì)于急性或慢性侵入性腸阿米巴病患者應(yīng)用甲硝唑，其口服吸收率幾乎達(dá)到100%。嚴(yán)重的腸阿米巴病患者，可以合并抗生素治療。溶組織內(nèi)阿米巴抗甲硝唑的抗性問題尚未成為嚴(yán)重的臨床問題，但對(duì)該原蟲有關(guān)多種藥物抗性基因的存在已有報(bào)道，故值得重視。另外，由于有報(bào)道提示甲硝唑有致畸作用，是否建議孕婦使用仍有爭(zhēng)議，所以在早孕和哺乳期應(yīng)該慎重使用該藥物。甲硝唑類藥物的不良反應(yīng)主要是胃腸道癥狀，包括，惡心、呼氣有金屬味、腸功能紊亂，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，例如頭痛、暈眩和困倦等。另外，在用藥期間可能出現(xiàn)尿液顏色變深、藥疹、短暫性嗜中性粒細(xì)胞減少癥等。患者在用藥物期間需要禁忌飲用酒精類飲料。

（2）腸外阿米巴病

主要是溶組織內(nèi)阿米巴的滋養(yǎng)體播散至肝、肺、腦、皮膚等處，主要病變是肝膿腫。治療方案亦以甲硝唑?yàn)橹�，再輔以清除腸腔內(nèi)的病原體的藥物。氯喹也為一有效藥物，但與甲硝唑沒有相加作用。在沒有并發(fā)癥的輕、中度病變，在患者不能接受5～10d的療程的情況下，可以一次性給藥甲硝唑。在某些嚴(yán)重病例可以輔以腎上腺皮質(zhì)激素2～3d，以減少心臟毒性作用。有合并細(xì)菌感染時(shí)，可以根據(jù)細(xì)菌的情況選擇相應(yīng)的抗生素。中藥大蒜素、白頭翁等也有一定作用，但若根治僅用中藥較難達(dá)到目的。

肝膿腫一般采用藥物化療結(jié)合外科穿刺治療，可以達(dá)到較好治療效果。尤其是在藥物作用不明顯的情況下，可以在抗阿米巴治療2～4d后，進(jìn)行經(jīng)皮膚穿刺引流或持續(xù)性閉合引流膿腫。一般穿刺引流需一定的指征，主要是針對(duì)有并發(fā)癥的病例。同時(shí)，對(duì)阿米巴膿胸患者其有膿液或大量積膿的也可以進(jìn)行閉合引流等。

阿米巴性肝膿腫穿刺引流的指征：內(nèi)科藥物治療沒有明顯療效（甲硝唑治療3d癥狀沒有改善）；肝左葉膿腫有破裂入心包的危險(xiǎn)；即將破裂的巨大肝膿腫；不能排除多發(fā)性膿腫的可能；需要緩解劇烈肝區(qū)疼痛的癥狀。

4、針對(duì)阿米巴病的外科治療

一般需要進(jìn)行外科手術(shù)配合內(nèi)科治療的情況主要是腸阿米巴病引起的腸穿孔，需要及時(shí)手術(shù)，并且應(yīng)用甲硝唑和廣譜抗生素。而阿米巴心包炎一旦出現(xiàn)心臟舒張受限，引起回心血量減少、出現(xiàn)循環(huán)衰竭，必須馬上施行心包引流術(shù)。肝膿腫需要手術(shù)引流的患者并不多，其主要的適應(yīng)證包括：抗阿米巴藥物治療和穿刺引流均沒有明顯療效；膿腫位置過深或鄰近大血管；經(jīng)皮膚穿刺容易傷及鄰近器官或組織；膿腫已經(jīng)破裂進(jìn)入腹腔或進(jìn)入胸腔；具備上述穿刺引流的指征，但由于考慮到穿刺引流困難或反復(fù)穿刺易引起污染，可進(jìn)行手術(shù)引流。

（二）預(yù)后

腸阿米巴病，除了出現(xiàn)急性暴發(fā)性痢疾或腸穿孔等并發(fā)癥時(shí)比較嚴(yán)重和致命性以外，一般預(yù)后良好；沒有并發(fā)癥的阿米巴肝膿腫的預(yù)后也較好，但是一旦出現(xiàn)腦膿腫或累及一些重要器官的腸外阿米巴病或者出現(xiàn)其他并發(fā)癥，則預(yù)后較差。總之，阿米巴病的預(yù)后與病程的長(zhǎng)短、有無并發(fā)癥、與否及時(shí)明確診斷、是否及時(shí)有效地給予治療有著密切的相關(guān)性。

日常護(hù)理

1、安全與舒適管理

急性期臥床休息。病室內(nèi)通風(fēng)換氣，空氣新鮮，保持適當(dāng)?shù)臏貪穸�，室�?nèi)光線不宜過強(qiáng)，以防強(qiáng)光對(duì)患者眼睛造成刺激。

2、疾病監(jiān)測(cè)

（1）常規(guī)監(jiān)測(cè)

觀察生命體征，尤其是體溫的變化；觀察大便的次數(shù)、性狀、量、氣昧及是否伴有出血等。

（2）并發(fā)癥監(jiān)測(cè)

嚴(yán)密觀察生命體征、排便情況，注意有無突然發(fā)生的腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、便血等腸穿孔、腸出血表現(xiàn)；重癥患者由于頻繁腹瀉，應(yīng)注意觀察有無脫水甚至休克的表現(xiàn)。

（3）對(duì)癥護(hù)理

①頻繁腹瀉患者：腹瀉嚴(yán)重時(shí)，適當(dāng)靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡。重癥患者給予靜脈輸液、輸血對(duì)癥支持。便后以溫水清潔肛周皮膚，局部涂以植物油，以防止皮膚阿米巴病或潰爛。

②肝穿刺引流：術(shù)前向患者介紹穿刺抽膿的目的、方法及注意事項(xiàng)；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密觀察患者的生命體征及反應(yīng)，記錄膿液的性質(zhì)、顏色、量、氣味等，并及時(shí)送檢；術(shù)后指導(dǎo)患者禁食2小時(shí)，臥床休息6～8小時(shí)，密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

3、用藥護(hù)理

指導(dǎo)患者遵照醫(yī)囑使用抗阿米巴藥物，并注意觀察藥物的副作用，主要以胃腸道反應(yīng)為主，可有惡心、腹痛、腹瀉、口中金屬味等。

4、飲食護(hù)理

急性期給予易消化流質(zhì)飲食；急性發(fā)作控制后，逐漸增加熱量以防止?fàn)I養(yǎng)不良，可給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、少渣飲食，避免刺激性食物。

5、心理護(hù)理

護(hù)理人員主動(dòng)與患者或家屬交流，介紹疾病相關(guān)知識(shí)，建立良好護(hù)患關(guān)系，對(duì)其提出的問題耐心解釋，教會(huì)家屬必要的護(hù)理措施，以緩解患者緊張、恐懼、焦慮的心理。

6、健康教育

（1）預(yù)防疾病

宣傳阿米巴病的相關(guān)知識(shí)，注意飲食衛(wèi)生。

（2）管理疾病

加強(qiáng)休息，癥狀明顯時(shí)臥床休息。患者應(yīng)堅(jiān)持用藥，嚴(yán)格執(zhí)行消化道隔離措施，在癥狀消失后連續(xù)3次糞檢滋養(yǎng)體或包囊陰性，方可解除隔離。出院后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)每月復(fù)查大便1次，以追蹤有無復(fù)發(fā)。

防治措施

阿米巴病在熱帶和亞熱帶發(fā)病率比較高，仍然是一個(gè)世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題，人們?cè)谥委熢摷膊〉耐瑫r(shí)，還要采取綜合措施防止包囊感染，對(duì)糞便進(jìn)行無害化發(fā)酵處理，殺滅包囊，保護(hù)水源、食物，并不斷提高文化素養(yǎng)、搞好環(huán)境衛(wèi)生和驅(qū)除蒼蠅、蟑螂等有害昆蟲。另外，也應(yīng)該注意阿米巴病在同性戀者中的流行這一新的公共衛(wèi)生問題。

面對(duì)這種死亡率僅次于瘧疾和血吸蟲病的寄生蟲病，當(dāng)前重組疫苗或自然疫苗對(duì)阿米巴病預(yù)防作用的研究已廣泛開展，但至今尚無抗溶組織內(nèi)阿米巴疫苗在世界范圍內(nèi)被接受。溶組織內(nèi)阿米巴多絲氨酸蛋白雖為表面蛋白，但主要分布在核或胞質(zhì)，可作為口服疫苗而誘導(dǎo)宿主的黏膜免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗阿米巴分泌性IgA而阻止阿米巴吸附于腸黏膜上皮；溶組織內(nèi)阿米巴表面半乳糖可抑制性凝集素，與阿米巴滋養(yǎng)體的吸附有關(guān)，已證實(shí)以該凝集素免疫的動(dòng)物體內(nèi)可以抑制阿米巴性肝膿腫的形成，重組的該蛋白的部分多肽也有明顯的體內(nèi)外抗阿米巴致病的作用。該蛋白也具有口服疫苗的作用。目前認(rèn)為多種重組阿米巴抗原組成的復(fù)合疫苗比單一抗原更具保護(hù)性作用。從致病機(jī)制方面考慮，以阿米巴抗原通過口服途徑可刺激黏膜免疫反應(yīng)，口服疫苗將含有高效率的保護(hù)性作用。但是疫苗研究的結(jié)果并不樂觀，疫苗的發(fā)展尚有許多的問題需解決。其一，了解安全性的同時(shí)，如何進(jìn)行人體試驗(yàn)問題；其二，疫苗的黏膜免疫反應(yīng)性，例如以副霍亂毒素分子作為佐劑增加抗原的免疫原性，可作為口服疫苗而防止阿米巴病的安全性問題；其三，發(fā)展在食用植物中表達(dá)的疫苗分子制成食品型疫苗，可能是另一發(fā)展疫苗的途徑；其四，像其他感染性疾病一樣，DNA疫苗可能用于阿米巴病的預(yù)防。疫苗的應(yīng)用在流行區(qū)是極其重要的問題，全世界有多個(gè)實(shí)驗(yàn)室已開展這方面的研究。