病因

1、牙齒本身的疾病

如深齲、牙髓充血、各型急慢性牙髓炎及牙根斷裂、髓石、牙本質(zhì)過敏等均可引起不同性質(zhì)的牙痛。

2、牙周組織疾病

由齲齒、外傷、化學(xué)藥品等引起的急性根尖周炎、牙槽膿腫、牙周膿腫、壞死性齲炎、干槽癥等。

3、牙齒附近組織的疾病

如急性化膿性上頜竇炎和急性化膿性頜骨骨髓炎時(shí)，由于神經(jīng)末梢受到炎癥的侵犯，使該神經(jīng)所支配的牙齒發(fā)生牽涉性痛。頜骨內(nèi)或上頜竇內(nèi)的腫物、埋伏牙等可壓迫附近的牙根，發(fā)生吸收，如有繼發(fā)感染，可出現(xiàn)牙齒疼痛。此外，急性化膿性中耳炎、顳下頜關(guān)節(jié)疾病、咀嚼肌群的痙攣等均可出現(xiàn)牽涉性牙痛。

4、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腫瘤

三叉神經(jīng)痛患者經(jīng)常以牙痛為主訴。帶狀皰疹病毒感染三叉神經(jīng)引起的皰疹后神經(jīng)痛，可出現(xiàn)劇烈的牙痛。顳下窩腫物在早期可出現(xiàn)三叉神經(jīng)第三支分布區(qū)的疼痛。翼腭窩腫物的早期由于壓迫蝶腭神經(jīng)節(jié)，可出現(xiàn)三叉神經(jīng)第二支分布區(qū)的疼痛。

5、遠(yuǎn)隔器官疾病來源的牽涉痛

能引起牙頜面部牽涉痛的遠(yuǎn)隔器官疾病，如心絞痛、甲狀腺炎、頸動(dòng)脈瘤、頸椎疾病等。有些全身疾患如流感、瘙癥、神經(jīng)衰弱等個(gè)別患者，可訴有牙痛。

6、生理性因素

月經(jīng)期和絕經(jīng)期可出現(xiàn)牙痛。高空飛行時(shí)，牙髓內(nèi)壓力增高，也可引起航空性牙痛。

常見疾病

齲齒、各型急慢性牙髓炎、急性根尖周炎、牙槽膿腫、牙周膿腫、急性化膿性上頜竇炎、急性化膿性頜骨骨髓炎、急性化膿性中耳炎、三叉神經(jīng)痛、心絞痛、甲狀腺炎、頸動(dòng)脈瘤等。

急診（120）指征

癥狀

1、牙齒持續(xù)自發(fā)性疼痛；

2、在進(jìn)食過冷、過熱、酸辣食物時(shí)觸發(fā)牙痛；

3、牙齒上下咬合時(shí)出現(xiàn)劇痛；

4、牙痛劇烈，放射至面部、耳部，張口受限，不敢進(jìn)食；

5、伴牙體發(fā)黑、牙根外露、牙齒松動(dòng)等；

6、伴牙齦紅腫、增生、疼痛、出血、化膿、脫離牙齒表面等；

7、伴發(fā)熱、乏力、食欲減退等；

8、出現(xiàn)其它嚴(yán)重、持續(xù)或進(jìn)展性癥狀體征。

以上均須及時(shí)就醫(yī)咨詢。

就診科室

患者可以問醫(yī)生哪些問題

1、您是從什么時(shí)候開始出現(xiàn)的牙痛？

2、您是單側(cè)牙齒的疼痛還是雙側(cè)都有？具體是哪顆牙齒疼痛？

3、您除了牙齒疼痛以外還有其他癥狀嗎，如面部疼痛？

4、以前有過牙痛嗎？什么原因造成的？經(jīng)何種處理恢復(fù)的？

5、您在出現(xiàn)牙痛之前有過牙齒的外傷嗎？

6、您的刷牙習(xí)慣怎么樣？會(huì)每天早晚都刷牙嗎？

7、您平時(shí)喜歡吃堅(jiān)硬或有韌性的食物嗎？

8、您平時(shí)晚上睡覺會(huì)有磨牙的情況嗎？

9、您既往有高血壓、心臟病等疾病嗎？

10、您的家屬中有心臟病患者嗎？

診斷原則

引起牙痛的疾病有很多，但以牙源性疾病最為常見。

1、對(duì)于以牙痛為主訴的患者，首先要判斷疼痛來源是牙源性的還是非牙源性的。必須仔細(xì)詢問病史，結(jié)合患者的主觀癥狀、體格檢查以及輔助檢查結(jié)果，判斷疼痛來源進(jìn)而作出診斷。

2、對(duì)于牙源性牙痛者，應(yīng)通過了解主訴癥狀，仔細(xì)排查病因，尋找可疑患牙，找出致病途徑。然后，通過牙髓活力測(cè)驗(yàn)，特別是牙髓活力溫度測(cè)驗(yàn)，作出定位診斷。

3、非牙源性牙痛者，應(yīng)警惕心絞痛等遠(yuǎn)隔器官疾病引起的牽涉性牙痛，及時(shí)轉(zhuǎn)診，以免延誤病情。

鑒別診斷

1、牙源性牙痛

（1）齲齒

齲齒，醫(yī)學(xué)上稱為齲病，即我們?nèi)粘Ｋ�說的蟲牙。冷、熱、酸、甜刺激或食物嵌入齲洞內(nèi)均可引起疼痛，刺激因素去除后疼痛很快消失。檢查可見有牙本質(zhì)齲的存在，如果是鄰面齲需用牙科的探針仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn)。

（2）牙髓炎

主要表現(xiàn)為自發(fā)性、陣發(fā)性劇烈疼痛，夜間痛。溫度刺激疼痛加劇，晚期含冷水可緩解疼痛。檢查可見深的齲洞，冷熱試驗(yàn)可激發(fā)疼痛。牙髓炎根據(jù)起病的緩急，可分為急性牙髓炎和慢性牙髓炎。急性牙髓炎時(shí)疼痛常不能明確定位應(yīng)予以重視。

（3）根尖周炎

急性期有自發(fā)性持續(xù)性銳痛，患者因疼痛而不敢咀嚼，影響進(jìn)食。檢查時(shí)患牙有明顯的叩痛，并可見深齲或牙周病變�？捎邪l(fā)熱。

（4）牙周炎

主要表現(xiàn)為牙齦紅腫疼痛，牙齦出血，牙齦萎縮，牙齒松動(dòng)。檢查有深的牙周袋，牙周溢膿。X線片檢查見牙槽骨吸收。一般多數(shù)牙受累，急性期可出現(xiàn)牙周膿腫。

（5）智齒（下頜第3磨牙）冠周炎

常見于青年人，多為智齒周圍的軟組織脹痛，伴有吞咽疼痛，嚴(yán)重時(shí)可向同側(cè)耳顳部放散。檢查可見下頜智齒阻生，冠周齦瓣紅腫壓痛，齦袋溢膿�？捎胁煌�程度的張口受限，面頰部亦可有腫脹、壓痛，可伴有發(fā)熱等全身癥狀。

（6）急性牙髓炎

可有自發(fā)性脹痛，口腔衛(wèi)生狀況差，牙齒上堆積菌斑、牙石和牙垢，口腔異味。牙齦出血及口臭。檢查可見牙齦明顯充血水腫，有的可見潰爛。

（7）牙體外傷

有外傷史，牙齒可有折斷或松動(dòng)。傷及神經(jīng)時(shí)常引發(fā)牙痛。

2、非牙源性牙痛

（1）三叉神經(jīng)痛

病史較長(zhǎng)，多為自發(fā)性�？杀憩F(xiàn)為撕裂、電擊、刀割或針刺樣陣發(fā)性劇烈疼痛，時(shí)間短暫，反復(fù)發(fā)作�？沙掷m(xù)數(shù)秒或幾分鐘，夜間緩解或消失。痛沿三叉神經(jīng)分布區(qū)擴(kuò)散，常因進(jìn)食、講話、洗臉、觸摸面頰某個(gè)部位（稱為扳機(jī)點(diǎn)）而誘發(fā)。

（2）舌咽神經(jīng)痛

疼痛性質(zhì)與三叉神經(jīng)痛相似，但疼痛部位在扁桃體、舌根、咽后壁、軟腭等處，說話、咳嗽、吞咽或頭部扭轉(zhuǎn)時(shí)可誘發(fā)。

（3）上頜竇炎

患側(cè)面部有持續(xù)性脹痛伴沉重感，低頭時(shí)疼痛加劇，患側(cè)有鼻塞與膿性鼻涕。檢查眶下區(qū)上頜竇前壁可有壓痛，中鼻道有膿性分泌物。

（4）顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征

常見的癥狀是頭痛、面痛，疼痛部位在耳前顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及咀嚼肌附近區(qū)域。疼痛一般發(fā)生在張口或咀嚼，多伴有關(guān)節(jié)彈響，還可有張閉口運(yùn)動(dòng)障礙，包括開口度與開口型異常。檢查可有局部壓痛，還可見不同類型咬合錯(cuò)亂與頜間距離縮短等。

（5）口腔頜面部及口咽部腫瘤

牙痛系由于腫瘤侵犯神經(jīng)分支而產(chǎn)生，一般局限在某神經(jīng)分布區(qū)。可查見腫瘤。對(duì)上頜竇、翼腭凹等深部位的腫瘤不易察覺，容易誤診，可通過X線片或CT等進(jìn)行檢查。

（6）急性中耳炎

疼痛從耳后部放射到上下頜的后牙，這種疼痛是急性的，可伴有嚴(yán)重頭痛，患者低頭時(shí)疼痛常加重。耳鏡檢查，鼓膜常充血和腫脹凸出或穿孔。

（7）心源性牙痛

心源性牙痛是一種牽涉痛，常是一種危險(xiǎn)癥候。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有18%的冠心病患者的疼痛僅表現(xiàn)在牙齒上。不典型的心肌梗死可出現(xiàn)一側(cè)上下牙齒同時(shí)疼痛，為間歇性、勞累性的疼痛，其他癥狀不明顯。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)ST段下移和Q波倒置等心肌缺血表現(xiàn)。當(dāng)老年人牙痛，經(jīng)口腔科針對(duì)性治療后牙痛不緩解或牙痛癥狀與口腔檢查不吻合時(shí)，應(yīng)警覺心源性牙痛的可能。

（8）月經(jīng)性牙痛

某些女性患者，在經(jīng)期前后可發(fā)生牙痛，月經(jīng)過后疼痛消失。這是由于經(jīng)期體內(nèi)雌激素水平增高，導(dǎo)致牙髓中的血管擴(kuò)張，髓腔內(nèi)組織壓升高，神經(jīng)受壓而產(chǎn)生劇烈的牙痛。

鑒別診斷

1、牙源性牙痛

（1）齲齒

齲齒，醫(yī)學(xué)上稱為齲病，即我們?nèi)粘Ｋ�說的蟲牙。冷、熱、酸、甜刺激或食物嵌入齲洞內(nèi)均可引起疼痛，刺激因素去除后疼痛很快消失。檢查可見有牙本質(zhì)齲的存在，如果是鄰面齲需用牙科的探針仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn)。

（2）牙髓炎

主要表現(xiàn)為自發(fā)性、陣發(fā)性劇烈疼痛，夜間痛。溫度刺激疼痛加劇，晚期含冷水可緩解疼痛。檢查可見深的齲洞，冷熱試驗(yàn)可激發(fā)疼痛。牙髓炎根據(jù)起病的緩急，可分為急性牙髓炎和慢性牙髓炎。急性牙髓炎時(shí)疼痛常不能明確定位應(yīng)予以重視。

（3）根尖周炎

急性期有自發(fā)性持續(xù)性銳痛，患者因疼痛而不敢咀嚼，影響進(jìn)食。檢查時(shí)患牙有明顯的叩痛，并可見深齲或牙周病變�？捎邪l(fā)熱。

（4）牙周炎

主要表現(xiàn)為牙齦紅腫疼痛，牙齦出血，牙齦萎縮，牙齒松動(dòng)。檢查有深的牙周袋，牙周溢膿。X線片檢查見牙槽骨吸收。一般多數(shù)牙受累，急性期可出現(xiàn)牙周膿腫。

（5）智齒（下頜第3磨牙）冠周炎

常見于青年人，多為智齒周圍的軟組織脹痛，伴有吞咽疼痛，嚴(yán)重時(shí)可向同側(cè)耳顳部放散。檢查可見下頜智齒阻生，冠周齦瓣紅腫壓痛，齦袋溢膿�？捎胁煌�程度的張口受限，面頰部亦可有腫脹、壓痛，可伴有發(fā)熱等全身癥狀。

（6）急性牙髓炎

可有自發(fā)性脹痛，口腔衛(wèi)生狀況差，牙齒上堆積菌斑、牙石和牙垢，口腔異味。牙齦出血及口臭。檢查可見牙齦明顯充血水腫，有的可見潰爛。

（7）牙體外傷

有外傷史，牙齒可有折斷或松動(dòng)。傷及神經(jīng)時(shí)常引發(fā)牙痛。

2、非牙源性牙痛

（1）三叉神經(jīng)痛

病史較長(zhǎng)，多為自發(fā)性�？杀憩F(xiàn)為撕裂、電擊、刀割或針刺樣陣發(fā)性劇烈疼痛，時(shí)間短暫，反復(fù)發(fā)作�？沙掷m(xù)數(shù)秒或幾分鐘，夜間緩解或消失。痛沿三叉神經(jīng)分布區(qū)擴(kuò)散，常因進(jìn)食、講話、洗臉、觸摸面頰某個(gè)部位（稱為扳機(jī)點(diǎn)）而誘發(fā)。

（2）舌咽神經(jīng)痛

疼痛性質(zhì)與三叉神經(jīng)痛相似，但疼痛部位在扁桃體、舌根、咽后壁、軟腭等處，說話、咳嗽、吞咽或頭部扭轉(zhuǎn)時(shí)可誘發(fā)。

（3）上頜竇炎

患側(cè)面部有持續(xù)性脹痛伴沉重感，低頭時(shí)疼痛加劇，患側(cè)有鼻塞與膿性鼻涕。檢查眶下區(qū)上頜竇前壁可有壓痛，中鼻道有膿性分泌物。

（4）顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征

常見的癥狀是頭痛、面痛，疼痛部位在耳前顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及咀嚼肌附近區(qū)域。疼痛一般發(fā)生在張口或咀嚼，多伴有關(guān)節(jié)彈響，還可有張閉口運(yùn)動(dòng)障礙，包括開口度與開口型異常。檢查可有局部壓痛，還可見不同類型咬合錯(cuò)亂與頜間距離縮短等。

（5）口腔頜面部及口咽部腫瘤

牙痛系由于腫瘤侵犯神經(jīng)分支而產(chǎn)生，一般局限在某神經(jīng)分布區(qū)�？刹橐娔[瘤。對(duì)上頜竇、翼腭凹等深部位的腫瘤不易察覺，容易誤診，可通過X線片或CT等進(jìn)行檢查。

（6）急性中耳炎

疼痛從耳后部放射到上下頜的后牙，這種疼痛是急性的，可伴有嚴(yán)重頭痛，患者低頭時(shí)疼痛常加重。耳鏡檢查，鼓膜常充血和腫脹凸出或穿孔。

（7）心源性牙痛

心源性牙痛是一種牽涉痛，常是一種危險(xiǎn)癥候。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有18%的冠心病患者的疼痛僅表現(xiàn)在牙齒上。不典型的心肌梗死可出現(xiàn)一側(cè)上下牙齒同時(shí)疼痛，為間歇性、勞累性的疼痛，其他癥狀不明顯。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)ST段下移和Q波倒置等心肌缺血表現(xiàn)。當(dāng)老年人牙痛，經(jīng)口腔科針對(duì)性治療后牙痛不緩解或牙痛癥狀與口腔檢查不吻合時(shí)，應(yīng)警覺心源性牙痛的可能。

（8）月經(jīng)性牙痛

某些女性患者，在經(jīng)期前后可發(fā)生牙痛，月經(jīng)過后疼痛消失。這是由于經(jīng)期體內(nèi)雌激素水平增高，導(dǎo)致牙髓中的血管擴(kuò)張，髓腔內(nèi)組織壓升高，神經(jīng)受壓而產(chǎn)生劇烈的牙痛。

治療方法

需要明確具體病因，針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。常見原發(fā)病的治療如下：

1、齲齒

齲齒的治療主要包括化學(xué)療法、再礦化治療、預(yù)防性樹脂充填治療等。必要時(shí)，可通過手術(shù)進(jìn)行修復(fù)性治療。

2、牙髓病和根尖周病

包括各型急慢性牙髓炎以及根尖周炎等。常用的治療方法主要包括開髓引流和手術(shù)治療。

（1）若牙髓病變是局限或可逆的，可選擇以保存活髓為目的的治療方法，如直接蓋髓術(shù)、間接蓋髓術(shù)和牙髓切斷術(shù)等。

（2）若牙髓病變范圍大或不可逆的，可選擇以去除牙髓、保存患牙為目的的治療方法，如根管治療術(shù)等；牙根未完全形成之前而發(fā)生牙髓嚴(yán)重病變或根尖周炎癥的年輕恒牙，可選擇根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和根尖屏障術(shù)等進(jìn)行治療。

3、三叉神經(jīng)痛

繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛應(yīng)針對(duì)病因治療。對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可采取卡馬西平（酰胺咪嗪、痛痙寧）、苯妥英鈉（大侖丁）、氯硝西泮、山莨菪堿、七葉蓮等藥物治療，以及半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮�術(shù)、針刺療法、封閉療法、理療、注射療法等。必要時(shí)還可進(jìn)行手術(shù)治療。

日常