病因

引起休克的原因很多，臨床上遇到休克時(shí)，必須對(duì)其病因作出明確的診斷，以便針對(duì)病因及時(shí)采取綜合性治療措施，以提高休克的治愈率。目前，采用較多的分類方法是將休克分為以下幾種類型。

1、低血容量休克

（1）失血性休克

由于大失血引起的循環(huán)血量急劇減少所引起的休克稱失血性休克。如肝脾破裂、上消化道出血、宮外孕及外傷性大出血等。

（2）失液性休克

體液的嚴(yán)重丟失，造成大量的細(xì)胞外液和血漿的喪失，以致有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致的休克，如急性腸梗阻、高位腸瘺等。

（3）燒傷性休克

2、創(chuàng)傷性休克

創(chuàng)傷性休克是機(jī)體遭受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)出現(xiàn)的組織灌流量不足而導(dǎo)致的重要器官功能代謝障礙的危急重癥。創(chuàng)傷性休克的發(fā)病率在多發(fā)傷患者約為50%，在戰(zhàn)傷人員中為30～40%。創(chuàng)傷性休克發(fā)病急劇，進(jìn)展迅速，如果得不到及時(shí)的診斷和治療，通常在數(shù)分鐘內(nèi)引起不可逆的組織損傷甚至死亡。

3、感染性休克

由于嚴(yán)重的感染引起的休克稱感染性休克。感染性休克包括內(nèi)毒素休克和敗血癥休克。內(nèi)毒素休克指革蘭陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素引起的以發(fā)熱、低血壓及多器官功能衰竭為特征的休克綜合征。敗血癥休克也稱膿毒性休克，是由細(xì)菌、真菌或原蟲感染引起的組織灌流不足、組織缺氧以及血壓降低為特征的臨床綜合征。

4、心源性休克

由于心臟嚴(yán)重受損泵血功能障礙，不能維持最低限度的心排血量，導(dǎo)致血壓下降、全身組織器官缺血缺氧以及周圍循環(huán)衰竭等一系列變化的臨床綜合征稱為心源性休克。

5、神經(jīng)源性休克

由于劇烈的刺激（如劇痛、刺激頸動(dòng)脈竇、劇烈的情緒刺激等）引起的神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周圍血管阻力銳減，有效血容量相對(duì)不足所導(dǎo)致的休克。

6、過(guò)敏性休克

過(guò)敏性休克是指具有過(guò)敏體質(zhì)的人在過(guò)敏原的作用下，產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)致血管驀然擴(kuò)張而引起的一類休克。這種休克屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)病非常急速，如得不到及時(shí)診斷治療，可很快導(dǎo)致死亡。

常見疾病

急診（120）指征

1、出現(xiàn)冷汗、神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口唇肢端發(fā)紺、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿，甚至意識(shí)模糊、昏迷等休克表現(xiàn)；

2、伴持續(xù)加重的呼吸困難、局部疼痛等；

3、嚴(yán)重外傷、大量失血者出現(xiàn)休克表現(xiàn)；

4、伴持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)者出現(xiàn)休克表現(xiàn)；

5、頻繁、大量嘔吐或腹瀉者出現(xiàn)疑似休克表現(xiàn)；

6、疑似發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏者；

7、其它緊急情況。

以上均須及時(shí)撥打急救電話或急診處理。

癥狀

癥狀

就診科室

患者可以問(wèn)醫(yī)生哪些問(wèn)題

醫(yī)生可能會(huì)向家屬咨詢一些問(wèn)題：

1、患者是從什么時(shí)候開始出現(xiàn)不適的？

2、患者最開始的癥狀是什么？

3、患者在出現(xiàn)這些癥狀前受過(guò)什么外傷嗎？

4、患者在出現(xiàn)這些不適前是否有過(guò)嚴(yán)重感染？

5、患者是過(guò)敏體質(zhì)嗎？在出現(xiàn)休克前是否有接觸過(guò)過(guò)敏物質(zhì)？

6、患者是否有嚴(yán)重的心臟疾病或其他疾��？

7、患者在出現(xiàn)休克前是否有遭受過(guò)強(qiáng)烈的精神刺激？

診斷原則

鑒別診斷

1、低血容量性休克

低血容量性休克的基本機(jī)制是循環(huán)容量丟失，包括急性大量出血（如上消化道出血、肝脾破裂、宮外孕及外傷及外傷性大出血等）引起，稱為出血性休克；脫水（如急性腸梗阻、高位腸瘺等）引起大量體液丟失使血容量急劇減少；大量血漿丟失（如嚴(yán)重?zé)齻�等）引起，臨床上稱燒傷性休克。診斷要點(diǎn)如下。

（1）病史

有引起大出血、體液丟失的疾病（有劇烈嘔吐、腹瀉、燒傷、糖尿病酮癥酸中毒反復(fù)應(yīng)用脫水劑）、創(chuàng)傷的病史。

（2）體檢

除失血性休克者外，其他患者大多有脫水體征。

（3）各種原發(fā)疾病所具備的癥狀和體征

①肝硬化門靜脈高壓癥：食管曲張靜脈破裂潰瘍病大出血、肝脾外傷破裂等可有大量嘔血和腹腔內(nèi)積血的體征如移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺見血液。

②急性腸梗阻：有劇烈嘔吐、陣發(fā)性劇痛、腹脹，停止虛恭或大便，腸鳴音亢進(jìn)。腹部X線片見腸腔內(nèi)氣液平面。

③嚴(yán)重?zé)齻�、蛇咬傷：受累部位有腫脹滲液，大量血漿丟失。

④宮外孕者：有停經(jīng)史，下腹部突然劇痛，伴休克與貧血貌、下腹部有明顯壓痛。

⑤糖尿病酮癥酸中毒：有煩渴、多尿、惡心嘔吐，呼吸深而快，呼氣有爛蘋果味，嗜睡甚至昏迷，明顯脫水征；尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿雙醋酸、丙酮均陽(yáng)性，血糖明顯增高，血酮增高，血pH值、緩沖堿（BB）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB）、堿剩余（BE）均降低。

（4）低血容量休克

根據(jù)血容量丟失的程度不一而分為3度。

①輕度休克：失血量達(dá)總血量20%左右，患者神志清楚，訴口渴，皮膚蒼白，出現(xiàn)體位性低血壓，測(cè)收縮壓可正�；蛏愿叩�脈壓差變小，心率快（<100/min）而有力。

②中度休克：失血量達(dá)總血量30%左右，患者神志淡漠或煩躁不安，口渴明顯，皮膚蒼白，皮溫降低，體表靜脈萎陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，脈細(xì)數(shù)（>120/min），血壓下降，脈壓差<20mmHg，尿量減少。

③重度休克：失血量超過(guò)總血量40%，患者精神萎靡不振，反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。皮膚呈青灰色，出現(xiàn)淤血，皮膚冰冷，呼吸急足，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)或摸不清，血壓可測(cè)不到，毛細(xì)血管充盈時(shí)間異常遲緩，少尿或無(wú)尿，后期可并發(fā)多臟器功能衰竭。

2、創(chuàng)傷性休克

創(chuàng)傷性休克是外科常見的休克之一，常發(fā)生于嚴(yán)重的外傷、擠壓傷、骨折、大手術(shù)等的患者，早期表現(xiàn)為失血性休克，后期由于創(chuàng)面感染而表現(xiàn)為感染性休克。診斷要點(diǎn)如下。

（1）病史

有嚴(yán)重外傷、大面積燒傷、戰(zhàn)傷、骨折、擠壓傷病史。

（2）體檢

創(chuàng)傷后很快出現(xiàn)休克的癥狀和體征，一是原發(fā)性，由于劇烈疼痛造成，二是繼發(fā)于失血、失液。

（3）臨床表現(xiàn)

創(chuàng)傷性休克屬低血容量性休克，其臨床特征與出血性休克的表現(xiàn)相似。但需注意有無(wú)并發(fā)癥的征象，如ARDS、應(yīng)激性潰瘍出血及DIC.

（4）輔助檢查

組織損傷時(shí)血鉀可升高；尿少，尿比重低提示急性腎功能不全；血小板數(shù)、凝血酶原時(shí)間、凝血因子I（纖維蛋白原）、血塊收縮時(shí)間異常，可能有DIC發(fā)生；血pH、PaCO2、HCO3-、SB下降時(shí)，可能合并有代謝性酸中毒。

3、感染性休克

感染性休克又稱膿毒性休克，在內(nèi)、外科臨床上均多見，系患化膿感染性疾病時(shí)，細(xì)菌內(nèi)、外毒素進(jìn)入血液循環(huán)，使全身毛細(xì)血管廣泛損害，血流淤滯，回心血量減少，組織中酸性代謝產(chǎn)物蓄積，使毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿樣液體滲出，有效循環(huán)量減少，導(dǎo)致組織灌注不足，此癥病死率可達(dá)50%～80%。診斷要點(diǎn)如下。

（1）嚴(yán)重的細(xì)菌感染

如敗血癥、急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、中毒性肺炎、中毒性痢疾等病史。近年來(lái)，隨著抗生素及激素、免疫抑制劑的大量應(yīng)用，繼發(fā)性念珠菌感染日益增多，念珠菌敗血癥同樣可導(dǎo)致中毒性休克，應(yīng)引起重視。其他少見的病原體如螺旋體、立克次體、病毒等亦可引起本病發(fā)生。

（2）臨床表現(xiàn)

當(dāng)患者體溫驟升（39～40℃以上），或驟降（36℃以下），或有寒戰(zhàn)，面色蒼白，煩躁不安時(shí)，應(yīng)警惕本病，包括：

①休克早期：常有寒戰(zhàn)、高熱，皮膚蒼白溫?zé)幔�血壓稍低，收縮壓80～100mmHg，脈壓差<20mmHg，脈快而弱100～120/min，白細(xì)胞增多，核左移，尿量正常。

②休克期：可分“暖休克”和“冷休克”兩種。前者血壓下降，皮膚溫暖而紅潤(rùn)，尿量正常，不久可轉(zhuǎn)入冷休克階段，表現(xiàn)皮膚蒼白而冷濕，末梢發(fā)紺，尿量減少（<20m/h），有脫水征，電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒，白細(xì)胞數(shù)升高或低于正常，但左移極明顯，血小板減少等。

③休克晚期：患者神志淡漠，腦缺氧而譫妄或昏迷，血壓下降加重，體溫持續(xù)不升，全身出冷汗，皮膚發(fā)紺，出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)數(shù)不能摸清，或伴有皮膚黏膜出血傾向。

（3）輔助檢查

白細(xì)胞數(shù)可>20×109/L，中性顯著增加，有毒性顆粒；嚴(yán)重者白細(xì)胞數(shù)反而過(guò)低。合并酸中毒時(shí)，血?dú)夥治隹僧惓�。要做血培養(yǎng)或涂片。

4、心源性休克

心源性休克的基本機(jī)制為泵功能衰竭，指心血管疾病導(dǎo)致左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心排血量銳減。診斷要點(diǎn)如下。

（1）病史

有急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞病史。

（2）臨床表現(xiàn)

和其他類型休克是相同的，早期患者煩躁不安、焦慮、面色蒼白、肢體濕冷、皮膚呈花紋狀、出冷汗、周圍發(fā)紺、心率快、血壓低、尿量明顯減少。如果患者有嚴(yán)重左心功能不全，可出現(xiàn)急性肺水腫表現(xiàn)，如胸悶氣促、咳粉紅色泡沫痰、兩肺滿布濕啰音。如果是心臟瓣膜的腱索斷裂或是心肌梗死后心室間隔穿孔，可以聽到心臟雜音。

（3）其他

原發(fā)心臟疾病的心臟功能損害的臨床證據(jù)。

5、神經(jīng)源性休克

神經(jīng)源性休克是指因強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激（如疼痛、外傷、強(qiáng)烈刺激等），導(dǎo)致血管活性物質(zhì)如5-羥色胺、緩激肽等釋放，導(dǎo)致周圍血管動(dòng)靜脈擴(kuò)張、周圍阻力銳減，有效循環(huán)血量突然相對(duì)不足而引起的休克。其病因可分為急性反射性循環(huán)障礙和慢性麻痹性循環(huán)障礙兩大類。診斷要點(diǎn)如下。

（1）急性反射性循環(huán)障礙

常見的原因有：

①刺激頸動(dòng)脈竇。衣領(lǐng)過(guò)緊、過(guò)高、過(guò)硬，低頭或者轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)可以擠壓頸動(dòng)脈竇；處理腦血管疾病或者行腦血管造影時(shí)，術(shù)前需要壓迫頸總動(dòng)脈，有時(shí)也可以因?yàn)轭i動(dòng)脈竇受到刺激引發(fā)急性反射性循環(huán)障礙。當(dāng)頸動(dòng)脈竇受壓時(shí)，刺激壓力感受器，反射性的引起心跳減慢、血壓下降，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致暈厥。

②神經(jīng)反射性。膽道手術(shù)中“膽心反射”，甲狀腺手術(shù)因?yàn)榇碳ち搜屎蟊�，食管擴(kuò)張等，都可以通過(guò)神經(jīng)反射引起嚴(yán)重的心率紊亂、心跳過(guò)緩甚至心跳停搏；此外，排尿、劇烈咳嗽有時(shí)也可以引起血壓下降、暈厥倒地，重者出現(xiàn)意識(shí)模糊、抽搐。

③情緒改變。劇烈的情緒刺激，如聽到噩耗、看到不愉快的景象等，患者可突然出現(xiàn)面色蒼白、心跳過(guò)緩、脈搏微弱、血壓下降及昏倒在地。這種急性反射性循環(huán)障礙多為自主神經(jīng)功能不平衡性休克，存在個(gè)體差異，可以反復(fù)發(fā)作，一般預(yù)后較好。

（2）慢性麻痹性循環(huán)障礙

多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，其病因有：

①顱內(nèi)疾病。顱后窩的腫瘤臨床上可表現(xiàn)為不明原因的體位性低血壓；顱腦損傷、腦積水亦可以出現(xiàn)神經(jīng)源性休克。Wernicke腦病由于交感神經(jīng)傳出通路損傷常有頑固性低血壓。

②脊髓病變。脊髓病變是慢性麻痹性循環(huán)障礙常見的原因，如脊髓損傷、脊髓腫瘤、脊髓橫貫性損傷、脊髓空洞癥等。

③周圍神經(jīng)病變。吉蘭-巴雷綜合征，即急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，可以出現(xiàn)神經(jīng)源性休克，有時(shí)當(dāng)病人平臥時(shí)稍將頭抬高即可引起嚴(yán)重的低血壓。慢性周圍神經(jīng)病變?nèi)缣悄虿⌒灾車�神�?jīng)炎、癌性神經(jīng)病等亦可以誘發(fā)神經(jīng)源性休克或者低血壓。

（3）神經(jīng)源性休克與心源性休克和低血容量性休克不同，患者肢體溫暖、干燥。由于為去交感神經(jīng)作用，患者往往表現(xiàn)為低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，但也有部分患者表現(xiàn)為心律失常。

（4）本病須注意與血管抑制性暈厥相鑒別，暈厥為強(qiáng)烈的精神打擊如恐懼、過(guò)度悲傷等原因作用下，患者表現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、四肢冰冷等，甚至可出現(xiàn)意識(shí)不清。持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然恢復(fù)正常，且多發(fā)生于體質(zhì)虛弱的年輕女性，一般無(wú)后遺癥。

6、過(guò)敏性休克

由于個(gè)體差異某些個(gè)體對(duì)于某種物質(zhì)（藥物、血清等生物制品）產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，導(dǎo)致急性周圍循環(huán)灌注不足而引起的休克。診斷要點(diǎn)如下。

（1）過(guò)敏原接觸史

引起過(guò)敏性休克的過(guò)敏原亦稱變應(yīng)原，常見的過(guò)敏原有血液及血液制品、藥物和造影劑、異種蛋白食物植物、一些昆蟲和節(jié)肢動(dòng)物的分泌物以及蛇毒等。過(guò)敏原可以通過(guò)口服、注射、昆蟲叮咬等途徑進(jìn)入身體。如果是非經(jīng)口攝入過(guò)敏性休克的程度往往很嚴(yán)重，部分病人無(wú)明顯皮膚或者呼吸道過(guò)敏的表現(xiàn)，很快出現(xiàn)循環(huán)呼吸衰竭而死亡。藥物及生物制品引起的過(guò)敏性休克常見，其中以青霉素過(guò)敏最多見，常在注藥后數(shù)分鐘或半小時(shí)發(fā)病，也有延遲至數(shù)小時(shí)數(shù)日發(fā)病的。有報(bào)道在對(duì)過(guò)敏原實(shí)驗(yàn)陰性的患者中亦有個(gè)別出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏性休克者。

（2）臨床特點(diǎn)

起病急，病情進(jìn)展往往很迅速�；颊叱�了具有休克的臨床表現(xiàn)外，同時(shí)伴有因?yàn)楹眍^或氣管水腫及痙攣引起的呼吸道表現(xiàn)，如胸悶、氣短、喉頭阻塞、肺水腫導(dǎo)致呼吸困難，發(fā)紺、窒息甚至很快死亡。部分患者可以有皮膚黏膜的表現(xiàn)：皮膚一過(guò)性的潮紅、瘙癢，口唇及四肢麻木感及可見皮疹等。此類休克應(yīng)注意與血管性暈厥鑒別。血管性暈厥俗稱“暈針”，多于注射后即刻發(fā)生，患者面色蒼白、惡心、出冷汗，血壓偏低、心動(dòng)過(guò)緩，有些可以出現(xiàn)暈厥。讓患者平躺休息，多數(shù)可以很快恢復(fù)，一般不出現(xiàn)循環(huán)衰竭。

鑒別診斷

1、低血容量性休克

低血容量性休克的基本機(jī)制是循環(huán)容量丟失，包括急性大量出血（如上消化道出血、肝脾破裂、宮外孕及外傷及外傷性大出血等）引起，稱為出血性休克；脫水（如急性腸梗阻、高位腸瘺等）引起大量體液丟失使血容量急劇減少；大量血漿丟失（如嚴(yán)重?zé)齻�等）引起，臨床上稱燒傷性休克。診斷要點(diǎn)如下。

（1）病史

有引起大出血、體液丟失的疾�。ㄓ袆×覈I吐、腹瀉、燒傷、糖尿病酮癥酸中毒反復(fù)應(yīng)用脫水劑）、創(chuàng)傷的病史。

（2）體檢

除失血性休克者外，其他患者大多有脫水體征。

（3）各種原發(fā)疾病所具備的癥狀和體征

①肝硬化門靜脈高壓癥：食管曲張靜脈破裂潰瘍病大出血、肝脾外傷破裂等可有大量嘔血和腹腔內(nèi)積血的體征如移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺見血液。

②急性腸梗阻：有劇烈嘔吐、陣發(fā)性劇痛、腹脹，停止虛恭或大便，腸鳴音亢進(jìn)。腹部X線片見腸腔內(nèi)氣液平面。

③嚴(yán)重?zé)齻�、蛇咬傷：受累部位有腫脹滲液，大量血漿丟失。

④宮外孕者：有停經(jīng)史，下腹部突然劇痛，伴休克與貧血貌、下腹部有明顯壓痛。

⑤糖尿病酮癥酸中毒：有煩渴、多尿、惡心嘔吐，呼吸深而快，呼氣有爛蘋果味，嗜睡甚至昏迷，明顯脫水征；尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿雙醋酸、丙酮均陽(yáng)性，血糖明顯增高，血酮增高，血pH值、緩沖堿（BB）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB）、堿剩余（BE）均降低。

（4）低血容量休克

根據(jù)血容量丟失的程度不一而分為3度。

①輕度休克：失血量達(dá)總血量20%左右，患者神志清楚，訴口渴，皮膚蒼白，出現(xiàn)體位性低血壓，測(cè)收縮壓可正�；蛏愿叩�脈壓差變小，心率快（<100/min）而有力。

②中度休克：失血量達(dá)總血量30%左右，患者神志淡漠或煩躁不安，口渴明顯，皮膚蒼白，皮溫降低，體表靜脈萎陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，脈細(xì)數(shù)（>120/min），血壓下降，脈壓差<20mmHg，尿量減少。

③重度休克：失血量超過(guò)總血量40%，患者精神萎靡不振，反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。皮膚呈青灰色，出現(xiàn)淤血，皮膚冰冷，呼吸急足，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)或摸不清，血壓可測(cè)不到，毛細(xì)血管充盈時(shí)間異常遲緩，少尿或無(wú)尿，后期可并發(fā)多臟器功能衰竭。

2、創(chuàng)傷性休克

創(chuàng)傷性休克是外科常見的休克之一，常發(fā)生于嚴(yán)重的外傷、擠壓傷、骨折、大手術(shù)等的患者，早期表現(xiàn)為失血性休克，后期由于創(chuàng)面感染而表現(xiàn)為感染性休克。診斷要點(diǎn)如下。

（1）病史

有嚴(yán)重外傷、大面積燒傷、戰(zhàn)傷、骨折、擠壓傷病史。

（2）體檢

創(chuàng)傷后很快出現(xiàn)休克的癥狀和體征，一是原發(fā)性，由于劇烈疼痛造成，二是繼發(fā)于失血、失液。

（3）臨床表現(xiàn)

創(chuàng)傷性休克屬低血容量性休克，其臨床特征與出血性休克的表現(xiàn)相似。但需注意有無(wú)并發(fā)癥的征象，如ARDS、應(yīng)激性潰瘍出血及DIC.

（4）輔助檢查

組織損傷時(shí)血鉀可升高；尿少，尿比重低提示急性腎功能不全；血小板數(shù)、凝血酶原時(shí)間、凝血因子I（纖維蛋白原）、血塊收縮時(shí)間異常，可能有DIC發(fā)生；血pH、PaCO2、HCO3-、SB下降時(shí)，可能合并有代謝性酸中毒。

3、感染性休克

感染性休克又稱膿毒性休克，在內(nèi)、外科臨床上均多見，系患化膿感染性疾病時(shí)，細(xì)菌內(nèi)、外毒素進(jìn)入血液循環(huán)，使全身毛細(xì)血管廣泛損害，血流淤滯，回心血量減少，組織中酸性代謝產(chǎn)物蓄積，使毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿樣液體滲出，有效循環(huán)量減少，導(dǎo)致組織灌注不足，此癥病死率可達(dá)50%～80%。診斷要點(diǎn)如下。

（1）嚴(yán)重的細(xì)菌感染

如敗血癥、急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、中毒性肺炎、中毒性痢疾等病史。近年來(lái)，隨著抗生素及激素、免疫抑制劑的大量應(yīng)用，繼發(fā)性念珠菌感染日益增多，念珠菌敗血癥同樣可導(dǎo)致中毒性休克，應(yīng)引起重視。其他少見的病原體如螺旋體、立克次體、病毒等亦可引起本病發(fā)生。

（2）臨床表現(xiàn)

當(dāng)患者體溫驟升（39～40℃以上），或驟降（36℃以下），或有寒戰(zhàn)，面色蒼白，煩躁不安時(shí)，應(yīng)警惕本病，包括：

①休克早期：常有寒戰(zhàn)、高熱，皮膚蒼白溫?zé)�，血壓稍低，收縮壓80～100mmHg，脈壓差<20mmHg，脈快而弱100～120/min，白細(xì)胞增多，核左移，尿量正常。

②休克期：可分“暖休克”和“冷休克”兩種。前者血壓下降，皮膚溫暖而紅潤(rùn)，尿量正常，不久可轉(zhuǎn)入冷休克階段，表現(xiàn)皮膚蒼白而冷濕，末梢發(fā)紺，尿量減少（<20m/h），有脫水征，電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒，白細(xì)胞數(shù)升高或低于正常，但左移極明顯，血小板減少等。

③休克晚期：患者神志淡漠，腦缺氧而譫妄或昏迷，血壓下降加重，體溫持續(xù)不升，全身出冷汗，皮膚發(fā)紺，出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)數(shù)不能摸清，或伴有皮膚黏膜出血傾向。

（3）輔助檢查

白細(xì)胞數(shù)可>20×109/L，中性顯著增加，有毒性顆粒；嚴(yán)重者白細(xì)胞數(shù)反而過(guò)低。合并酸中毒時(shí)，血?dú)夥治隹僧惓�。要做血培養(yǎng)或涂片。

4、心源性休克

心源性休克的基本機(jī)制為泵功能衰竭，指心血管疾病導(dǎo)致左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心排血量銳減。診斷要點(diǎn)如下。

（1）病史

有急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞病史。

（2）臨床表現(xiàn)

和其他類型休克是相同的，早期患者煩躁不安、焦慮、面色蒼白、肢體濕冷、皮膚呈花紋狀、出冷汗、周圍發(fā)紺、心率快、血壓低、尿量明顯減少。如果患者有嚴(yán)重左心功能不全，可出現(xiàn)急性肺水腫表現(xiàn)，如胸悶氣促、咳粉紅色泡沫痰、兩肺滿布濕啰音。如果是心臟瓣膜的腱索斷裂或是心肌梗死后心室間隔穿孔，可以聽到心臟雜音。

（3）其他

原發(fā)心臟疾病的心臟功能損害的臨床證據(jù)。

5、神經(jīng)源性休克

神經(jīng)源性休克是指因強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激（如疼痛、外傷、強(qiáng)烈刺激等），導(dǎo)致血管活性物質(zhì)如5-羥色胺、緩激肽等釋放，導(dǎo)致周圍血管動(dòng)靜脈擴(kuò)張、周圍阻力銳減，有效循環(huán)血量突然相對(duì)不足而引起的休克。其病因可分為急性反射性循環(huán)障礙和慢性麻痹性循環(huán)障礙兩大類。診斷要點(diǎn)如下。

（1）急性反射性循環(huán)障礙

常見的原因有：

①刺激頸動(dòng)脈竇。衣領(lǐng)過(guò)緊、過(guò)高、過(guò)硬，低頭或者轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)可以擠壓頸動(dòng)脈竇；處理腦血管疾病或者行腦血管造影時(shí)，術(shù)前需要壓迫頸總動(dòng)脈，有時(shí)也可以因?yàn)轭i動(dòng)脈竇受到刺激引發(fā)急性反射性循環(huán)障礙。當(dāng)頸動(dòng)脈竇受壓時(shí)，刺激壓力感受器，反射性的引起心跳減慢、血壓下降，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致暈厥。

②神經(jīng)反射性。膽道手術(shù)中“膽心反射”，甲狀腺手術(shù)因?yàn)榇碳ち搜屎蟊�，食管擴(kuò)張等，都可以通過(guò)神經(jīng)反射引起嚴(yán)重的心率紊亂、心跳過(guò)緩甚至心跳停搏；此外，排尿、劇烈咳嗽有時(shí)也可以引起血壓下降、暈厥倒地，重者出現(xiàn)意識(shí)模糊、抽搐。

③情緒改變。劇烈的情緒刺激，如聽到噩耗、看到不愉快的景象等，患者可突然出現(xiàn)面色蒼白、心跳過(guò)緩、脈搏微弱、血壓下降及昏倒在地。這種急性反射性循環(huán)障礙多為自主神經(jīng)功能不平衡性休克，存在個(gè)體差異，可以反復(fù)發(fā)作，一般預(yù)后較好。

（2）慢性麻痹性循環(huán)障礙

多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，其病因有：

①顱內(nèi)疾病。顱后窩的腫瘤臨床上可表現(xiàn)為不明原因的體位性低血壓；顱腦損傷、腦積水亦可以出現(xiàn)神經(jīng)源性休克。Wernicke腦病由于交感神經(jīng)傳出通路損傷常有頑固性低血壓。

②脊髓病變。脊髓病變是慢性麻痹性循環(huán)障礙常見的原因，如脊髓損傷、脊髓腫瘤、脊髓橫貫性損傷、脊髓空洞癥等。

③周圍神經(jīng)病變。吉蘭-巴雷綜合征，即急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，可以出現(xiàn)神經(jīng)源性休克，有時(shí)當(dāng)病人平臥時(shí)稍將頭抬高即可引起嚴(yán)重的低血壓。慢性周圍神經(jīng)病變?nèi)缣悄虿⌒灾車�神�?jīng)炎、癌性神經(jīng)病等亦可以誘發(fā)神經(jīng)源性休克或者低血壓。

（3）神經(jīng)源性休克與心源性休克和低血容量性休克不同，患者肢體溫暖、干燥。由于為去交感神經(jīng)作用，患者往往表現(xiàn)為低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，但也有部分患者表現(xiàn)為心律失常。

（4）本病須注意與血管抑制性暈厥相鑒別，暈厥為強(qiáng)烈的精神打擊如恐懼、過(guò)度悲傷等原因作用下，患者表現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、四肢冰冷等，甚至可出現(xiàn)意識(shí)不清。持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然恢復(fù)正常，且多發(fā)生于體質(zhì)虛弱的年輕女性，一般無(wú)后遺癥。

6、過(guò)敏性休克

由于個(gè)體差異某些個(gè)體對(duì)于某種物質(zhì)（藥物、血清等生物制品）產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，導(dǎo)致急性周圍循環(huán)灌注不足而引起的休克。診斷要點(diǎn)如下。

（1）過(guò)敏原接觸史

引起過(guò)敏性休克的過(guò)敏原亦稱變應(yīng)原，常見的過(guò)敏原有血液及血液制品、藥物和造影劑、異種蛋白食物植物、一些昆蟲和節(jié)肢動(dòng)物的分泌物以及蛇毒等。過(guò)敏原可以通過(guò)口服、注射、昆蟲叮咬等途徑進(jìn)入身體。如果是非經(jīng)口攝入過(guò)敏性休克的程度往往很嚴(yán)重，部分病人無(wú)明顯皮膚或者呼吸道過(guò)敏的表現(xiàn)，很快出現(xiàn)循環(huán)呼吸衰竭而死亡。藥物及生物制品引起的過(guò)敏性休克常見，其中以青霉素過(guò)敏最多見，常在注藥后數(shù)分鐘或半小時(shí)發(fā)病，也有延遲至數(shù)小時(shí)數(shù)日發(fā)病的。有報(bào)道在對(duì)過(guò)敏原實(shí)驗(yàn)陰性的患者中亦有個(gè)別出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏性休克者。

（2）臨床特點(diǎn)

起病急，病情進(jìn)展往往很迅速。患者除了具有休克的臨床表現(xiàn)外，同時(shí)伴有因?yàn)楹眍^或氣管水腫及痙攣引起的呼吸道表現(xiàn)，如胸悶、氣短、喉頭阻塞、肺水腫導(dǎo)致呼吸困難，發(fā)紺、窒息甚至很快死亡。部分患者可以有皮膚黏膜的表現(xiàn)：皮膚一過(guò)性的潮紅、瘙癢，口唇及四肢麻木感及可見皮疹等。此類休克應(yīng)注意與血管性暈厥鑒別。血管性暈厥俗稱“暈針”，多于注射后即刻發(fā)生，患者面色蒼白、惡心、出冷汗，血壓偏低、心動(dòng)過(guò)緩，有些可以出現(xiàn)暈厥。讓患者平躺休息，多數(shù)可以很快恢復(fù)，一般不出現(xiàn)循環(huán)衰竭。

治療方法

雖然引起休克的原因不同，但其病理生理改變及其臨床表現(xiàn)基本相同，因此對(duì)各類休克的治療也有其共同的原則。

1、一般緊急治療

首先應(yīng)進(jìn)行如創(chuàng)傷的制動(dòng)、活動(dòng)性大出血的控制、保證呼吸道通暢等處理。同時(shí)予以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管。采取頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°的體位，以增加回心血量。及早建立靜脈通路以便液體復(fù)蘇和使用藥物。注意保溫酌情給予鎮(zhèn)痛劑。

2、補(bǔ)充血容量

積極補(bǔ)充血容量是扭轉(zhuǎn)組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵，是糾正休克的基礎(chǔ)。

3、積極處理原發(fā)病

迅速識(shí)別休克的病因并采取積極的措施是抗休克治療成功的關(guān)鍵。治療原則應(yīng)該是在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)對(duì)原發(fā)病灶作手術(shù)處理。有時(shí)應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，休克才能糾正。

4、糾正酸堿平衡失調(diào)

病人在休克狀態(tài)下，由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧、機(jī)體的代償機(jī)制而存在不同種類的酸堿代謝紊亂，其中以代謝性酸中毒最常見。酸性環(huán)境對(duì)心肌、血管平滑肌和腎功能都有抑制作用，應(yīng)予糾正。由于不嚴(yán)重的酸性環(huán)境對(duì)氧從血紅蛋白解離是有利的；而且，機(jī)體在獲得充足血容量和微循環(huán)得到改善之后，輕度酸中毒�？删徑舛�不需再用堿性藥物，故不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物。但重度休克經(jīng)擴(kuò)容治療后仍有嚴(yán)重的代謝性酸中毒時(shí)，仍需使用堿性藥物，常用藥物是5%碳酸氫鈉。應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治�，根�?jù)結(jié)果調(diào)整治療措施。

5、血管活性藥物的應(yīng)用

血管活性藥物的使用應(yīng)建立在充分的液體復(fù)蘇的前提下，以維持組織灌注和改善微循環(huán)。血管活性藥物可分為血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑兩大類，其使用經(jīng)歷了相當(dāng)長(zhǎng)的認(rèn)識(shí)過(guò)程并不斷地進(jìn)行了重新評(píng)價(jià)。常見的用于抗休克治療的血管活性藥物有腎上腺能受體激動(dòng)劑，由于起效快、作用強(qiáng)、半衰期短的特點(diǎn)，在使用中易于調(diào)整劑量，常作為血管收縮劑的首選。

（1）去甲腎上腺素

去甲腎上腺素是主要興奮α-受體、輕度興奮β-受體的血管收縮劑，能興奮心肌、收縮血管、升高血壓及增加冠狀動(dòng)脈血流量，作用時(shí)間短。在升血壓的同時(shí)很少引起心率和心輸出量的改變。目前的研究結(jié)果推薦去甲腎上腺素作為大多數(shù)類型休克治療的首選，尤其是對(duì)于病因未明的休克。

（2）腎上腺素

較去甲腎上腺素作用更強(qiáng)，主要興奮β-受體，其興奮α-受體的作用隨著劑量增大而加強(qiáng)。但腎上腺素可增加心律失常的發(fā)生，作為可選擇的藥物維持血壓。

（3）多巴胺

多巴胺具有多種作用，包括興奮α、β1-受體和興奮多巴胺受體等作用。其藥理作用與劑量有關(guān)，小劑量時(shí)，主要是β1-受體和多巴胺受體作用，可增強(qiáng)心肌收縮力和增加心排出量，并擴(kuò)張腎和胃腸道等內(nèi)臟器官血管；大劑量時(shí)則為α-受體作用，使血管收縮，外周阻力增加�？剐菘藭r(shí)主要取其強(qiáng)心和擴(kuò)張內(nèi)臟血管的作用，故宜采取小劑量，可以作為部分病人抗休克治療的藥物之一。

（4）多巴酚丁胺

多巴酚丁胺對(duì)心肌的正性肌力作用較多巴胺強(qiáng)，能增加心排出量，降低肺毛細(xì)血管楔壓，改善心泵功能。小劑量有輕度擴(kuò)血管作用。除腎上腺素能受體激動(dòng)劑外，還可選擇作用V1受體的血管加壓素。

6、DIC的治療

DIC是休克終末期的表現(xiàn)。一旦發(fā)生，可用肝素抗凝治療，有時(shí)還可使用抗纖溶藥，如氨甲苯酸、氨基己酸，以及抗血小板黏附和聚集的藥物如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫和低分子右旋糖酐等。

7、糖皮質(zhì)激素

用于休克的作用主要有：

（1）阻斷α-受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。

（2）保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂。

（3）增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量。

（4）增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集。

（5）促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。

8、其他治療

包括預(yù)防應(yīng)急性潰瘍、保護(hù)胃腸道黏膜、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)、控制血糖以及預(yù)防深靜脈血栓等治療。

日常