病因

痛風(fēng)石可見于高尿酸血癥和痛風(fēng)患者。由于嘌呤代謝障礙而產(chǎn)生尿酸過多，尿酸鹽以細(xì)小針狀結(jié)晶沉積于軟組織，產(chǎn)生慢性炎癥及異物反應(yīng)導(dǎo)致纖維組織增生形成結(jié)節(jié)腫。周圍被上皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞所包圍，有時(shí)還有分葉核細(xì)胞的浸潤，形成異物結(jié)節(jié)。最常發(fā)生于耳輪，可能與耳輪處血液偏酸有關(guān)。

常見疾病

痛風(fēng)、高尿酸血癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、丹毒、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、蜂窩織炎、淋病性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。

急診（120）指征

癥狀

平素喜歡飲酒食肉者，出現(xiàn)以下情況須及時(shí)就醫(yī)咨詢：

1、關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動受限，嚴(yán)重者不能走路；

2、反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)癥狀，關(guān)節(jié)皮下出現(xiàn)大小不一的結(jié)節(jié)；

3、伴發(fā)熱、乏力、食欲下降等全身表現(xiàn)；

4、出現(xiàn)其他嚴(yán)重、持續(xù)或進(jìn)展性癥狀體征。

就診科室

患者可以問醫(yī)生哪些問題

1、您是什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)自己的關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)小結(jié)節(jié)的？隨著時(shí)間的推移有增大嗎？

2、您除了這些小結(jié)節(jié)有什么其他的癥狀嗎，如發(fā)熱、畏寒、乏力？

3、您在出現(xiàn)這些小結(jié)節(jié)前有過外傷嗎？

4、您的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)會疼痛嗎？疼痛感劇烈嗎？

5、您近期有過不潔的性生活嗎？

6、您的家屬中有跟您癥狀相似的患者嗎？

7、您有過痛風(fēng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性關(guān)節(jié)炎等病史嗎？

8、您平時(shí)喜歡喝啤酒嗎？您喜歡吃海鮮、動物內(nèi)臟等嘌呤較高的食物嗎？

診斷原則

根據(jù)病史、痛風(fēng)石的典型臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀，結(jié)尿酸測定、尿酸鹽檢查、X線檢查、超聲等檢查可做出明確診斷。

鑒別診斷

1、痛風(fēng)石關(guān)節(jié)病變需要鑒別的疾病

（1）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

一般都有較嚴(yán)重的外傷史，患者血尿酸不高，關(guān)節(jié)腔滑囊液檢查無尿酸鹽結(jié)晶，可無致病菌，可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞。

（2）關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎

蜂窩織炎是皮下組織的化膿性感染，可發(fā)生于任何部位，但以四肢及面部多見，當(dāng)發(fā)生在關(guān)節(jié)周圍，軟組織紅腫明顯，多伴有發(fā)熱、畏寒等較為突出的全身癥狀，關(guān)節(jié)疼痛往往不如痛風(fēng)劇烈，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，但血尿酸正常。

（3）淋病性關(guān)節(jié)炎

急性發(fā)作期可侵犯趾跖關(guān)節(jié)，表現(xiàn)與痛風(fēng)相似。淋病性關(guān)節(jié)炎是急性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)特殊類型，是由淋球菌經(jīng)性傳播引起的關(guān)節(jié)炎。經(jīng)性傳播感染的淋病在急性或亞急性發(fā)病2～3周時(shí)，淋球菌可經(jīng)血行感染到達(dá)關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)發(fā)病。膝關(guān)節(jié)患病率最高，其次是足部、手部關(guān)節(jié)，以及肘關(guān)節(jié)，多為單關(guān)節(jié)發(fā)病。淋病性關(guān)節(jié)炎有冶游史和淋病尿道癥狀表現(xiàn)，淋球菌補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)示血清及關(guān)節(jié)液均為陽性 ，血尿酸值不升高，用青霉素、環(huán)丙沙星等抗生素治療有顯效。

（4）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

是一種以關(guān)節(jié)滑囊炎為特征的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，大多數(shù)患者起病隱匿，在關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)前數(shù)周或數(shù)月，有疲勞、食欲缺乏、低熱、手足麻木等現(xiàn)象。發(fā)病原因不明，與免疫、感染、遺傳等因素有關(guān)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)中的多個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，關(guān)節(jié)僵硬以早晨起床最明顯，持續(xù)1個(gè)小時(shí)以上才逐漸緩解，稱為晨僵。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎呈對稱分布，活動時(shí)疼痛，但關(guān)節(jié)外觀無異常。以后逐漸腫脹，以近端指間關(guān)節(jié)最常見，呈梭狀腫大。

（5）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

早期多有反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)逐漸增多的特點(diǎn)，受累關(guān)節(jié)多為下肢關(guān)節(jié)且下肢關(guān)節(jié)的癥狀重于上肢關(guān)節(jié)，多呈非對稱腫脹，個(gè)別患者晚期可有關(guān)節(jié)進(jìn)行性強(qiáng)直，甚至畸形，這與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不同。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎除了多關(guān)節(jié)性、游走性、對稱性關(guān)節(jié)疼痛外，還應(yīng)具備心臟、皮膚損害等風(fēng)濕熱的表現(xiàn)，很少累及跖趾關(guān)節(jié)，血尿酸正常。

（6）化膿性關(guān)節(jié)炎

起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差等全身中毒癥狀。成人多累及膝關(guān)節(jié)，兒童多累及髖關(guān)節(jié)，其次為踝、肘、腕和肩關(guān)節(jié)，手足小關(guān)節(jié)罕見。局部有紅腫疼痛及明顯壓痛等急性炎癥表現(xiàn)。關(guān)節(jié)液增加，有波動，這在表淺關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)更為明顯，有髕骨漂浮征。病人常將膝關(guān)節(jié)置于半彎曲位，使關(guān)節(jié)囊松弛，以減輕張力。如長期屈曲，必將發(fā)生關(guān)節(jié)屈曲攣縮，關(guān)節(jié)稍動即有疼痛，有保護(hù)性肌肉痙攣。

（7）銀屑病關(guān)節(jié)炎

多數(shù)緩慢發(fā)病，約1/3患者可以起病較急，伴發(fā)熱等全身癥狀。起病前通常無明顯誘因，少數(shù)可以先有關(guān)節(jié)外傷史。患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、畸形，皮損表現(xiàn)為丘疹或斑塊、圓形或不規(guī)則形。表面有豐富的銀白色鱗屑，去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜，除去薄膜可見點(diǎn)狀出血。約80%銀屑病關(guān)節(jié)炎患者有指（趾）甲病變，最常見的指甲病變是頂針樣凹陷。其他表現(xiàn)有指甲脫離，甲下角化過度、增厚、橫嵴及變色�？砂橛邪l(fā)熱、體重減輕和貧血等全身癥狀。

2、原發(fā)性痛風(fēng)和繼發(fā)性痛風(fēng)的鑒別

（1）原發(fā)性痛風(fēng)

是遺傳的，多見于中年男性。主要包括急性發(fā)作性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結(jié)石，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)殘疾和腎功能不全。

（2）繼發(fā)性痛風(fēng)

大多發(fā)生于某些惡性腫瘤或血液病，如真性紅細(xì)胞增多癥、白血病患者，特別是在化療藥物治療之后，初次出現(xiàn)癥狀往往在原發(fā)病出現(xiàn)之后數(shù)年。患者中女性比例較原發(fā)性痛風(fēng)高，腎結(jié)石的發(fā)病率比原發(fā)性痛風(fēng)高。

鑒別診斷

1、痛風(fēng)石關(guān)節(jié)病變需要鑒別的疾病

（1）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

一般都有較嚴(yán)重的外傷史，患者血尿酸不高，關(guān)節(jié)腔滑囊液檢查無尿酸鹽結(jié)晶，可無致病菌，可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞。

（2）關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎

蜂窩織炎是皮下組織的化膿性感染，可發(fā)生于任何部位，但以四肢及面部多見，當(dāng)發(fā)生在關(guān)節(jié)周圍，軟組織紅腫明顯，多伴有發(fā)熱、畏寒等較為突出的全身癥狀，關(guān)節(jié)疼痛往往不如痛風(fēng)劇烈，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，但血尿酸正常。

（3）淋病性關(guān)節(jié)炎

急性發(fā)作期可侵犯趾跖關(guān)節(jié)，表現(xiàn)與痛風(fēng)相似。淋病性關(guān)節(jié)炎是急性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)特殊類型，是由淋球菌經(jīng)性傳播引起的關(guān)節(jié)炎。經(jīng)性傳播感染的淋病在急性或亞急性發(fā)病2～3周時(shí)，淋球菌可經(jīng)血行感染到達(dá)關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)發(fā)病。膝關(guān)節(jié)患病率最高，其次是足部、手部關(guān)節(jié)，以及肘關(guān)節(jié)，多為單關(guān)節(jié)發(fā)病。淋病性關(guān)節(jié)炎有冶游史和淋病尿道癥狀表現(xiàn)，淋球菌補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)示血清及關(guān)節(jié)液均為陽性 ，血尿酸值不升高，用青霉素、環(huán)丙沙星等抗生素治療有顯效。

（4）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

是一種以關(guān)節(jié)滑囊炎為特征的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，大多數(shù)患者起病隱匿，在關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)前數(shù)周或數(shù)月，有疲勞、食欲缺乏、低熱、手足麻木等現(xiàn)象。發(fā)病原因不明，與免疫、感染、遺傳等因素有關(guān)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)中的多個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，關(guān)節(jié)僵硬以早晨起床最明顯，持續(xù)1個(gè)小時(shí)以上才逐漸緩解，稱為晨僵。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎呈對稱分布，活動時(shí)疼痛，但關(guān)節(jié)外觀無異常。以后逐漸腫脹，以近端指間關(guān)節(jié)最常見，呈梭狀腫大。

（5）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

早期多有反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)逐漸增多的特點(diǎn)，受累關(guān)節(jié)多為下肢關(guān)節(jié)且下肢關(guān)節(jié)的癥狀重于上肢關(guān)節(jié)，多呈非對稱腫脹，個(gè)別患者晚期可有關(guān)節(jié)進(jìn)行性強(qiáng)直，甚至畸形，這與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不同。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎除了多關(guān)節(jié)性、游走性、對稱性關(guān)節(jié)疼痛外，還應(yīng)具備心臟、皮膚損害等風(fēng)濕熱的表現(xiàn)，很少累及跖趾關(guān)節(jié)，血尿酸正常。

（6）化膿性關(guān)節(jié)炎

起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差等全身中毒癥狀。成人多累及膝關(guān)節(jié)，兒童多累及髖關(guān)節(jié)，其次為踝、肘、腕和肩關(guān)節(jié)，手足小關(guān)節(jié)罕見。局部有紅腫疼痛及明顯壓痛等急性炎癥表現(xiàn)。關(guān)節(jié)液增加，有波動，這在表淺關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)更為明顯，有髕骨漂浮征。病人常將膝關(guān)節(jié)置于半彎曲位，使關(guān)節(jié)囊松弛，以減輕張力。如長期屈曲，必將發(fā)生關(guān)節(jié)屈曲攣縮，關(guān)節(jié)稍動即有疼痛，有保護(hù)性肌肉痙攣。

（7）銀屑病關(guān)節(jié)炎

多數(shù)緩慢發(fā)病，約1/3患者可以起病較急，伴發(fā)熱等全身癥狀。起病前通常無明顯誘因，少數(shù)可以先有關(guān)節(jié)外傷史�；颊弑憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、畸形，皮損表現(xiàn)為丘疹或斑塊、圓形或不規(guī)則形。表面有豐富的銀白色鱗屑，去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜，除去薄膜可見點(diǎn)狀出血。約80%銀屑病關(guān)節(jié)炎患者有指（趾）甲病變，最常見的指甲病變是頂針樣凹陷。其他表現(xiàn)有指甲脫離，甲下角化過度、增厚、橫嵴及變色�？砂橛邪l(fā)熱、體重減輕和貧血等全身癥狀。

2、原發(fā)性痛風(fēng)和繼發(fā)性痛風(fēng)的鑒別

（1）原發(fā)性痛風(fēng)

是遺傳的，多見于中年男性。主要包括急性發(fā)作性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結(jié)石，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)殘疾和腎功能不全。

（2）繼發(fā)性痛風(fēng)

大多發(fā)生于某些惡性腫瘤或血液病，如真性紅細(xì)胞增多癥、白血病患者，特別是在化療藥物治療之后，初次出現(xiàn)癥狀往往在原發(fā)病出現(xiàn)之后數(shù)年�；颊咧信�性比例較原發(fā)性痛風(fēng)高，腎結(jié)石的發(fā)病率比原發(fā)性痛風(fēng)高。

治療方法

1、一般治療

低嘌呤飲食，保持合理體重，戒酒，多飲水，每日飲水2000ml以上。避免暴食、酗酒、受涼受潮、過度疲勞和精神緊張，穿舒適鞋，防止關(guān)節(jié)損傷，慎用影響尿酸排泄的藥物如某些利尿劑和小劑量阿司匹林等。

2、堿化尿液

堿化尿液有利于尿酸鹽的溶解和排泄，尤其對于預(yù)防尿酸性腎結(jié)石和痛風(fēng)性腎病具有重要意義。包括多吃堿性食物和合理應(yīng)用堿性藥物。維持pH6.2～6.8利于結(jié)晶排除。

3、應(yīng)用降尿酸藥物

一般降尿酸藥在下列情況下應(yīng)用：每年發(fā)作2～3次以上的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，有痛風(fēng)石、腎損害表現(xiàn)，或經(jīng)飲食控制血尿酸仍顯著升高＞9mg/d（535μmol/L）者，有痛風(fēng)家族史者。目前非布司他和立加利仙是主要的降尿酸、減少痛風(fēng)石藥物，保持尿酸低于300μmol／L可以減少痛風(fēng)石。

4、手術(shù)療法

（1）適應(yīng)證

①痛風(fēng)石導(dǎo)致肢體畸形并引起功能障礙而影響日常生活。

②壓迫皮膚，已經(jīng)形成或即將出現(xiàn)皮膚破潰。

③竇道形成，粉筆樣物質(zhì)滲出或伴有不同程度的感染。

④關(guān)節(jié)活動障礙，神經(jīng)受壓出現(xiàn)卡壓癥狀。

（2）方法

可切除因尿酸鹽侵蝕的壞死指（趾）或矯正畸形的關(guān)節(jié)；切除巨大的痛風(fēng)石以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。手術(shù)宜在血尿酸正常后進(jìn)行，為防止手術(shù)誘發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，最好在術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)服用非甾類抗炎藥物。

日常