病因

1、嚴(yán)重?fù)p傷

如創(chuàng)傷、燒傷及大手術(shù)后失血、缺水，在有或無(wú)感染的情況下均可發(fā)生MODS。

2、感染

約70%的MODS系由感染引起，特別是嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染（如重癥胰腺炎、梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、急性腹膜炎等）所引起的敗血癥，其致病因素主要為內(nèi)毒素。

3、休克

嚴(yán)重休克，特別是休克晚期。

4、其他

心臟、呼吸驟停復(fù)蘇術(shù)后。急性藥物或毒物中毒，大量輸血或輸液，呼吸機(jī)應(yīng)用失當(dāng)，肢體、大面積的組織或器官缺血-再灌注損傷等。若原有慢性器官病損（冠心病、肝硬化、慢性腎病等）或免疫功能低下及營(yíng)養(yǎng)不良等病理因素，則MODS發(fā)病更易、更重。

常見(jiàn)疾病

胰腺炎、梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、急性腹膜炎、敗血癥、休克、冠心病、肝硬化、慢性腎病等。

急診（120）指征

1、持續(xù)嚴(yán)重低血壓、脈搏細(xì)速、四肢發(fā)冷等休克癥狀；

2、呼吸困難進(jìn)行性加重，伴嘴唇發(fā)紺等；

3、頭疼劇烈、肢體抽搐、周圍環(huán)境判斷障礙等；

4、嗜睡、意識(shí)模糊、昏迷等意識(shí)障礙；

5、尿量明顯減少；

6、出現(xiàn)重度黃疸，皮膚、鞏膜明顯發(fā)黃；

7、出現(xiàn)明顯出血或出血傾向，牙齦出血、皮下青紫瘀斑等；

8、出現(xiàn)其他危及生命的病癥。

以上均須緊急處理，及時(shí)前往急診科，必要時(shí)撥打急救電話。

癥狀

癥狀

就診科室

患者可以問(wèn)醫(yī)生哪些問(wèn)題

1、目前都出現(xiàn)了哪些癥狀？

2、什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)這種情況的？

3、這個(gè)創(chuàng)傷、燒傷是怎么造成的？

4、最近做過(guò)手術(shù)嗎？做的什么手術(shù)？

5、有發(fā)生較為嚴(yán)重的感染嗎？

6、最近有在使用什么藥物嗎？

7、最近輸過(guò)血嗎？

診斷原則

對(duì)MODS的診斷，國(guó)內(nèi)多采用參照Fry診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合修訂標(biāo)準(zhǔn)，具體如下所示：

1、循環(huán)系統(tǒng)

收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1小時(shí)以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定。

2、呼吸系統(tǒng)

急性起病，PaO₂/FiO₂≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)，PCWP≤18mmHg，或無(wú)左房壓升高的證據(jù)。

3、腎臟

血肌酐濃度＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析。

4、肝臟

血清總膽紅素＞34.2μmol/L，血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性腦病。

5、胃腸道

上消化道出血，24小時(shí)出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔。

6、血液系統(tǒng)

血小板計(jì)數(shù)＜50×10⁹/L或減少25%，或出現(xiàn)DIC。

7、代謝系統(tǒng)

不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力。

8、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

GCS＜7分。

鑒別診斷

1、MODS需與系統(tǒng)性疾�。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）累及多個(gè)臟器相鑒別。

2、MODS需與相互無(wú)關(guān)聯(lián)的多種疾病引起的多個(gè)臟器功能損害相鑒別。

3、MODS需與長(zhǎng)期慢性疾病發(fā)展而來(lái)的多個(gè)器官系統(tǒng)功能衰竭及嚴(yán)重打擊后急性全身衰竭相鑒別。

鑒別診斷

1、MODS需與系統(tǒng)性疾�。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）累及多個(gè)臟器相鑒別。

2、MODS需與相互無(wú)關(guān)聯(lián)的多種疾病引起的多個(gè)臟器功能損害相鑒別。

3、MODS需與長(zhǎng)期慢性疾病發(fā)展而來(lái)的多個(gè)器官系統(tǒng)功能衰竭及嚴(yán)重打擊后急性全身衰竭相鑒別。

治療方法

MODS治療上應(yīng)以祛除病因，控制感染，止住觸發(fā)因子，有效地抗休克，改善微循環(huán)，重視營(yíng)養(yǎng)支持，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，增強(qiáng)免疫力，防止并發(fā)癥，實(shí)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，注意臟器間相關(guān)概念實(shí)行綜合防治。

1、改善心臟功能和血液循環(huán)

應(yīng)對(duì)心功能及其前、后負(fù)荷和有效血容量進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，確定輸液量、輸液速度，晶體與膠體、糖液與鹽水、等滲與高滲液的科學(xué)分配，血管活性藥合理搭配，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、硝酸異山梨酯或硝普鈉，對(duì)血壓很低患者加用阿拉明，老年患者宜加硝酸甘油等擴(kuò)冠藥。白蛋白、新鮮血漿應(yīng)用，不僅可補(bǔ)充血容量，有利于增加心搏量，而且維護(hù)血壓膠體滲透壓，防止肺間質(zhì)和肺泡水腫，增加免疫功能。全血的使用宜控制，血細(xì)胞比容在40%以下為好。血管擴(kuò)張劑使用有利于減輕心臟前、后負(fù)荷，增大脈壓差，促使微血管管壁黏附白細(xì)胞脫落，疏通微循環(huán)。洋地黃和中藥人參、黃芪等具有強(qiáng)心補(bǔ)氣功效。納洛酮對(duì)各類休克均有效，尤其感染性休克更需使用。

2、加強(qiáng)呼吸支持

呼吸機(jī)輔助呼吸應(yīng)盡早使用，PEEP是較理想模式，但需注意對(duì)心臟、血管、淋巴系統(tǒng)的影響，壓力宜漸升緩降。潮氣量宜小，防止氣壓傷和肺部細(xì)菌和其他病原體向血液擴(kuò)散。加強(qiáng)氣道濕化和肺泡灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保護(hù)支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)的一項(xiàng)重要措施。避免用呼吸興奮藥，而激素、利尿劑、支氣管解痙藥和血管擴(kuò)張劑合理應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素使用方法宜大劑量短療程，氣道內(nèi)給地塞米松有利提高PaO₂水平，對(duì)急性肺損傷（ALI）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療有好處。晚期使用一氧化氮（NO）、液體通氣、膜肺（ECMO）和血管內(nèi)氣體交換（IVOX）治療。

3、腎衰竭防治

注意擴(kuò)容和血壓維持，避免或減少用血管收縮藥，保證和改善腎血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普鈉等擴(kuò)腎血管藥物，具有保護(hù)腎臟功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升。床旁血液透析和持續(xù)動(dòng)靜脈超濾（CAVHD）及血漿置換內(nèi)毒素清除具有較好效果。呋塞米等利尿藥對(duì)防治急性腎衰有一定療效，但注意過(guò)大劑量反而有損于腎實(shí)質(zhì)。

4、胃腸出血與麻痹和肝功能衰竭處理

消化道出血傳統(tǒng)采用西咪替丁、雷尼替丁等H₂受體拮抗劑，降低胃酸，反而促使腸道細(xì)菌繁殖，黏膜屏障破壞，毒素吸收，細(xì)菌移居引起腸源性肺損傷，腸源性膿毒血癥加劇MODS發(fā)展，MODS患者腸道中雙歧桿菌、擬桿菌、乳酸桿菌明顯低于正常人，專性厭氧菌與黏膜上皮細(xì)胞緊密結(jié)合形成一層“生物膜”，有占位性保護(hù)作用，MODS大量抗生素應(yīng)用，該膜遭破壞導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，故應(yīng)用微生態(tài)制劑是有益的。

5、DIC防治

需早檢查早醫(yī)治，一旦血小板進(jìn)行性下降，有出血傾向應(yīng)盡早使用肝素，因MODS各器官損害呈序貫性而DIC出現(xiàn)高凝期和纖溶期可疊加或混合并存，故肝素不僅用于高凝期，而且亦可在纖溶期使用。但劑量宜小，給藥方法采用輸液泵控制靜脈持續(xù)滴注，避免血中肝素濃度波動(dòng)。血小板懸液，新鮮全血或血漿、冷沉淀粉、凝血酶原復(fù)合物和各種凝血因子等補(bǔ)充以及活血化淤中藥均有較好療效。

6、營(yíng)養(yǎng)與代謝管理

MODS機(jī)體常處于全身炎性反應(yīng)高代謝狀態(tài)，熱能消耗極度增加，由于體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢進(jìn)，而內(nèi)源性胰島素阻抗和分泌相對(duì)減少，又因肝功受損，治療中大劑量激素應(yīng)用和補(bǔ)糖過(guò)多導(dǎo)致難治性高血糖癥和機(jī)體脂肪利用障礙，造成支鏈氨基酸消耗過(guò)大，組織肌蛋白分解，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，同時(shí)蛋白急性丟失，器官功能受損免疫功能低下，采用營(yíng)養(yǎng)支持目的是補(bǔ)充蛋白質(zhì)及能量過(guò)度消耗，增加機(jī)體免疫和抗感染能力，保護(hù)器官功能和創(chuàng)傷組織修復(fù)需要。重視各類維生素和微量元素補(bǔ)充。深靜脈營(yíng)養(yǎng)很重要，但不能完全代替胃腸營(yíng)養(yǎng)，現(xiàn)已認(rèn)識(shí)創(chuàng)傷早期胃腸道麻痹主要在胃及結(jié)腸，而小腸仍存在吸收功能，故進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于改善小腸供血，保護(hù)腸黏膜屏障。代謝紊亂除缺乏營(yíng)養(yǎng)支持有關(guān)，主要與休克、低氧和氧耗/氧供失衡關(guān)系密切，故要視酸堿、水電解質(zhì)失衡和低氧血癥糾正。

7、免疫與感染控制

重點(diǎn)在于控制院內(nèi)感染和增加營(yíng)養(yǎng)。由于MODS患者細(xì)胞、體液免疫、補(bǔ)體和吞噬系統(tǒng)受損易產(chǎn)生急性免疫功能不全，增加感染幾率。應(yīng)選用抗革蘭陰性桿菌為主廣譜抗菌藥，注意真菌防治。為了減輕抗真菌藥毒副作用，可用兩性霉素B脂質(zhì)體。全譜標(biāo)準(zhǔn)化血清蛋白和丙球使用有利于增強(qiáng)免疫機(jī)制。結(jié)核菌在MODS有抬頭趨勢(shì)。預(yù)計(jì)TNF單克隆抗體、IL和PAF受體拮抗劑以及SOD等藥出現(xiàn)，對(duì)MODS救治療效能有提高。警惕深靜脈插管引起感染發(fā)勢(shì)。

日常