膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（injuryofmedialligamentsofkneejoint）是膝關(guān)節(jié)過(guò)度外翻時(shí)，被牽拉的韌帶超出生理負(fù)荷而發(fā)生撕裂、斷裂等損傷，以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙、有壓痛點(diǎn)等為主要表現(xiàn)的疾病。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）是對(duì)抗關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。它起始于股骨內(nèi)上髁的中央溝，由三部分組成，即淺層MCL、后斜韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶。MCL損傷在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中最為常見(jiàn)。損傷部位多為起、止點(diǎn)處。

流行病學(xué)

文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷部位發(fā)生率：65%發(fā)生于股骨內(nèi)髁止點(diǎn)處；25%發(fā)生于脛骨上端內(nèi)側(cè)面止點(diǎn)；10%則在膝內(nèi)側(cè)間隙。而上、下止點(diǎn)均損傷者少見(jiàn)。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，絕大部分發(fā)生于內(nèi)側(cè)。正常的膝關(guān)節(jié)有5～10°的外翻。膝關(guān)節(jié)外側(cè)受強(qiáng)大暴力打擊或重壓的沖擊，使膝關(guān)節(jié)過(guò)度外翻而損傷內(nèi)側(cè)副韌帶，使其發(fā)生部分或全部斷裂。也可因?yàn)橄リP(guān)節(jié)在屈曲位時(shí)，小腿突然外展、外旋，或在足部固定時(shí)，大腿突然內(nèi)收、內(nèi)旋而發(fā)生膝部?jī)?nèi)側(cè)副韌帶損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶的深部纖維與內(nèi)側(cè)半月板相連，故在深部纖維斷裂時(shí)，有可能同時(shí)產(chǎn)生內(nèi)側(cè)半月板撕裂，甚至并發(fā)交叉韌帶撕裂，臨床稱為膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)癥。側(cè)副韌帶撕裂后，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性減弱。若治療不當(dāng)，則斷裂的纖維回縮，形成瘢痕連接，造成韌帶弛張無(wú)力，膝關(guān)節(jié)功能減退。

癥狀

1、癥狀

外翻應(yīng)力作用于小腿引起內(nèi)側(cè)局限性疼痛，關(guān)節(jié)外翻時(shí)疼痛加重。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，當(dāng)合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷時(shí)可出現(xiàn)全關(guān)節(jié)腫脹，有時(shí)可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮下瘀斑。傷后大多存在不同程度的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)局限性壓痛明顯，并可捫及關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有缺損處。

2、體格檢查

（1）內(nèi)側(cè)副韌帶張力試驗(yàn)

膝關(guān)節(jié)屈曲30°，檢查者一手放在膝關(guān)節(jié)外側(cè)，另一手將小腿外展使膝關(guān)節(jié)外翻，評(píng)估內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開(kāi)程度。0mm張開(kāi)表示MCL正常；1～4mm示Ⅰ度損傷；5～9mm示Ⅱ度損傷；10～15mm示Ⅲ度損傷或完全斷裂。因?yàn)樯熘蔽粫r(shí)后關(guān)節(jié)囊和后交叉韌帶可穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)外翻，伸直位檢查可使檢查者誤診MCL是正常的，強(qiáng)調(diào)屈曲30°位做此檢查。

（2）內(nèi)側(cè)副韌帶損傷往往伴有外側(cè)半月板損傷和前交叉韌帶（ACL）損傷（0’Donogue三聯(lián)癥），故可出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象。

并發(fā)癥

隨著非手術(shù)治療成為MCL損傷的標(biāo)準(zhǔn)處理手段，并發(fā)癥也有了降低。非手術(shù)并發(fā)癥是殘存的外翻松弛或內(nèi)側(cè)疼痛。手術(shù)并發(fā)癥可有關(guān)節(jié)粘連、感染、隱神經(jīng)損傷和再發(fā)性外翻松弛。MCL損傷無(wú)論是手術(shù)或非手術(shù)治療，均強(qiáng)調(diào)早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。功能性支具可將關(guān)節(jié)固定于對(duì)抗外翻位，可早期關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，應(yīng)用等張肌力鍛煉，下肢肌力改善，康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度增加，縮短了恢復(fù)的周期。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

1、診斷依據(jù)

（1）有明顯的小腿外展位外傷史是診斷本病的主要依據(jù)。

（2）傷后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，疼痛；壓痛和皮下瘀斑；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不能完全伸直。

（3）內(nèi)側(cè)副韌帶張力試驗(yàn)陽(yáng)性，出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象。

（4）X線檢查雙膝關(guān)節(jié)外展位攝片能協(xié)助診斷。

2、韌帶損傷的分度

韌帶損傷分三度：①Ⅰ度：韌帶牽拉傷沒(méi)有不穩(wěn)；②Ⅱ度：韌帶過(guò)度牽拉伴不穩(wěn)，但韌帶無(wú)中斷；③Ⅲ度：韌帶完全斷裂。

鑒別診斷

1、半月板損傷

一般有明顯外傷史，膝關(guān)節(jié)有劇痛，不能自動(dòng)伸直，關(guān)節(jié)腫脹明顯，甚至膝部血腫存在。膝關(guān)節(jié)間隙處的壓痛是半月板損傷的重要依據(jù)。

2、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

表現(xiàn)為髕骨下疼痛，關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹，膝關(guān)節(jié)功能障礙，膝關(guān)節(jié)僵硬是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的另一個(gè)主要癥狀，常表現(xiàn)為“晨僵”，一般持續(xù)時(shí)間不超過(guò)15min，活動(dòng)后即緩解。隨病情逐步發(fā)展，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形，關(guān)節(jié)周圍骨贅增生，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，走平路或站立時(shí)感疼痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。查體可見(jiàn)股四頭肌萎縮，偶爾觸及膝關(guān)節(jié)滑膜腫脹及浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，髕骨深面及膝關(guān)節(jié)周圍壓痛。關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度或中度受限，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期，X線檢查可正常，偶爾可見(jiàn)髕骨上下緣有骨贅增生，以后可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化，膝關(guān)節(jié)邊緣及髁間嵴骨贅增生，軟骨下骨可見(jiàn)小的囊性變，囊壁有一層致密骨包繞�；�驗(yàn)檢查，血尿常規(guī)、血沉一般正常。膝關(guān)節(jié)滑液檢查可見(jiàn)白細(xì)胞增多，粘蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。

3、交叉韌帶損傷

膝關(guān)節(jié)外傷后疼痛，壓痛，腫脹，抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，MRI檢查可明確診斷。

治療

（一）治療

1、新鮮部分?jǐn)嗔?/p>

單純的Ⅰ度和Ⅱ度MCL損傷，可用鉸鏈支具固定，可以負(fù)重，1～2周內(nèi)可開(kāi)始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)可加快關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

2、新鮮完全斷裂

Ⅲ度損傷治療有爭(zhēng)議。單純MCL撕裂用重建手術(shù)與非手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療療效要好，患者主觀評(píng)分高，恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)早。若MCLⅢ度損傷伴有其他韌帶、半月板損傷時(shí)，不能采用非手術(shù)治療。伴有MCL脛骨側(cè)撕脫骨折應(yīng)盡早手術(shù)，可行撕脫骨折復(fù)位固定，韌帶短縮。如果撕裂殘留的MCL不足以修復(fù)，可采用自體或異體韌帶移植修補(bǔ)。如合并ACL斷裂和半月板損傷者，先行半月板成形和ACL重建，然后再行MCL修復(fù)。

3、陳舊性斷裂

凡超過(guò)2～3周以上的韌帶斷裂屬于陳舊性。陳舊性的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，特別是合并前交叉韌帶斷裂，可產(chǎn)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致股四頭肌失用性萎縮，造成下肢功能嚴(yán)重障礙。由于陳舊性內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂處理困難，療效差，故目前文獻(xiàn)報(bào)道療效不一。不過(guò)，多數(shù)認(rèn)為以手術(shù)重建為宜，可用自體或異體韌帶移植重建。

（二）預(yù)后

單純MCL損傷不必行手術(shù)修復(fù)，非手術(shù)治療和康復(fù)鍛煉可取得很好的療效，長(zhǎng)腿絞鏈支具固定4～6周，98%的患者可恢復(fù)到損傷前的運(yùn)動(dòng)水平。手術(shù)治療后在早期行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，一般預(yù)后良好。

日常護(hù)理

1、術(shù)前

（1）心理護(hù)理：詳細(xì)解釋和指導(dǎo)，減輕患者心理壓力，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

（2）評(píng)估全身情況。

（3）預(yù)防感冒。

（4）教會(huì)患者功能鍛煉的方法。

（5）術(shù)前1d準(zhǔn)備：①皮膚準(zhǔn)備，清潔切口處皮膚，患側(cè)小腿及大腿備皮，剪指（趾）甲；②根據(jù)醫(yī)囑做抗生素皮試、交叉配血；③術(shù)前禁飲、禁食，常規(guī)禁食10h，禁飲4h。

（6）手術(shù)日晨準(zhǔn)備：測(cè)量生命體征，檢查手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備情況，更換清潔病員服，取下活動(dòng)性義齒、眼鏡、首飾等附屬物品，貴重物品交其家屬保管，不化妝，去手術(shù)室前，囑患者排空膀胱。按手術(shù)需要將病歷、術(shù)中用藥、X線片等帶入手術(shù)室，與手術(shù)室人員進(jìn)行核對(duì)交接。

2、術(shù)后

（1）術(shù)后體位

硬膜外麻醉術(shù)后，取去枕平臥位4～6h，患肢抬高15°～30°。

（2）病情觀察

密切監(jiān)測(cè)生命體征至平穩(wěn)，遵醫(yī)囑給予吸氧，注意觀察患肢血液循環(huán)情況，觀察患肢皮膚溫度、顏色、腫脹及患者的感覺(jué)、活動(dòng)情況，必要時(shí)局部置冰袋。

（3）傷口護(hù)理

觀察切口滲出，保持敷料干燥，彈性繃帶包扎松緊度適宜。

（4）管路護(hù)理

妥善固定引流管，按時(shí)擠壓，保持引流管通暢，更換引流袋時(shí)注意無(wú)菌操作密切觀察引流液的顏色、性狀、量，做好記錄。

（5）并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理

預(yù)防感染，觀察體溫變化，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，保持切口敷料清潔干燥做好基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離工作。

（6）心理護(hù)理

觀察患者情緒變化，針對(duì)性給予心理護(hù)理，保持良好的心理狀態(tài)。

3、健康教育

（1）休息與運(yùn)動(dòng)

1年內(nèi)避免劇烈體育運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。

（2）飲食指導(dǎo)

合理飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)。

（3）康復(fù)指導(dǎo)

股四頭肌及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，佩戴支具，練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。

（4）復(fù)診須知

術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)診。

防治措施