慢性蝶竇炎（Chronicsphenoidalsinusitis）是指因急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈而遷延引起的蝶竇粘膜的慢性炎癥。致病菌多為化膿性球菌，如肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌和卡他球菌等。臨床上蝶竇單獨(dú)發(fā)病很少，常與后組篩竇炎癥同時(shí)存在。臨床上，常見的癥狀有鼻塞、流膿涕、嗅覺減退、視力減退、眼球后疼痛等。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

慢性蝶竇炎常因急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈而遷延所致。致病菌多為化膿性球菌，如肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌和卡他球菌，其次如流感桿菌、變形桿菌和大腸桿菌等。臨床上常見的誘發(fā)因素如下：

1、局部因素

（1）鼻腔疾病，如急慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、鼻腔異物和腫瘤等。上述疾病均因阻塞鼻道或竇口，阻礙了鼻竇的引流和通氣。

（2）鄰近器官的感染病灶，如扁桃體炎、腺樣體炎等上呼吸道感染后蝶竇繼發(fā)細(xì)菌感染。

（3）創(chuàng)傷性感染，如鼻竇外傷骨折、異物傳入蝶竇、游泳跳水不當(dāng)或游泳后用力擦鼻致污水?dāng)D入鼻竇等，將致病菌直接帶入蝶竇。

（4）醫(yī)源性感染，鼻腔填塞物留置時(shí)間過久，引起局部刺激、繼發(fā)感染如妨礙竇口引流和通氣。

（5）氣壓損傷，鼻竇氣壓驟變，高空飛行迅速下降致竇腔負(fù)壓，使鼻腔炎性物或污物被吸入蝶竇，引起蝶竇炎。

2、全身因素

過度疲勞、受寒受濕、營養(yǎng)不良、維生素缺乏引起全身抵抗力降低以及生活與工作環(huán)境不衛(wèi)生等是誘發(fā)本病的多見原因。此外，特應(yīng)性體質(zhì)、全身性疾病如貧血、糖尿病以及甲狀腺、腦垂體或性腺功能不足、上呼吸道感染和急性傳染�。�流感、麻疹、猩紅熱和白喉）等均可誘發(fā)本病。

癥狀

1、全身癥狀

全身癥狀輕重不等，有時(shí)則無，或伴有變態(tài)反應(yīng)性鼻炎或哮喘的癥狀。較常見為精神不振、易倦、頭昏、記憶力減退、注意力不集中。

2、局部癥狀

（1）鼻塞

多為患側(cè)持續(xù)性鼻塞，如兩側(cè)同時(shí)罹患，則為雙側(cè)持續(xù)性鼻塞。均應(yīng)鼻黏膜炎性腫脹和分泌物積蓄所致。嗅覺可因鼻塞而暫時(shí)減退或喪失。

（2）流膿涕

鼻腔內(nèi)大量膿性或粘膿性鼻涕，難以擦盡，膿涕中可帶有少許血絲。膿涕可后流致咽部和喉部，刺激局部黏膜引起發(fā)癢、惡心、咳嗽和咳痰。

（3）頭痛或局部疼痛

其發(fā)生機(jī)制是膿性分泌物、細(xì)菌毒素和黏膜腫脹刺激和壓迫神經(jīng)末梢所致。慢性蝶竇炎主要特點(diǎn)有顱底或眼球深處鈍痛，可放射至頭頂和耳后，亦可引起枕部痛。早晨輕，午后重。

（4）視覺障礙

主要表現(xiàn)為視力減退或失明（球后視神經(jīng)炎所致），也有表現(xiàn)其他視功能障礙如眼球移位、復(fù)視和眶尖綜合征等，是炎癥累及管段視神經(jīng)和眶內(nèi)所致。

并發(fā)癥

鼻腔及鼻竇與眼眶、顱腦毗鄰，其病變可通過骨質(zhì)破壞、血行感染、經(jīng)淋巴感染、經(jīng)解剖通道、外傷及直接感染蔓延導(dǎo)致局部骨髓炎、眶內(nèi)并發(fā)癥和顱內(nèi)并發(fā)癥等。

1、骨髓炎

慢性蝶竇炎經(jīng)久不愈者易引起蝶骨骨髓炎。骨髓炎經(jīng)久不愈還可有黃綠色鼻涕，X線攝片顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不清、死骨形成和鼻竇骨壁缺損。

2、顱內(nèi)并發(fā)癥

根據(jù)鼻源性感染途徑和病情程度的不同，引起的顱內(nèi)并發(fā)癥有硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫、化膿性腦膜炎、腦膿腫及海綿竇血栓性靜脈炎。

3、眶內(nèi)并發(fā)癥

鼻竇的炎癥易通過鄰近竇壁裂隙直接擴(kuò)散到眼眶，尤其是菲薄的篩骨紙板；主要包括眶隔前蜂窩織炎、眼眶蜂窩織炎、眶骨膜下蜂窩織炎或膿腫、眼上或眼下靜脈血栓、球后視神經(jīng)炎和中央動(dòng)脈閉塞；臨床表現(xiàn)為眼球突出、眼球運(yùn)動(dòng)受限、球結(jié)膜水腫、眼眶腫脹、頭痛及視力下降。

4、其他

膿性分泌物向后可流入鼻咽、咽喉部引起鼻咽炎、咽炎、扁桃體炎，同時(shí)還可以引起中耳炎。分泌物流入和致病菌直接蔓延侵入下呼吸道引起喉炎、氣管炎、支氣管炎等下呼吸道感染性疾病。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)

可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

2、腦脊液穿刺檢查

篩竇炎引起顱內(nèi)并發(fā)癥時(shí)，進(jìn)行腦脊液穿刺檢查提示腦脊液渾濁，中性粒細(xì)胞增多，蛋白含量升高，糖及氯化物含量降低。腦脊液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)可有細(xì)菌生長且與鼻部感染病源菌一致。

診斷要點(diǎn)

1、有急性鼻竇炎史，常伴發(fā)后組篩竇炎。

2、臨床表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、嗅覺減退、視力減退等，患者常訴枕后鈍痛，睡時(shí)加重，可伴眼球后痛或耳痛。

3、結(jié)合相關(guān)輔助檢查，如鼻內(nèi)鏡檢查、X線檢查或CT檢查等，即可明確診斷。

鑒別診斷

蝶竇炎應(yīng)注意與其他的鼻竇炎，如額竇炎、篩竇炎及上頜竇炎等進(jìn)行鑒別。

1、額竇炎

額竇開口于竇腔底部引流較佳，但由于鼻額管細(xì)長，易受過度發(fā)育的前組篩房影響，使中道漏斗狹窄而不利于額竇引流。本病常與篩竇炎并發(fā)。患者頭痛具有定位、定性和定時(shí)的特點(diǎn)，常在患側(cè)前額部頭脹痛，晨起漸加重，中午最痛而午后漸減輕，至晚上頭痛消失，次晨又按此規(guī)律再起，慢性者僅前額部悶脹感。鼻阻、流膿性鼻涕和嗅覺減退，偶有眉弓內(nèi)下區(qū)紅腫及眼痛等癥狀。全身癥狀急性者明顯。眼眶內(nèi)上緣眶頂部壓痛，急性期者明顯。鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻中甲前端紅腫尤為顯著，中道前上有黏膿或膿性分泌物。鼻竇X線檢查顯示竇腔混濁或黏膜增厚影，對發(fā)育良好竇做透照對比檢查可有助于診斷。急性可并發(fā)額骨骨髓炎及顱內(nèi)感染。

2、篩竇炎

篩竇呈蜂房狀氣腔不利引流，極易受感染，且常波及上頜竇及額竇，前、后組篩房多同時(shí)受累，篩竇發(fā)育較早，兒童即可發(fā)病。主要表現(xiàn)為頭痛在眼內(nèi)眥及鼻根部，鈍痛或脹痛，眼球活動(dòng)或加壓時(shí)加重，急性期可疼痛難忍，并反射至顳部或頭頂部，慢性僅有悶脹感，并伴精神抑郁，思想不集中和記憶力差。鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻中甲充血和腫脹，慢性多呈肥厚或息肉性變，常見鼻上部多發(fā)性息肉。鼻竇X線顯示篩房混濁，并無法辨別氣房間隔呈模糊影像。

3、上頜竇炎

上頜竇炎為鼻竇中發(fā)病率最高者，其原因有不利的解剖因素，竇腔低位而自然孔高位且孔小，底鄰多患病的牙齒，加之鼻腔病變延續(xù)或影響竇口引流，且常有變態(tài)反應(yīng)因素伴隨等。主要表現(xiàn)為患者頭痛和面頰部竇區(qū)沉重感或疼痛，急性者重且延及眼球或牙齒，小兒常有較重的全身癥狀。慢性者僅頭重、頭暈為主。鼻阻，分泌物多呈黏膿或膿性，牙源性膿有臭味，偶爾有自覺口臭感。上頜竇區(qū)面頰部壓痛，竇底相鄰牙叩痛。鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻黏膜充血、腫脹，尤以中鼻甲腫大、肥厚或息肉性變，下鼻甲亦有腫大，時(shí)有鼻中隔黏膜增厚。鼻竇X線檢查顯示竇腔呈混濁，或黏膜增厚影，或有氣液平面。

治療

治療原則：以非手術(shù)治療為主，只有在長期藥物治療無效或者是CT檢查發(fā)現(xiàn)又明顯鼻腔解剖變異性病變而估計(jì)藥物治療不能治愈時(shí)，才考慮手術(shù)治療。

1、非手術(shù)治療

（1）一般治療

①消除病因：矯治阻塞性鼻部疾病如鼻中隔偏曲，鼻甲肥大和鼻息肉等；積極治療變應(yīng)性病因；清除鄰近感染性病灶。

②增強(qiáng)體質(zhì)：加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充一定量的維生素，注意休息，鍛煉身體，去除全身性慢性疾病。

③鼻腔灌洗：利用鼻腔清洗液或生理鹽水清潔鼻腔，促進(jìn)分泌物的排除。

④霧化吸入：有助于改善鼻腔局部癥狀及不適。

（2）藥物治療

藥物治療可以使急性鼻竇炎完全治愈，對于慢性鼻竇炎和復(fù)發(fā)性鼻竇炎，可使其癥狀緩解，減少發(fā)作次數(shù)，同時(shí)單純的藥物治療無效或藥物治療有效，但停藥后癥狀又復(fù)出現(xiàn)也可作為診斷依據(jù)之一。此外，是圍手術(shù)期治療的重要措施。常用藥物如下：

①鼻用糖皮質(zhì)激素：可使鼻息肉縮小、術(shù)后可減輕術(shù)腔黏膜水腫、防止上皮脫落、縮短愈合過程，并能降低息肉復(fù)發(fā)。藥物直接作用于靶器官，副作用很小。

②抗生素：可先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇對球菌桿菌或厭氧菌敏感的抗生素，首選阿莫西林-克拉維酸鉀，青霉素過敏者改用其他廣譜抗生素或磺胺類藥物；然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。正確選擇并足量（包括劑量和療程）使用抗生素，有助于防止并發(fā)癥的發(fā)生。

③全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素：對于有變態(tài)反應(yīng)性鼻炎或有哮喘的病人，可短期使用全身糖皮質(zhì)激素；或是在術(shù)前應(yīng)用可減少術(shù)中出血。

④促進(jìn)纖毛排泄功能用藥：標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油是桃金娘科樹葉的標(biāo)準(zhǔn)提取物，它可針對性的促溶、促排及調(diào)節(jié)鼻腔鼻竇分泌物，明顯改善和恢復(fù)受累的黏膜纖毛功能。

⑤減充血?jiǎng)�：鼻塞癥狀嚴(yán)重者，并且無高血壓、心腦血管疾病者，可適當(dāng)應(yīng)用減充血?jiǎng)��?/p>

⑥抗組胺藥物：合并變態(tài)反應(yīng)性鼻炎病人適當(dāng)應(yīng)用抗組胺藥物，有助于減輕變態(tài)反應(yīng)對鼻竇炎的影響，可以減少鼻腔分泌物。常用的有氯雷他定，西替利嗪等。

（3）物理治療

超聲霧化、霧化吸入、紅外線照射、局部熱敷等物理療法，對改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥消退或減輕癥狀均有幫助。

2、手術(shù)治療

手術(shù)指征：對于經(jīng)過正規(guī)的藥物治療效果欠佳，或者是經(jīng)過HRCT檢查診斷為解剖異常，就要用手術(shù)來恢復(fù)鼻腔的通氣引流。

（1）鼻內(nèi)鏡手術(shù)

即指以改善和恢復(fù)鼻腔通氣、引流功能，為黏膜炎癥的良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造條件所實(shí)施的手術(shù)。內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的基本原則是：①糾正解剖學(xué)異常和影響鼻通氣的病變；②開放病變鼻竇并清楚不可逆病變；③選擇性處理中鼻甲和盡量保留竇內(nèi)黏膜；④手術(shù)結(jié)束時(shí)5個(gè)通暢：嗅裂通暢、鼻腔通暢、后鼻孔通暢、竇口鼻道復(fù)合體通暢及各鼻竇開口通暢。

（2）輔助手術(shù)

對于兒童慢性蝶竇炎，如果是扁桃體和（或）腺樣體炎癥或肥大引起者，施行扁桃體和腺樣體切除術(shù)有助于改善鼻腔-鼻竇的通氣引流功能，部分患兒可治愈。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

休息與運(yùn)動(dòng)：注意休息和適當(dāng)?shù)腻憻�，勞逸結(jié)合，提高機(jī)體抵抗力。

飲食禁忌：飲食宜清淡，禁食油膩、辛辣刺激食物。

生活環(huán)境：室內(nèi)保持空氣清新、安全、舒適、整潔、安靜。

生活習(xí)慣/衛(wèi)生保�。荷�活規(guī)律，戒除煙酒，避免過度勞累。

2、心理護(hù)理

告知患者保持樂觀心態(tài)，對疾病有正確的認(rèn)識(shí)，樹立早日康復(fù)的信心。

3、用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑用藥抗生素，控制感染。

4、復(fù)診須知

遵醫(yī)囑定期復(fù)查，及時(shí)清除鼻腔分泌物、痂皮；若鼻腔再次出血，及時(shí)復(fù)診。

5、健康教育

（1）患者要學(xué)會(huì)正確摒鼻及使用滴鼻液的方法，避免用力擦鼻。

（2）改正不良衛(wèi)生習(xí)慣，勿用手挖鼻。

（3）鼻腔黏膜干燥時(shí)應(yīng)增加液體的攝入，增加居住空間的濕度。

防治措施

1、加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抗病能力。注意氣候變化，及時(shí)增減衣服，防止感冒和急性鼻炎、鼻竇炎的發(fā)生發(fā)作。

2、改善生活環(huán)境，減少環(huán)境污染，做好自我防護(hù)工作，空氣污染時(shí)（尤其是霧霾天）要注意戴口罩，避免有害氣體和粉塵顆粒等吸入鼻腔。

3、搞好衛(wèi)生宣傳教育，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，要及時(shí)正確治療。

4、積極治療各種鼻炎、鼻息肉、腫瘤等，矯治鼻中隔偏曲。

5、積極治療鼻腔鄰近的感染病變，如慢性扁桃體炎、慢性咽炎、齲齒、口腔潰瘍、牙槽膿腫等，以防其影響及鼻竇而引發(fā)鼻竇炎。

6、過敏性鼻炎患者的鼻黏膜水腫應(yīng)抗過敏治療，以免影響鼻竇開口通氣引流，發(fā)生鼻竇炎。

7、平時(shí)可常做鼻部按摩，每日早晨用冷水洗臉，以增強(qiáng)鼻腔黏膜的適應(yīng)能力及抗病能力。

8、保持鼻腔通暢，鼻腔分泌物尤其是膿性分泌物較多需要擦鼻時(shí)，擦鼻的方法要正確，以防把分泌物逼入竇內(nèi)引起鼻竇炎。同時(shí)不要用手挖鼻，以免引起鼻癤等炎癥。

9、保持規(guī)律化的生活起居，做到勞逸結(jié)合，保持健康的心態(tài)和良好的情緒，注意合理飲食，飲食營養(yǎng)全面均衡，戒煙限酒，少食辛辣肥膩之食物。

10、一旦罹患急性蝶竇炎，應(yīng)積極恰當(dāng)?shù)闹委煟�以防其演變成慢性蝶竇炎。對慢性蝶竇炎患者更應(yīng)堅(jiān)持治療，防止其反復(fù)發(fā)作或并發(fā)其他疾病。