正常尿路由腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道組成，腎實(shí)質(zhì)分泌形成的尿液，經(jīng)過這一通暢的尿路排出體外，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡。因此，尿路腔道的通暢是保持尿液正常排空的首要條件。尿路梗阻（urinarytractobstruction）則是指泌尿系統(tǒng)本身或其以外的一些病變，引起泌尿系統(tǒng)腔道的任何部位的梗阻，造成梗阻近端尿路的尿液潴留，最終導(dǎo)致腎積水、腎功能減退，甚至腎衰竭。

流行病學(xué)

尿路梗阻往往是大部分泌尿外科疾病的原發(fā)病或并發(fā)癥。在臨床上，尿路梗阻的原因在年齡和性別上有一定區(qū)別。20歲以前的男女發(fā)病率相似，而小兒以先天性畸形為多見。20～60歲之間男性常見原因是結(jié)石、腫瘤、結(jié)核或損傷，女性因生育、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腫瘤及婦科手術(shù)等因素，發(fā)病率較高。60歲以上男性因良性前列腺增生癥和泌尿系統(tǒng)腫瘤等原因，使尿路梗阻的發(fā)病率明顯高于女性。

臨床類型和分類

根據(jù)臨床診治的需要，可從其病因、部位及性質(zhì)等作以下五種分類：

1、按部位分類

分為上、下尿路梗阻。膀胱作為上、下尿路的分界。膀胱是個(gè)貯尿器官，它的功能是貯尿和排尿。下尿路梗阻一般是指膀胱頸以下的梗阻。由于膀胱的緩沖作用，故對腎功能損害需長期梗阻后才發(fā)生。上尿路梗阻由于缺乏膀胱的緩沖作用，將直接影響腎，導(dǎo)致腎積水與腎單位破壞。

2、按梗阻的程度分類

分為完全性與不完全性梗阻。急性完全性梗阻發(fā)病急，癥狀明顯，常引起嚴(yán)重后果，需急診處理。而不完全性梗阻可以是很緩慢地影響腎功能，出現(xiàn)的癥狀較晚，甚至可不明顯，但進(jìn)行性不完全性梗阻，如處理不當(dāng)或不及時(shí)，也可發(fā)展為完全性梗阻。

3、按病因分類

分為先天性和后天獲得性梗阻。先天性梗阻多見于后尿道瓣膜、輸尿管膀胱和輸尿管腎盂交界處的狹窄，膀胱輸尿管反流為嬰兒中的輸尿管壁間段發(fā)育不健全所致。后天獲得性梗阻可由尿路本身病變或尿路外壓迫而引起，其中常見的原因有：尿路結(jié)石；良性前列腺增生；尿路腫瘤，包括輸尿管腫瘤或膀胱腫瘤侵犯膀胱頸部或輸尿管在膀胱內(nèi)的開口；尿道狹窄，尤其是損傷引起的尿道狹窄；盆腔臟器腫瘤局部浸潤或轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管或膀胱底部；泌尿系統(tǒng)結(jié)核，主要是膀胱和輸尿管結(jié)核引起輸尿管狹窄。

4、按病程分類

分為急性與慢性梗阻。急性梗阻發(fā)生迅速，癥狀明顯，確診后立即解除，腎功能可很快恢復(fù)。慢性梗阻常為隱匿性的，癥狀多不典型，常常表現(xiàn)為感染的癥狀，到確診時(shí)腎的破壞往往已很嚴(yán)重。

5、按梗阻的病因性質(zhì)分類

分為機(jī)械性和動力性梗阻。機(jī)械性梗阻常是狹窄、腫瘤、結(jié)石等因素。動力性梗阻多是神經(jīng)或肌肉發(fā)育不良引起的功能紊亂，其管腔是通暢的，但喪失或減弱了蠕動與收縮、舒張功能，同樣引起其上方尿路尿液的潴留與功能損害。多發(fā)生于輸尿管腎盂交界處輸尿管膀胱入口處和膀胱頸部等。

6、其他

腹膜后纖維化引起上尿路梗阻的外部因素除以上分類以外，尚有特發(fā)性腹膜后纖維化可引起上尿路梗阻。腹膜后纖維化是一種少見的疾病，指纖維或炎性腫塊包繞并且阻塞了腹膜后結(jié)構(gòu)，包括主動脈、下腔靜脈和它們的主要分支，以及輸尿管。腫塊從腎門延伸至骶岬，少部分從縱隔直到盆腔和陰囊。僅有30%左右的患者可以找到明確的病因，那些找不到明確原因的腹膜后纖維化患者稱之為特發(fā)性腹膜后纖維化。

病因與發(fā)病機(jī)制

1、先天性

（1）尿道：包莖、閉鎖、狹窄、膨出、憩室、上裂、下裂、后尿道瓣膜、精阜增生。

（2）膀胱：膀胱頸部硬化、膀胱頸部肥厚、膀胱外翻、輸尿管膨出。

（3）輸尿管：瓣膜、狹窄、囊腫、數(shù)目異常、末端異常（巨輸尿管）、血管壓迫。

（4）腎盂：形態(tài)異常、大小異常、數(shù)目異常、位置異常、迷走血管壓迫。

2、后天性

（1）尿道：腫瘤、憩室、膨出、狹窄、結(jié)石。

（2）膀胱：前列腺增生（瘤）、結(jié)石、腫瘤、憩室、膀胱頸部狹窄、攣縮、輸尿管間嵴增生。

（3）輸尿管：結(jié)石、腫瘤、外來壓迫、扭曲、狹窄。

（4）腎盂：結(jié)石、腫瘤、下垂。

癥狀

某些情況下可有疼痛（結(jié)石引起梗阻時(shí)），但并不常見。男性患者常有前列腺疾病史。體格檢查在下腹壁可叩及增大的膀胱。男性患者可經(jīng)直腸指診觸及前列腺肥大。女性患者可經(jīng)雙合診發(fā)現(xiàn)腎盂或直腸腫塊。若梗阻時(shí)間較長，患者可出現(xiàn)腎小管間質(zhì)疾病的表現(xiàn)（如高鉀血癥，陰離子間隙正常的代謝性酸中毒、輕度高鈉血癥）。

特發(fā)性后腹膜纖維化，因其較為少見，臨床上常誤診或漏診。特發(fā)性腹膜后纖維化男女比例為2：1～3：1，50～60歲患者居多。腹膜后纖維化最常見的癥狀是背部、腹部或脅肋部疼痛，疼痛通常是隱匿的，呈束帶樣分布，可以放射至睪丸。輸尿管長期受壓梗阻可能導(dǎo)致進(jìn)行性的腎衰竭，表現(xiàn)為無尿和尿毒癥癥狀。

并發(fā)癥

可出現(xiàn)急、慢性尿潴留或假性尿失禁，可并發(fā)腎積水，泌尿系感染，腎結(jié)石。腎功能受損后可引起腎功能不全，表現(xiàn)為少尿，甚至無尿，發(fā)生貧血，高血壓等。尿道感染嚴(yán)重時(shí)，可并發(fā)尿道周圍膿腫，膿腫破裂易形成尿瘺。尿鹽大量丟失，可出現(xiàn)高滲性脫水，出現(xiàn)高鉀、高氯性酸中毒。腎腫瘤、腎囊腫、多囊腎或腎積水患者可見紅細(xì)胞增多癥。尿液自發(fā)性外滲入腹腔，可引起尿性腹水。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)

貧血常繼發(fā)于慢性泌尿系感染或雙側(cè)腎積水引起的尿毒癥，血白細(xì)胞增高提示有活動性感染。

2、尿常規(guī)

梗阻性腎病時(shí)，尿液檢查可呈正常，但通常尿密度和滲透壓降低，紅、白細(xì)胞增多；尿蛋白陰性或少量（＜1.5g/24h），可見顆粒、透明或蠟樣管型，出現(xiàn)白細(xì)胞管型提示泌尿系感染。雙側(cè)腎積液時(shí)，尿液在腎小管中流速減慢，尿素重吸收增加，而肌酐無此現(xiàn)象，正常尿素氮/尿肌酐比值為10∶1左右，雙側(cè)腎積水時(shí)比值降低。

診斷要點(diǎn)

1、病史和特征

具有典型的病史和體征者，診斷常無困難。但有時(shí)病變潛伏多年而未被發(fā)現(xiàn)。因此，任何急、慢性腎功能衰竭患者，均應(yīng)注意有無梗阻性腎病。對反復(fù)尿路感染，藥物治療無效或復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)提高警惕，進(jìn)行細(xì)致檢查。既往有腎結(jié)石、婦科疾病及手術(shù)、腸病或其手術(shù)史者，也是診斷線索。

2、影像學(xué)檢查

是主要確診方法。

鑒別診斷

當(dāng)泌尿系感染和反流、積水時(shí)，能注意排除尿路梗阻問題，發(fā)現(xiàn)尿路梗阻，通過影像學(xué)檢查等方法盡早明確梗阻的部位和梗阻的病因，以利判斷預(yù)后和有效的治療。首先應(yīng)注意病史，當(dāng)患者訴說腹痛或腰痛時(shí)，須與急腹癥鑒別。如以腹部腫物為突出表現(xiàn)，則須與其他腹膜后腫物如腎母細(xì)胞瘤，畸胎瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤等鑒別。如以膀胱頸部刺激癥狀如尿頻，尿急和排尿困難為主訴，則須注意排尿情況，如排尿細(xì)小無力，排尿時(shí)間延長，排尿后有滴尿等。如膀胱內(nèi)有移動性梗阻，則尿流可突然發(fā)生中斷。須做肛診，注意有無盆腔腫瘤和結(jié)石以及肛門括約肌情況。插入導(dǎo)尿管除能測剩余尿量外，并可除外尿道狹窄。不同部位尿路梗阻引起的臨床表現(xiàn)可有不同，可通過影響學(xué)檢查進(jìn)一步鑒別。

1、腎小盞漏斗部梗阻

腎小盞局限性擴(kuò)大積水，腎盞擴(kuò)張成球形，常發(fā)生在腎下盞或上盞，一般由腎結(jié)石引起。

2、腎盂部位梗阻

常由腎結(jié)石或腎盂癌引起。超聲顯像于腎盂內(nèi)可見結(jié)石或腎盂癌腫塊梗阻腎盂流出道，引起腎盂擴(kuò)張積水。往往腎盂擴(kuò)張不很明顯，腎臟一般不增大，有時(shí)反而縮小，但易發(fā)生腎皮質(zhì)萎縮變薄。

3、腎盂輸尿管連接處梗阻

超聲顯像顯示腎盂輸尿管連接處梗阻甚為方便和清晰。此處梗阻大部由先天性纖維帶、迷走血管或下移腎結(jié)石引起。腫瘤亦可引起腎盂腎盞均擴(kuò)大積水，有時(shí)腎盂擴(kuò)大更為顯著，成為囊袋狀影像，亦可形成彩盤狀影像，即多腎盞擴(kuò)大，成為體積形態(tài)相差不大的多個(gè)囊性無回聲。

4、輸尿管梗阻

常由輸尿管結(jié)石引起，腫瘤少見。若梗阻在輸尿管上段，腎盂積水產(chǎn)生早、程度重。超聲顯像顯示腎盂擴(kuò)大呈圓形或梨形，腎盞擴(kuò)張較輕，二者不成比例。如果在輸尿管下段梗阻，則由于其上段的緩沖作用及輸尿管淋巴系統(tǒng)的吸收作用，對腎臟的影響較慢，腎盂積水出現(xiàn)晚、程度輕。超聲掃查顯示腎盂腎盞均擴(kuò)大，但腎盂擴(kuò)大相對不及腎盞擴(kuò)大明顯。

5、輸尿管膀胱入口梗阻

腎盂腎盞及上輸尿管擴(kuò)張積水，并可見梗阻病灶，大多由結(jié)石腫瘤引起。

6、膀胱及膀胱以下梗阻

梗阻原因可以是膀胱腫瘤結(jié)石炎癥等病變，也可由前列腺肥大及腫瘤引起。尿道病變?yōu)橄忍煨园昴せ蜓装Y、外傷后收縮所致。超聲顯像為雙側(cè)腎盂腎盞輕度至中度擴(kuò)張積水、雙側(cè)輸尿管擴(kuò)大積水并扭曲、膀胱小梁形成等，還可明確顯示梗阻病灶。

7、動力性尿路梗阻

系由于神經(jīng)支配紊亂引起。可發(fā)生在上尿路、膀胱和下尿路。常見為神經(jīng)源性膀胱。由于尿液積聚較多而排空相對較少而引起尿潴留。超聲顯像顯示膀胱明顯增大、腎盂腎盞擴(kuò)大積水、雙腎皮質(zhì)變薄、雙輸尿管擴(kuò)張積水增大，形如積液之腸管。注意超聲掃查時(shí)應(yīng)和腹水、大網(wǎng)膜囊腫、卵巢囊腫鑒別。

治療

（一）治療

1、尿路梗阻的治療

應(yīng)根據(jù)梗阻的原因和程度確定。原則是盡快解除梗阻，預(yù)防和控制感染，保護(hù)腎功能。解除梗阻的方法有放置導(dǎo)尿管、輸尿管導(dǎo)管和腎造瘺管。對引流出的尿液進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合適的抗生素控制感染。急性梗阻解除后，根據(jù)梗阻的原因再決定最終治療方案，如常見的泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起的梗阻，治療方法包括體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石和手術(shù)取石等。通過正確評價(jià)分腎功能決定是否保留腎臟，如核素測定分腎GRF。腎切除的指征是患側(cè)腎功能占總腎功能的10%或以下，但是腎切除的選擇必須充分考慮患者的總腎功能，否則將導(dǎo)致患者需要永久的血液凈化治療。另外，患腎的解剖情況對側(cè)腎功能狀況、患者年齡、全身健康狀況以及患者的意愿等也是決定是否保留患腎的重要因素。

2、特發(fā)性后腹膜纖維化的治療

治療首先是要解除上尿路梗阻，恢復(fù)腎功能和水電解質(zhì)平衡，控制泌尿系統(tǒng)感染。先嘗試放置輸尿管導(dǎo)管或支架管，如果逆行插管不成功，改行經(jīng)皮腎穿刺造瘺。在恢復(fù)腎功能和水電解質(zhì)平衡，控制尿路感染后，進(jìn)行下一步的治療。

手術(shù)對明確診斷和治療是關(guān)鍵性的。手術(shù)探查獲取腹膜后腫塊的標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)診斷。對不能承受手術(shù)的患者可行經(jīng)皮細(xì)針穿刺。排除惡性腫瘤后，行輸尿管松解術(shù)。手術(shù)必須十分仔細(xì)，以免誤切輸尿管或?qū)⑤斈蚬苓^度游離而引起缺血。游離輸尿管后，用腹膜圍繞輸尿管并用大網(wǎng)膜包裹，置于后腹腔的外側(cè)，或者將輸尿管置于腹膜內(nèi)。如果術(shù)前僅發(fā)現(xiàn)單側(cè)輸尿管受累，也應(yīng)行雙側(cè)輸尿管腹膜內(nèi)移位術(shù)，因?yàn)閷��?cè)輸尿管幾乎總是會累及。

對不適合外科手術(shù)的患者，經(jīng)皮穿刺或針吸活檢排除惡性腫瘤后，可以采用類固醇治療，同時(shí)停用引起腹膜后纖維化的藥物（如美西麥角、甲基多巴）。

（二）預(yù)后

預(yù)后與梗阻的部位，梗阻的病因及發(fā)生速度的不同有關(guān)。如能及時(shí)順利解除梗阻則預(yù)后良好，如梗阻不能通過內(nèi)、外科學(xué)治療而解除，常須長期引流。

日常護(hù)理

1、尿路梗阻的一股護(hù)理

（1）心理護(hù)理：做好入院宣教，讓患者盡快適應(yīng)環(huán)境，消除陌生感。講解有關(guān)疾病知識，使其能積極配合治療和護(hù)理。

（2）適當(dāng)臥床休息：避免劇烈活動及局部碰撞，以免發(fā)生腎臟破裂。

（3）尿潴留：如為動力性尿潴留，或由手術(shù)和麻醉引起，應(yīng)盡量采用誘導(dǎo)排尿法，如會陰部溫水沖洗、聽流水聲或者熱敷按摩等。導(dǎo)尿時(shí)，嚴(yán)格無菌操作，一次放尿量不＞500ml，以免膀胱內(nèi)壓突然成低引起膀胱出血。在導(dǎo)尿失敗時(shí)可采用恥骨上膀胱穿刺放尿或作恥骨上膀胱造瘺術(shù)。

2、術(shù)前護(hù)理

（1）飲食護(hù)理：囑患者吃清潔、粗纖維易消化食物，忌飲酒及辛辣食物，防止便秘。鼓勵(lì)患者多飲水，勤排尿。

（2）觀察患者排尿情況：若患者在住院期間出現(xiàn)排尿困難或急性尿潴留，應(yīng)留置導(dǎo)尿管。

（3）帶有膀胱造瘺管或留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)保持管道通暢，因?yàn)橛性黾痈腥镜目赡苄�，現(xiàn)在已不主張常規(guī)膀胱沖洗。對這種患者應(yīng)勤測體溫，發(fā)現(xiàn)早期感染。

（4）心理護(hù)理：應(yīng)多與患者交談，解除其思想顧慮，緩解其緊張情緒。

3、術(shù)后護(hù)理

（1）腎積水的術(shù)后護(hù)理：嚴(yán)密觀察生命體征變化情況并做好記錄，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生；保持各引流管通暢。妥善固定引流管。觀察并記錄引流管中引流液的顏色及量。如傷口有較多的淡黃色液體流出，說明有吻合口瘺的發(fā)生；觀察傷口敷料滲濕情況，如有較多黃色滲出物或血性液體滲出，應(yīng)通知醫(yī)生；腎造瘺術(shù)后2～4周時(shí)夾閉腎造瘺管，如夾管后出現(xiàn)腰部脹痛，發(fā)熱或造瘺管周圍漏出大量尿液，則說明吻合口不通，應(yīng)及時(shí)開放造瘺管，通知醫(yī)生作相應(yīng)處理。做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔干燥，經(jīng)常受壓處給予按摩。鼓勵(lì)做深呼吸，預(yù)防肺部感染。

（2）施行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）的術(shù)后護(hù)理：密切觀察患者呼吸、脈搏、血壓及神志變化�；颊咝g(shù)后留置的氣囊導(dǎo)尿管多行陰莖頭牽引或大腿內(nèi)側(cè)牽引，應(yīng)保持牽引可靠，牽引側(cè)大腿應(yīng)制動，直至解除牽引為止；持續(xù)膀胱沖洗者，應(yīng)保持管道系統(tǒng)的通暢。觀察沖洗液的變化，若顏色逐步加深，甚至在瓶底凝固者，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，做出相應(yīng)處理；觀察有無TURP綜合征的發(fā)生；飲食護(hù)理以粗纖維、易消化、潔凈、含有豐富營養(yǎng)的食物為主，多飲水，保持大便通暢，避免因用力大便引發(fā)繼發(fā)性出血；術(shù)后早期因平臥、制動，骶尾部血運(yùn)不暢，應(yīng)注意定期翻身、按摩。術(shù)后臥床和導(dǎo)尿管的留置，容易并發(fā)肺部及尿路的感染，故應(yīng)根據(jù)病情，盡早改為半臥位或臥位，給患者拍背，鼓勵(lì)患者深呼吸和咳嗽，以利引流�；颊甙蔚魵饽覍�(dǎo)尿管后，囑患者活動量逐步增加，以免頭暈摔倒。

（3）開放手術(shù)切除前列腺的術(shù)后護(hù)理：觀察生命體征的變化；術(shù)后早期應(yīng)平臥，少動，保持導(dǎo)尿管有效牽引；保持導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管的通暢，膀胱沖洗時(shí)應(yīng)根據(jù)沖洗液的顏色深淺而定沖洗液的速度。觀察傷口敷料滲濕情況，敷料滲濕應(yīng)及時(shí)更換，預(yù)防感染的發(fā)生；術(shù)后5d內(nèi)禁止灌腸或肛管排氣，以免前列腺窩出血。

防治措施

必須消除下尿路梗死和感染。如手術(shù)治療尿道狹窄等疾病，根治尿路感染，尤其是那些分解尿素的細(xì)菌，避免膀胱異物，減少結(jié)石發(fā)生。

預(yù)防上尿路結(jié)石的發(fā)生，應(yīng)消除尿路梗阻因素，如對于先天性尿路畸形應(yīng)積極處理。如早期發(fā)現(xiàn)包皮口、尿道口的狹窄，及時(shí)予以解除。

創(chuàng)傷和炎癥時(shí)應(yīng)及時(shí)控制炎癥，徹底治療尿路感染，防止發(fā)生尿路的梗阻。

對于尿路結(jié)石患者，預(yù)防應(yīng)注意以下措施：

1、半年復(fù)查1次，增加運(yùn)動，長期臥床者應(yīng)常翻身。

2、大量飲水，尿石癥患者如增加50%的尿量，尿石發(fā)病率會下降86%，尤其是臨睡前要多飲水。養(yǎng)成飲水習(xí)慣，保持每天尿量不少于2000～2500ml。

3、調(diào)節(jié)飲食，草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)少食菠菜、蘆葦、豆腐、巧克力等含草酸或鈣多的食品；尿酸鈣結(jié)石患者應(yīng)避免進(jìn)食肉蟹、菠菜、動物內(nèi)臟如肝、腦、腎等。

4、積極治療各類感染性疾病。

5、不宜長期服用磺胺、乙酰唑胺等容易引起尿結(jié)晶的藥物。