馬爾堡病毒出血熱是由馬爾堡病毒（MBGV）引起的一種自然疫源性感染病。臨床上以發(fā)熱、頭痛、腹痛、腹瀉、休克、出血和多器官功能障礙等為主要表現(xiàn)。本病的傳染性強(qiáng)，病情發(fā)展較快而重，病死率可高達(dá)90%。為此，WHO發(fā)出警報(bào)稱“馬爾堡病毒是迄今為止最具有致命性的病毒之一”。

流行病學(xué)

1、傳染源

患者和受感染動(dòng)物是本病的主要傳染源。馬爾堡病毒可從患病的猴子傳染給人類，但是目前仍然未查明該病毒在自然界的主要宿主，因?yàn)楹镒邮芨腥竞蟊热祟惛�易發(fā)病、死亡。1967年在馬爾堡首次暴發(fā)的傳染源系進(jìn)口至德國和前南斯拉夫的烏干達(dá)綠猴，但在此后對(duì)多種品種的猴子進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性感染后，均即罹患嚴(yán)重疾病而死亡，因而推斷這些動(dòng)物并非病毒的自然宿主。研究人員已對(duì)數(shù)百種動(dòng)物進(jìn)行了檢測(cè)，企圖尋找那些可長期攜帶馬爾堡病毒的動(dòng)物宿主，然而至今尚未能確定該病毒的真正自然儲(chǔ)存宿主。

2、傳播途徑

自然界病毒儲(chǔ)存宿主的傳播感染方式尚屬未知，猴與人的續(xù)發(fā)傳播則是在偶然的條件下發(fā)生的，而與患者密切的接觸是造成該病毒人與人之間傳播的主要途徑。接觸含有高濃度病毒的血液或其他體液（糞便、嘔吐物、尿、唾液和呼吸道分泌物）極易造成感染，患者的皮膚和汗腺中往往含有高濃度的病毒，因而可知汗液也可以導(dǎo)致感染的傳播。在馬爾堡出血熱病后的1～3個(gè)月，恢復(fù)期患者的分泌物中仍可分離到病毒，受感染甚至可在臨床痊愈7周之后，通過精液傳播給性伴侶。呼吸道的傳播不能夠排除或證實(shí)，是否存在氣溶膠式的傳播尚未確定。此外，調(diào)查顯示在疾病潛伏期很少會(huì)發(fā)生傳播。

3、易感人群

人群對(duì)馬爾堡出血熱普遍易感。以往大部分患者都是成人，5歲以下的兒童患者僅占10%左右。然而，2004年10月本病暴發(fā)于安哥拉時(shí)，兒童發(fā)病占了75%，且兒童的病死率較高。通常在感染2周后可產(chǎn)生中和抗體，從而獲得免疫力，但能持續(xù)多長時(shí)間尚不清楚。高危人群為經(jīng)常接觸感染動(dòng)物及患者尸體的人員，以及密切接觸患者的親屬和醫(yī)護(hù)人員。發(fā)病無明顯季節(jié)性。曾在飼養(yǎng)非洲綠猴和黑猩猩的工作人員體內(nèi)測(cè)出病毒抗體，但這些人員未曾發(fā)病，說明可能存在隱性感染者。1985～1987年在加蓬、喀麥隆、中非共和國、乍得、剛果、赤道幾內(nèi)亞等幾個(gè)中部非洲國家對(duì)人群隨機(jī)抽取血液進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)抗馬爾堡病毒抗體的陽性率為0.39%。

4、流行特征

根據(jù)以往歷次的疫情發(fā)作，均認(rèn)為馬爾堡病毒分布在非洲中部及東部國家，但近年疫情卻發(fā)生在非洲西海岸的安哥拉，打破了以往地理分布的概念。應(yīng)該說，在未明確馬爾堡病毒的自然界儲(chǔ)存宿主之前，其地理分布特征只能大致的劃分到非洲大陸，而無法進(jìn)一步的定位。本病全年均可發(fā)病，無明顯的季節(jié)性。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

馬爾堡病毒屬絲狀病毒科絲狀病毒屬，在形態(tài)上與彈狀病毒顆粒極為相似，但長度卻超出很多。電鏡下病毒體呈多形性，表現(xiàn)極長的絲狀，有時(shí)可現(xiàn)分枝狀或環(huán)狀。病毒體長度有較大出入，一般300～1500nm，平均970nm，但也有長達(dá)14000nm者。但其直徑較為一致，約80～100nm。病毒體表面上可見到間隔10nm、長7nm的棘狀突出物。

馬爾堡病毒的基因組為單股負(fù)鏈非節(jié)段RNA，長約19kb，編碼7種病毒蛋白，包括核蛋白（NP）、病毒蛋白（VP）35、VP40、糖蛋白（GP）、VP30、VP24以及RNA依賴的RNA聚合酶。馬爾堡病毒包膜上含有特異的糖蛋白，可與人體細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行復(fù)制。該病毒可在多種組織細(xì)胞中生長、復(fù)制，包括恒河猴腎細(xì)胞、人羊膜細(xì)胞和雞胚成纖維細(xì)胞等原代細(xì)胞，以及人宮頸癌細(xì)胞系細(xì)胞，非洲綠猴腎細(xì)胞、幼地鼠腎異倍體細(xì)胞等傳代細(xì)胞。在細(xì)胞培養(yǎng)中，馬爾堡病毒的復(fù)制對(duì)宿主細(xì)胞可造成損害，形成空斑病變。馬爾堡病毒對(duì)人類有極強(qiáng)的感染性和致病力。馬爾堡病毒對(duì)熱有中度抵抗力，56℃30分鐘不能完全滅活，但60℃1小時(shí)可使其感染性喪失。在室溫及4℃下存放35日，其感染性基本不變，-70℃可以長期保存。一定劑量的紫外線、γ射線、脂溶劑、β-丙烯內(nèi)酯、次氯酸及酚類等均可將其滅活。

（二）發(fā)病機(jī)制

馬爾堡病毒感染的發(fā)病機(jī)制有兩大突出的特點(diǎn)：一是急性期患者有高滴度的病毒血癥，二是缺乏免疫（抗體）應(yīng)答，用血清學(xué)方法難以查到特異性抗體。從理論上分析，用恢復(fù)期血清應(yīng)該并不能有效地中和病毒，這與2003年春發(fā)生在我國流行的SARS不盡相同。一般病毒通過感染血液中的單核細(xì)胞在體內(nèi)擴(kuò)散，并很快在血管內(nèi)皮和肝臟庫普弗細(xì)胞中大量增殖。血管內(nèi)皮細(xì)胞被破壞后形成滲出、血管阻塞、血栓形成及出血。病毒可侵犯所有器官，但以肝、脾受累最重，可發(fā)生嚴(yán)重的退行性病變和功能衰竭。單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)受到刺激后，分泌產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子（如TNF-α），從而造成血管通透性增加、凝血以及在疾病的晚期出現(xiàn)休克綜合征。

病毒感染宿主細(xì)胞后既可以導(dǎo)致細(xì)胞的直接損傷，也可以通過與機(jī)體免疫系統(tǒng)相互作用導(dǎo)致細(xì)胞的間接損傷。直接損傷的機(jī)制是病毒和細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，通過病毒蛋白的毒性作用導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。病毒間接損傷的機(jī)制包括：①病毒由入侵部位擴(kuò)散至各系統(tǒng)，從而抑制機(jī)體固有免疫應(yīng)答，包括樹突狀細(xì)胞和吞噬細(xì)胞對(duì)IFN-γ的應(yīng)答。②由于病毒感染，影響了體液的免疫反應(yīng)。③在整個(gè)感染過程中產(chǎn)生大量淋巴細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致免疫抑制。④受感染的吞噬細(xì)胞產(chǎn)生多種介質(zhì)，特別是細(xì)胞因子和趨化因子的釋放導(dǎo)致血管功能失調(diào)、低血壓，引發(fā)DIC和多器官功能障礙。

癥狀

馬爾堡病毒出血熱潛伏期為3～9日，在此期間病毒可能在淋巴結(jié)、脾以及各種器官固定組織中的吞噬細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。起病急驟，往往伴有嚴(yán)重的頭痛和極度的乏力、不適感。肌肉酸痛非常常見。通常在發(fā)病第1日出現(xiàn)高熱，體溫可以升至38～39℃或更高，隨后迅速表現(xiàn)為虛弱。大多數(shù)患者約在發(fā)病第3日出現(xiàn)嚴(yán)重水樣腹瀉、腹痛、抽筋、惡心、嘔吐，腹瀉可持續(xù)1周。此階段患者常面容憔悴、眼睛深陷、表情淡漠以及極度萎靡，面容特征可描述為呈“鬼相”扭曲狀。另外，在病程的第5日左右，大多數(shù)患者出現(xiàn)全身麻疹樣斑丘疹，從面部、軀干開始，向四肢散布；3～4日后皮膚出現(xiàn)鱗片脫屑皮疹，無癢感。許多患者在5～7日內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重出血表現(xiàn)，而且經(jīng)常是多個(gè)部位出血，最常波及胃腸道、肝和齒齦，這在大部分死亡病例的回顧分析中更為常見，出血和口咽部病變常預(yù)示致死者的預(yù)后。重癥可出現(xiàn)持續(xù)高熱、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嗜睡、腦膜刺激征等，有時(shí)也可致精神錯(cuò)亂、譫妄、抽搐，甚至昏迷等，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的輕重也常常反映個(gè)體受病毒感染的強(qiáng)弱。死亡通常發(fā)生在癥狀出現(xiàn)之后8～9日，在此之前除嚴(yán)重失血外，患者也常見休克。本病的急性期一般在15日左右，能夠挺過急性期的患者，多半可存活下來，但其恢復(fù)較緩慢，需要數(shù)周時(shí)間，伴不定時(shí)的頭痛、胸痛、腹痛和乏力感，有時(shí)也伴有關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎、聽力喪失及睪丸炎等。

并發(fā)癥

該病可并發(fā)休克、心衰、腎衰和肝功能衰竭等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、一般檢查

發(fā)病早期即可檢測(cè)到蛋白尿，轉(zhuǎn)氨酶升高，以AST為主。血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞增多，血小板計(jì)數(shù)減少，伴有反常的血小板凝聚現(xiàn)象。

2、病毒學(xué)檢查

（1）抗原檢測(cè)：ELASA法檢測(cè)血清馬爾堡病毒的N蛋白抗原陽性，可用于早期診斷。取皮膚組織進(jìn)行活組織檢查，可應(yīng)用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)馬爾堡病毒抗原。

（2）血清抗體檢測(cè)：應(yīng)用間接免疫熒光試驗(yàn)、ELISA法等檢測(cè)抗馬爾堡病毒IgM和IgG抗體，一般IgM抗體在發(fā)病后第7日出現(xiàn)，持續(xù)2～3個(gè)月，單份血清IgM抗體陽性即可診斷。檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清IgG抗體，滴度增高4倍以上者也可診斷。

（3）病毒核酸檢測(cè)：RT-PCR和實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)血清中的病毒RNA可用于早期診斷。

（4）病毒分離：最有效的方法是取急性期血標(biāo)本接種于Ve-ro?E6細(xì)胞培養(yǎng)，而后進(jìn)行病毒分離。血清、活檢組織、尿及咽拭子等標(biāo)本的收集須在最高安全防護(hù)措施的保證下進(jìn)行，而只有達(dá)到生物安全度4級(jí)（BSL-4）標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室才能進(jìn)行馬爾堡病毒的分離與鑒定。

診斷要點(diǎn)

本病的診斷依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查，確診有賴病毒抗原檢測(cè)、病毒分離和病毒核酸檢測(cè)等。對(duì)來自馬爾堡出血熱疫區(qū)或接觸過新輸入的非洲非人靈長類動(dòng)物的人員，急驟起病，發(fā)熱伴頭痛、乏力、全身肌肉疼痛等全身中毒癥狀及出血癥狀，使用抗生素和抗瘧藥治療效果不明顯的患者，應(yīng)高度懷疑為馬爾堡病毒出血熱。如發(fā)現(xiàn)馬爾堡病毒的N蛋白抗原陽性，病毒RNA陽性，以及從患者的標(biāo)本中分離出病毒，即可確診。

鑒別診斷

1、拉沙熱

發(fā)病緩慢，早期咽、喉痛，晚期臉腫是其特征，可作疑診鑒別。

2、瘧疾

血涂片找到瘧原蟲即可診斷，抗瘧治療有效。

3、傷寒

發(fā)病緩慢，肥達(dá)試驗(yàn)陽性，血、糞或骨髓培養(yǎng)可見傷寒桿菌，敏感抗生素治療有效。

4、其他出血熱

靠詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查及病原學(xué)檢測(cè)才能區(qū)分。

治療

（一）治療

目前尚無特效的治療，主要以支持治療為主。

1、首先應(yīng)盡快明確診斷和隔離患者

給予患者高熱量、適量維生素流食或半流食。補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)，輸液應(yīng)以等滲液和鹽液為主，常用的有平衡鹽液和葡萄糖氯化鈉溶液等，以保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。如給早期患者注射恢復(fù)期患者的血清，可能有效。

2、同時(shí)應(yīng)積極對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行治療

有明顯出血者應(yīng)輸新鮮血，以提供大量正常功能的血小板和凝血因子。血小板計(jì)數(shù)明顯減少者，應(yīng)輸注血小板。對(duì)合并DIC的患者，可予肝素鈉等抗凝藥物治療。心功能不全者應(yīng)用強(qiáng)心藥物。少尿者，可按急性腎衰竭處理：限制入液量，應(yīng)用利尿藥，保持電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)采取透析治療。肝功能受損者可給予護(hù)肝治療。重癥患者可酌情給予抗生素以預(yù)防感染。

（二）預(yù)后

急性期并發(fā)癥有心肌炎、細(xì)菌性肺炎預(yù)后極差，病死率50%以上。

日常護(hù)理

1、做好隔離，切斷傳播途徑，家屬與患者接觸后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔。

2、適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，注意預(yù)防感冒，防止感染的發(fā)生。

3、注意個(gè)人與環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣流通，做好皮膚清潔。

4、由于傳染性疾病使患者產(chǎn)生自卑心理，需要患者了解疾病知識(shí)，以積極樂觀的心態(tài)對(duì)待。

防治措施

日前尚無有效的疫苗可預(yù)防馬爾堡出血熱，控制傳染源是預(yù)防和控制馬爾堡出血熱最重要的措施，因此要加強(qiáng)國境衛(wèi)生檢疫，嚴(yán)防本病傳入我國。

1、預(yù)防性措施

（1）加強(qiáng)輸入性馬爾堡出血熱的監(jiān)控：檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)對(duì)來自疫區(qū)人員應(yīng)嚴(yán)格采取檢疫措施，加強(qiáng)健康申報(bào)、體溫檢測(cè)、醫(yī)學(xué)巡查等工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑病例應(yīng)當(dāng)實(shí)施隔離等必要措施。對(duì)有明確暴露史的應(yīng)實(shí)施21日的醫(yī)學(xué)觀察，進(jìn)行留驗(yàn)處理，每日監(jiān)測(cè)體溫。并立即通知當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門開展患者救治和疫情調(diào)查處理工作。要加強(qiáng)對(duì)入境動(dòng)物的檢疫工作，特別是對(duì)從疫區(qū)輸入的非人靈長類動(dòng)物要嚴(yán)格檢疫。

（2）對(duì)疫區(qū)旅游者和醫(yī)務(wù)工作人員開展健康宣傳教育：前往馬爾堡出血熱疫區(qū)的旅行者應(yīng)具備基本防病知識(shí)，避兔密切接觸帶毒靈長類動(dòng)物和患者。到疫區(qū)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全而了解流行情況和防病知識(shí)，避免接觸靈長類動(dòng)物，與可疑患者接觸時(shí)要采取必要的個(gè)人防護(hù)措施。離開疫區(qū)的人在出發(fā)后21日之內(nèi)，一旦出現(xiàn)發(fā)熱性疾病，應(yīng)立即就醫(yī)，向醫(yī)生告知疫區(qū)旅行史。

（3）密切關(guān)注馬爾堡出血熱的流行動(dòng)態(tài)：衛(wèi)生部門和檢疫部門要提高警惕，密切注視國外疫情變化，尤其是非洲國家的流行情況，及時(shí)掌握疫情的動(dòng)態(tài)信息。

2、疫情控制措施

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦發(fā)現(xiàn)疑似馬爾堡出血熱病例后要立即報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心，使衛(wèi)生行政和疾控部門盡早掌握疫情并采取必要的防控措施。

（1）病例和接觸者管理：對(duì)疑似病例及其接觸者應(yīng)就地實(shí)行留驗(yàn)醫(yī)學(xué)觀察，確診病例必須在傳染病專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格隔離治療，隔離區(qū)內(nèi)采取呼吸防護(hù)措施。男性患者性生活時(shí)必須戴避孕套，否則應(yīng)禁止性生活至少3個(gè)月，直到精子檢查無病毒為止。WHO建議有明確暴露史的旅行者應(yīng)該按接觸者對(duì)待，實(shí)施21日的隔離監(jiān)測(cè)，在此期間每日監(jiān)測(cè)體溫，觀察可能發(fā)生的臨床表現(xiàn)，并做適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查。

（2）防止醫(yī)院內(nèi)感染：一是加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。凡是接觸、護(hù)理染疫動(dòng)物和患者以及進(jìn)行疫點(diǎn)處理的工作。二是對(duì)患者的排泄物及污染物品均嚴(yán)格徹底消毒，患者的排泄物、分泌物、血及患者接觸過的所有物品以及血液檢查用的試驗(yàn)器械、可疑污染場(chǎng)所，都要選擇敏感消毒劑進(jìn)行噴灑、噴霧或熏蒸消毒處理常用消毒劑有0.5%的次氯酸鈉溶液、過氧乙酸、甲醛或加去污劑的石炭酸等，其他方法有高壓消毒、焚化或煮沸，還可用紫外線做空氣消毒�；颊咚劳龊螅瑧�(yīng)盡量減少尸體的搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)，尸體應(yīng)用密封防漏物品包裹，及時(shí)焚燒或就近掩埋。必須轉(zhuǎn)移處理時(shí)，也應(yīng)在密封容器中進(jìn)行。需作尸體解剖時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施。患者使用過的衣物應(yīng)進(jìn)行蒸氣消毒或焚化。

（3）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全：所有涉及馬爾堡病毒活病毒的操作必須在BSL-4級(jí)實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)應(yīng)在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，如果沒有生物安全三級(jí)以上的試驗(yàn)條件，則盡可能減少檢驗(yàn)次數(shù)，操作時(shí)做好個(gè)人防護(hù)。

（4）流行病學(xué)調(diào)查：該病的潛伏期可短至3月，因此必須迅速開展接觸者追蹤調(diào)查。凡在患者傳染期內(nèi)可能密切接觸的所有人員都應(yīng)進(jìn)行隔離觀察：每日測(cè)量?jī)纱误w溫，直至最后一次接觸3周后，一旦體溫高于38.3℃，則應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療。所有與患者接觸的動(dòng)物都應(yīng)進(jìn)行登記、追蹤、隔離、觀察。

（5）開展公眾宣傳教育：開展公眾宣傳教育，正確預(yù)防，減少恐慌，積極、廣泛地宣傳馬爾堡出血熱的防治知識(shí)，避免疫情發(fā)生后引起不必要的社會(huì)恐慌。使公眾正確對(duì)待事件的發(fā)生，及時(shí)、有效地采取預(yù)防手段。