慢性阻塞性肺疾�。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD，以下簡稱慢阻肺）是一種持續(xù)氣流受限特征的疾病。氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。急性加重和合并癥影響病嚴(yán)重程度。

流行病學(xué)

全球患病率約為4%～20%，是第4位死因。我國40歲以上人中患病率為8.2%，預(yù)計(jì)到2020年將上升至第3位，年死亡率高達(dá)128萬。如能及早防治，可有效制病情，減緩疾病進(jìn)展，改善生活質(zhì)量。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

1、危險(xiǎn)因素

吸煙是慢阻肺最常見危險(xiǎn)因素。約1/6的患者從未吸煙，與其他危險(xiǎn)因素，如生物燃料、職業(yè)環(huán)境或室內(nèi)外空氣污染導(dǎo)致的煙霧、粉塵及其他有害顆粒有關(guān)。其發(fā)病可能還與遺傳易感性有關(guān)。其他危險(xiǎn)因素為被動(dòng)吸煙、氣道高反應(yīng)性、反復(fù)呼吸道感染、出生時(shí)低體重或幼年?duì)I養(yǎng)不良、家族史和不良的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等。

2、病因與發(fā)病機(jī)制

（1）慢性炎癥反應(yīng)

很多研究顯示，慢阻肺氣道壁和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)存在以中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和CD8⁺T淋巴細(xì)胞浸潤為主的不同程度的慢性炎癥，急性發(fā)作期較穩(wěn)定期更為明顯。其機(jī)制尚不十分清楚，可能與激活的巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞或CD8⁺T淋巴細(xì)胞釋放的化學(xué)趨化因子有關(guān)，其中主要的中性粒細(xì)胞趨化因子有IL-8、白三烯B₄（LTB₄）和腫瘤壞死因子TNF-α，與炎癥細(xì)胞之間存在復(fù)雜的相互作用，引起慢性氣道炎癥。

（2）蛋白酶和抗蛋白酶失衡

大量研究表明，慢阻肺患者體內(nèi)存在蛋白酶和抗蛋白酶失衡。一方面氣道和肺實(shí)質(zhì)蛋白酶[中性粒細(xì)胞彈性蛋白（NE）和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）]增加，活性增強(qiáng)。NE是由中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的一種中性絲氨酸蛋白酶能引起肺彈力纖維破壞，刺激黏液分泌，增加基底膜通透性，刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放IL-8和巨噬細(xì)胞釋放LTB₄，加重炎癥反應(yīng)。MMP是一組由中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和氣道內(nèi)皮細(xì)胞分泌的內(nèi)源性多肽酶，能降解肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)。另一方面抗蛋白酶缺乏、不足或部分失活可加重慢阻肺發(fā)生。α₁-抗胰蛋白酶（α₁-AT）是由肝臟分泌對抗NE的主要抗蛋白酶，慢阻肺氣道上皮細(xì)胞液體層中α₁-AT減少。當(dāng)感染或炎癥反應(yīng)引起彈性蛋白酶負(fù)荷增加時(shí)，彈力纖維分解，肺泡壁破壞從而形成肺氣腫。其他蛋白抑制劑大部分在肺局部產(chǎn)生。分泌型白細(xì)胞蛋白抑制劑（SLPI）是氣道內(nèi)最主要的彈性蛋白酶抑制劑，可較α₁-AT更有效地抑制中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的蛋白分解。組織金屬蛋白酶抑制劑（TIMP）是基質(zhì)金屬蛋白酶內(nèi)源性抑制物，主要存在于肺泡上皮液體層中。氣道和肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥時(shí)，炎癥細(xì)胞產(chǎn)生蛋白酶增加、活性增強(qiáng)，超過抗蛋白的效量和活性時(shí)，引起彈力纖維破壞，促使肺氣腫形成。

（3）氧化抗氧化失衡

慢阻肺患者肺部氧化劑來源有外源性和內(nèi)源性。外源性主要源于煙霧和空氣污染，內(nèi)源性主要為巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞釋放的氧自由基。氧化應(yīng)激引起氣道上皮損傷主要是由于自由基與細(xì)胞膜或脂蛋白上多價(jià)不飽和脂肪酸側(cè)鏈發(fā)生反應(yīng)形成脂質(zhì)過氧化，該反應(yīng)又能產(chǎn)生新的自由基，形成鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，持續(xù)損害細(xì)胞膜。另外氧化應(yīng)激還能導(dǎo)致抗蛋白酶失活、黏液過度分泌、移行至肺部的中性粒細(xì)胞數(shù)量增加和變形能力降低，導(dǎo)致氣道中潴留增多、促炎介質(zhì)（IL-6、IL-8和NO）的基因表達(dá)增多。組蛋白去乙酰化酶活性降低導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素抗炎作用下降。

機(jī)體抗氧化系統(tǒng)中主要的抗氧化劑是谷胱甘肽，同時(shí)還有氣道以及上皮細(xì)胞內(nèi)的氧化還原酶類。TNF-α或氧化劑作用于線粒體產(chǎn)生反應(yīng)性氧自由基（ROS），參與核因子NF-κB和氧化還原敏感性轉(zhuǎn)錄因子活化蛋白-1（AP-1）的活化。細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽降低量與氧化型谷胱甘肽的比值能調(diào)節(jié)NF-κB和AP-1的活化，隨后導(dǎo)致抗氧化劑保護(hù)性基因以及促炎基因的共表達(dá)，當(dāng)氧化劑作用超過抗氧化劑作用時(shí)即損傷組織，這在機(jī)體對煙霧的炎癥反應(yīng)中是非常關(guān)鍵的。

（4）氣道重塑及其機(jī)制

氣道壁和肺實(shí)質(zhì)的慢性炎癥引起組織破壞，損傷修復(fù)最終導(dǎo)致氣道壁增厚、管腔狹窄、彈性減弱和氣流受限。細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）和成纖維細(xì)胞在氣道重塑中起關(guān)鍵作用，生長因子在平滑肌細(xì)胞增殖及ECM沉積中起重要作用。與氣道重塑關(guān)系較密切的生長因子有轉(zhuǎn)移生長因子-β（TGF-β）、表皮生長因子（EGF）、基本的成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）及胰島素樣生長因子（IGF）等。生長因子平時(shí)多無活性，炎癥細(xì)胞釋放的蛋白酶或化學(xué)因子可將無活性生長因子前體轉(zhuǎn)為活性型。生長因子的釋放與炎癥因子幾乎同步，提示組織細(xì)胞和ECM的增殖在疾病過程中不斷進(jìn)行。

（5）遺傳

慢阻肺患者的子代和同卵雙胞胎中該病發(fā)病率高于一般人群，提示與遺傳有關(guān)。已知與慢阻肺可能有關(guān)的基因主要有α₁-AT基因、維生素D結(jié)合蛋白基因、TNF-α基因、線粒體環(huán)氧化物水解酶（mEPHX）基因、谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶（GSTs）基因、細(xì)胞外超氧化物歧化酶（EC-SOD）基因和基質(zhì)金屬蛋白酶基因等，但除α₁-AT的ZZ型與肺氣腫以及肺功能的下降肯定有關(guān)外，其他尚存爭議，有待進(jìn)一步研究。

癥狀

多于中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)。癥狀為慢性咳嗽、咳痰，少數(shù)可僅咳嗽不伴咳痰，甚至有明顯氣流受限但無咳癥狀。痰為白色泡沫或黏液性，合并感染時(shí)痰量增多，轉(zhuǎn)為膿痰。典型癥狀為氣促或呼吸困難，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，甚至發(fā)生于日�；顒�(dòng)和休息時(shí)。晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和（或）焦慮等，合并感染時(shí)可咳膿痰或咯血。后期出現(xiàn)低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。

早期體征可不明顯，僅在急性發(fā)作期背部或肺底聞及干、濕啰音。隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)桶狀胸，輔助呼吸�。ㄈ缧苯羌〖靶劓i乳突�。﹨⑴c呼吸，重癥可見胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)及劍突下心臟搏動(dòng)。低氧血癥時(shí)可出現(xiàn)黏膜及皮膚發(fā)紺，伴二氧化碳潴留者可見球結(jié)膜水腫。伴右心衰竭者可見下肢水腫，腹部觸診肝臟增大。胸部叩診過清音，心濁音界縮小，肺肝界降低。聽診兩肺呼吸音減低，呼氣延長，有時(shí)可聞干啰音或濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，并肺動(dòng)脈高壓時(shí)P₂＞A₂。

并發(fā)癥

1、并發(fā)癥

（1）自發(fā)性氣胸

肺氣腫患者并發(fā)自發(fā)性氣胸時(shí)，常因肺野透亮度高和肺大皰存在，氣胸體征可不典型，需胸部CT明確診斷。

（2）呼吸衰竭

呼吸功能嚴(yán)重受損時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭。有些重癥患者處于代償期，呼吸道感染、不適當(dāng)氧療、中斷吸入治療、鎮(zhèn)靜藥過量或外科手術(shù)等，可誘發(fā)急性呼吸衰竭，也稱慢性呼吸衰竭急性加重或失代償。

（3）慢性肺源性心臟病和右心衰竭

心功能代償期，可無右心衰竭表現(xiàn)。當(dāng)病變進(jìn)行性加重，動(dòng)脈血?dú)鈵夯瘯r(shí)，可顯著增高肺動(dòng)脈壓并加重心臟負(fù)荷，加上心肌缺血和代謝病變等因素，可誘發(fā)右心衰竭。

（4）繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥

慢性缺氧引起紅細(xì)胞代償性增多，全血容量增加、血黏度增高，從而引起頭痛、頭暈、耳鳴、乏力等癥狀，易并發(fā)血栓栓塞。

2、合并癥

目前認(rèn)為慢阻肺是全身性疾病，常與其他疾病合并存在，合并癥影響疾病進(jìn)程，常見合并癥有心臟�。ㄖ饕�包括缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動(dòng)和高血壓，可一種或幾種合并存在）、骨骼肌功能障礙、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁、肺炎、肺癌、糖尿病和代謝紊亂綜合征等。合并癥的治療與沒有慢阻肺者相同。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、痰培養(yǎng)

并發(fā)感染時(shí)，涂片可見大量中性粒細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等，革蘭陰性桿菌的比例高于社區(qū)獲得性肺炎。

2、血常規(guī)

部分急性發(fā)作者血白細(xì)胞增多。慢性缺氧者血紅蛋白升高，并肺心病者血黏度增高。

3、其他

早年出現(xiàn)嚴(yán)重肺氣腫者α1-抗胰蛋白酶量或活性可能降低，該病多見于白種人。

4、動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

FEV₁＜40%預(yù)計(jì)值及具有呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象者，均應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治�。血�(dú)猱惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)吸煙等高危因素接觸史，呼吸困難、慢性咳嗽或多痰等癥狀可考慮COPD的臨床診斷，確診需行肺功能檢查。吸入支氣管舒張劑后FEV₁/FVC＜70%是COPD診斷的必備條件。但也有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰，僅在肺功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)FEV₁/FVC＜70%，在除外其他疾病后，也可診斷為COPD。

鑒別診斷

1、哮喘

通常早年（童年）發(fā)病，癥狀變異大，夜間或清晨癥狀明顯，常同時(shí)有過敏性鼻炎和（或）濕疹，有家族史，氣流受限大多可逆。

2、充血性心力衰竭（CHF）

肺底濕啰音，胸片或胸部CT示心臟擴(kuò)大，肺水腫，肺功能示限制性通氣功能障礙。

3、支氣管擴(kuò)張

臨床表現(xiàn)為大量膿痰，通常有細(xì)菌感染，肺部粗糙濕啰音，杵狀指，胸片或胸部HRCT示支氣管擴(kuò)張，支氣管壁增厚。

4、肺結(jié)核

各年齡均可發(fā)病，胸片示肺部有浸潤或結(jié)節(jié)表現(xiàn)，微生物學(xué)檢查可確診，有結(jié)核接觸史。

5、閉塞性細(xì)支氣管炎

發(fā)病多為年輕不吸煙者，可能有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，呼氣相CT示肺低密度結(jié)節(jié)灶。

6、彌漫性泛支氣管炎

大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎都有鼻竇炎，胸片或胸部HRCT示彌漫性小葉中央性斑片影和過度充氣。

治療

（一）治療

慢阻肺管理目標(biāo)分短期目標(biāo)和長期目標(biāo)，短期目標(biāo)為減輕癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量和改善健康狀態(tài)；長期目標(biāo)包括預(yù)防疾病進(jìn)展，防治急性加重，減少病死率，防治并發(fā)癥和減少治療不良反應(yīng)。臨床處理共分四部分，分別為病指評估和檢測減少危險(xiǎn)因素、穩(wěn)定期治療和急性加重期治療。

1、病情評估和監(jiān)測

應(yīng)根據(jù)氣流受限嚴(yán)重度分級、臨床癥狀、未來急性加重、住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)以及合并癥急性綜合評估。

（1）慢阻肺氣流受限嚴(yán)重度分級

根據(jù)支氣管舒張劑后測得的FEV₁預(yù)計(jì)值百分比將其分為4級。慢阻肺氣流受限嚴(yán)重度分級（GOLD分級）如下：

①1級（輕度）

FEV₁/FVC＜70%，F(xiàn)EV₁≥80%預(yù)計(jì)值。

②2級（中度）

FEV₁/FVC＜70%，50%≤FEV₁＜80%預(yù)計(jì)值。

③3級（重度）

FEV₁/FVC＜70%，30%≤FEV₁＜50%預(yù)計(jì)值。

④4級（極重度）

FEV₁/FVC＜70%，F(xiàn)EV₁＜30%預(yù)計(jì)值。

（2）慢阻肺綜合評估

2011年GOLD推薦根據(jù)慢阻肺氣流受限嚴(yán)重度分級、急性加重次效、調(diào)整的英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難評分（mMRC）和CAT（慢阻肺評估試驗(yàn)）將其分為A、B、C、D4組。

（3）慢阻肺分期

分為急性加重期與穩(wěn)定期。2011年GOLD將慢阻肺急性加重期（AECOPD）定義為一種急性起病過程，特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，需要改變藥物治療，包括增加支氣管舒張劑的種類和劑量，使用抗生素或全身糖皮質(zhì)激素。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

2、穩(wěn)定期治療

（1）藥物治療

現(xiàn)有藥物治療可以減少或者消除癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度以及改善健康狀態(tài)。吸入治療為首選，必須教會(huì)患者正確使用各種吸入器，有助于改善依從性和治療效果。2011年GOLD推薦按病情分組治療，根據(jù)患者癥狀和嚴(yán)重度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、藥物可獲得性和對藥物反應(yīng)選擇個(gè)體化治療方案。

①支氣管擴(kuò)張藥

常用β₂受體激動(dòng)藥、膽堿能受體阻斷藥或甲基黃嘌呤類。聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，長效制劑優(yōu)于短效。主要是舒張支氣管平滑肌及減少肺過度充氣，盡管FEV₁的改善很少，但能減少殘量、減緩運(yùn)動(dòng)中肺動(dòng)態(tài)過度充氣，從而減輕呼吸困難。慢阻肺越嚴(yán)重，IC改變較FEV₁改變越重要。

②吸入糖皮質(zhì)激素

在反復(fù)性加重（每年2次或以上）和嚴(yán)重氣流受限（FEV₁＜50%預(yù)計(jì)值），長效支氣管擴(kuò)張藥不能控制時(shí)推薦使用。不推薦長期單一吸入糖皮質(zhì)激素，因其療效不如聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效受體激動(dòng)藥。

③磷脂酶4（PDE4）抑制劑

推薦用于慢性支氣管炎，重度和極重度氣流受限伴有反復(fù)急性加重，不能被長效支氣管擴(kuò)張藥控制者。

④全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

對慢阻肺穩(wěn)定期患者，不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。

⑤祛痰和鎮(zhèn)咳

單純祛痰劑僅用于痰黏難咳者，不推薦規(guī)則使用。鎮(zhèn)咳藥可能不利于痰液引流，應(yīng)慎用。

⑥抗氧化劑

應(yīng)用抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可降低反復(fù)加重的頻率。

⑦免疫調(diào)節(jié)劑

對減少急性加重頻率及其嚴(yán)重程度可能具有一定的作用。

⑧疫苗

流感疫苗可減少急性加重的嚴(yán)重度和死亡率，可每年給予1次（秋季）。推薦＞65歲或＜65歲且FEV₁＜40%預(yù)計(jì)值的慢阻肺患者使用肺炎球菌疫苗，每5年1次。

⑨中醫(yī)治療

某些中藥具有祛痰、舒張支氣管、免疫調(diào)節(jié)等作用值得深入研究。

（2）非藥物治療

主要包括呼吸康復(fù)、氧療、手術(shù)和無創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV）治療。目前認(rèn)為部分緩解期患者，特別是白天有明顯高碳酸血癥者應(yīng)用可以延長生存期，減少住院風(fēng)險(xiǎn)，但對生活質(zhì)量的改善不明顯。

①康復(fù)治療

包括健康教育、運(yùn)動(dòng)鍛煉、營養(yǎng)支持、物理治療和心理治療等。有研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持聯(lián)合體育鍛煉較單純營養(yǎng)支持能更好地增加患者無脂群含量。推薦根據(jù)每個(gè)患者特點(diǎn)制訂個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃。

A、患者教育與管理：主要包括對慢阻肺認(rèn)知和勸告患者避免危險(xiǎn)因素，掌握一般和某些特殊的治療方法，特別是正確使用吸入藥物，簡單處理急性發(fā)作。

B、運(yùn)動(dòng)鍛煉：包括呼吸訓(xùn)練，如深慢縮唇腹式呼吸，呼吸阻力負(fù)荷鍛煉和經(jīng)面罩負(fù)壓通氣等。

C、營養(yǎng)治療：營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)著重預(yù)防和早期治療，以防止能量失衡。最初應(yīng)該是改變患者的飲食習(xí)慣，然后分?jǐn)?shù)次給予高能量營養(yǎng)品，以避免食欲下降和高熱量負(fù)荷所致通氣需要增加。

D、其他物理治療（如咳嗽訓(xùn)練）：深吸氣至肺總量后用力咳嗽、翻身拍背幫助患者咳痰，痰液振蕩器等也可促進(jìn)患者清除分泌物。

②長期氧療

可以提高患者生存率，改善活動(dòng)能力、睡眠和認(rèn)知能力。氧療指征包括以下幾個(gè)方面：

A、呼吸空氣時(shí)PaO₂≤55mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度（SaO₂）≤88%，有或無高碳酸血癥。

B、PaO₂55～60mmHg，或SaO₂=88%，并有肺動(dòng)脈高壓、肺心病、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞55%）。一般是經(jīng)導(dǎo)管吸入流量1.0～2.0L/min氧氣，吸氧持續(xù)時(shí)間＞15小時(shí)/天，以便使患者在靜息狀態(tài)下達(dá)到PaO₂≥60mmHg（SaO₂升至90%），維持重要器官功能，保證組織氧供。

③外科手術(shù)

分肺外手術(shù)和肺本身手術(shù)兩個(gè)方面。肺外手術(shù)的術(shù)后肺部并發(fā)癥可增加2.7～3.7倍，術(shù)野離膈肌越遠(yuǎn)肺部并發(fā)癥越少。術(shù)前戒煙至少4～8周聯(lián)合規(guī)范治療，可減少術(shù)后并發(fā)癥。早期活動(dòng)、深呼吸、間歇正壓呼吸、有效止痛可減少術(shù)后并發(fā)癥。針對肺本身的常規(guī)肺減容手術(shù)適應(yīng)證為FEV₁＜35%預(yù)計(jì)值；放射性核素肺通氣灌注掃描和HRCT證實(shí)不均勻肺氣腫，且切除部位病變嚴(yán)重；RV或FRC＞220%預(yù)計(jì)值；TLC＞125%預(yù)計(jì)值；PaCO₂＜55mmHg；年齡＜75歲。肺減容手術(shù)對上葉嚴(yán)重不均質(zhì)肺氣腫伴運(yùn)動(dòng)能力差的患者更有效。雖然沒有足夠的證據(jù)支持常規(guī)肺減容術(shù)，但是越來越多的研究表明經(jīng)纖支鏡肺減容術(shù)具有創(chuàng)傷少、患者易于接受等特點(diǎn)，值得進(jìn)一步研究。

3、急性加重期治療

增加支氣管擴(kuò)張藥種類和劑量；口服或靜脈給予茶堿和激素；有感染征象者用抗生素；應(yīng)用NPPV支持呼吸功能，可減少氣管插管、住院天數(shù)，甚至降低死亡率。

（1）確定AECOPD原因

常見原因是感染，主要是病毒、支原體、衣原體和細(xì)菌感染。后者中肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎克雷伯桿菌等革蘭陰性桿菌是最常見的病原菌。也有1/3誘因不明，肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥、心律失常等可以引起與AECOPD類似的癥狀，需加以鑒別。血液生化檢查有助于確定引起AECOPD的其他原因，如電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀、低氯和低鈣、低磷血癥等）、糖尿病危象或營養(yǎng)不良（低白蛋白）等，并可發(fā)現(xiàn)并發(fā)的代謝性酸堿失衡。

（2）診斷和評估嚴(yán)重度

AECOPD分級目前尚無一致意見，可參考以下標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級在家治療；Ⅱ級需要住院治療；Ⅲ級為急性呼吸裝竭。PEF＜100L/min或FEV₁＜1.0L提示嚴(yán)重加重。重癥患者難于接受肺功能檢查，可及時(shí)分析動(dòng)脈血?dú)猓�海平面大氣壓吸空氣時(shí)PaO₂＜8.OkPa（60mmHg），SaO₂＜90%，伴或不伴PaCO₂＞6.7kPa（50mmHg）提示呼吸衰竭。

①AECOPD入院指征

A、基礎(chǔ)病變?yōu)橹囟然驑O重度慢阻肺。

B、癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)的呼吸困難。

C、出現(xiàn)新體征，如發(fā)紺、周圍性水腫等。

D、初始治療無效。

E、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥。

F、新發(fā)心律失常。

G、年邁或缺少家庭支持者。

②ICU收治指征

A、嚴(yán)重呼吸困難，經(jīng)治療不緩解。

B、嗜睡、淡漠、昏迷者。

C、持續(xù)或進(jìn)行性加重的低氧血癥[PaO₂＜5.3kPa（40mmHg）]和（或）氧療和NPPV后，仍然出現(xiàn)嚴(yán)重或進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（pH＜7.25）者。

D、需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。

E、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要血管活性藥物治療者。

（3）院外治療

AECOPD早期可以在院外治療，但需注意病情變化，及時(shí)決定轉(zhuǎn)院的最佳時(shí)機(jī)。其中包括適當(dāng)增加以往所用支氣管擴(kuò)張藥的量和頻度，使用儲霧器或射流霧化器增進(jìn)療效。適合使用抗膽堿藥物者立即加用。對更重的病例，可以給予數(shù)天較大劑量霧化吸入治療，如沙丁胺醇、異丙托溴銨。在急性加重期使用全身糖皮質(zhì)激素可以縮短恢復(fù)時(shí)間，改善肺功能和動(dòng)脈血?dú)�，減少早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)�？山o予潑尼松口服治療；不能口服者靜脈治療；無酸血癥患者可考慮霧化或定量壓力氣霧劑（MDD）+儲霧器吸入糖皮質(zhì)激素。延長給藥時(shí)間不能增加療效，反而增加不良反應(yīng)。出現(xiàn)膿痰伴痰量增加或氣急加重時(shí)應(yīng)給予抗生素治療。

（4）住院治療

AECOPD病情嚴(yán)重者需住院治療，可給予如下處理：根據(jù)癥狀、動(dòng)脈血?dú)夂托仄�等評估病情嚴(yán)重度；合理氧療并于30分鐘后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)�；�?yīng)用支氣管擴(kuò)張藥，可考慮靜脈加用茶堿類藥物；口服或靜脈加用糖皮質(zhì)激素；密切觀察細(xì)菌感染征象，積極、合理地使用抗生素；考慮NPPV；在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。注意補(bǔ)充營養(yǎng)，不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或給予靜脈高營養(yǎng)。對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史均需考慮使用肝素或低分子肝素。積極排痰治療。識別并治療合并疾�。ü谛牟　⑻悄虿〉龋┘安�發(fā)癥（休克、彌散性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、腎功能不全等）。

（5）呼吸支持治療

①氧療

指征同穩(wěn)定期，無嚴(yán)重合并癥的AECOPD患者氧療后較易達(dá)到滿意氧合水平（PaO₂＞60mmHg或SaO₂＞90%），但有可能發(fā)生潛在的CO₂潴留。給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩。氧療30～60分鐘后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖源_認(rèn)氧合滿意而未引起CO₂潴留或酸中毒。

②NPPV

應(yīng)用指征為上述治療后仍有呼吸性酸中毒，pH＜7.36和PaO₂＞6～8kPa（45～60mmHg）或持續(xù)存在嚴(yán)重呼吸困難。NPPV后，如果pH＜7.25，應(yīng)該作好插管準(zhǔn)備。如有NPPV禁忌證，應(yīng)考慮立即建立人工氣道并收入監(jiān)護(hù)病房。NPPV排除標(biāo)準(zhǔn)（符合下列條件之一）為呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）；嗜睡、神志障礙及不合作者；誤吸者（吞咽反射異常、嚴(yán)重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或胃食管手術(shù)；頭面部外傷，固有的鼻咽部異常；極度肥胖；嚴(yán)重胃腸脹氣。隨著NPPV技術(shù)的提高，一些禁忌證如嗜睡、心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定等成為相對禁忌證，可試用NPVV，但需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

③有創(chuàng)機(jī)械通氣

在積極藥物治療或NPPV后，呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和（或）神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣具體應(yīng)用指征如下：

A、嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸。

B、呼吸頻率＞35次/分。

C、危及生命的低氧血癥，PaO₂＜40mmHg或PaO₂/FiO₂＜200mmHg。

D、嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）及高碳酸血癥。

E、呼吸抑制或停止。

F、嗜睡，神志障礙。

G、嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）。

H、其他并發(fā)癥（代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液）。

I、NPPV失敗或存在NPPV的禁忌證。

對決定終末期慢阻肺是否使用機(jī)械通氣時(shí)還需參考病情好轉(zhuǎn)的可能性、患者自身意愿及強(qiáng)化治療的條件。因慢阻肺廣泛存在內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），為減少因PEEPi所致吸氣功耗增加和人機(jī)不協(xié)調(diào)，可常規(guī)加用適當(dāng)水平（4～8cmH₂O，約為PEEPi的70%～80%）外源性呼氣末正壓（PEEP）。慢阻肺撤機(jī)常會(huì)遇到困難，需設(shè)計(jì)和實(shí)施周密方案。病情好轉(zhuǎn)后采用NPPV序貫治療可用于早期脫機(jī)，并取得良好效果。

4、預(yù)防病情進(jìn)展和急性發(fā)作

應(yīng)勸告患者盡可能避免接觸危險(xiǎn)因素。戒煙是降低慢阻肺發(fā)生危險(xiǎn)、阻止病情進(jìn)展（不能使損害逆轉(zhuǎn)）最經(jīng)濟(jì)有效的方法。另外應(yīng)盡可能消除、減少和（或）控制吸入粉塵氣體，采取措施減少和（或）避免室內(nèi)外空氣污染。預(yù)防接種疫苗和康復(fù)鍛煉也可取得事半功倍的效果。

（二）預(yù)后

慢性阻塞性肺疾病預(yù)后與病情輕重和合理治療有關(guān)。積極治療可延緩病情發(fā)展。

日常護(hù)理

1、休息與活動(dòng)

患者采取舒適的體位，晚期患者宜采取身體前傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸。視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量，活動(dòng)以不感到疲勞、不加重癥狀為宜。室內(nèi)保持合適的溫濕度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空氣。

2、加強(qiáng)營養(yǎng)

患者反復(fù)呼吸道感染、呼吸困難而使能量消耗增加，進(jìn)食量不足可引起營養(yǎng)不良。應(yīng)向患者及家屬解釋攝取足夠營養(yǎng)對滿足機(jī)體需要、保持和恢復(fù)體力的重要性，強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)不良、維生素A缺乏、維生素C缺乏會(huì)使呼吸道防御能力下降、黏膜上皮細(xì)胞修復(fù)功能減退，從而可促使疾病的發(fā)生和發(fā)展。應(yīng)給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，避免產(chǎn)氣食物攝入，以防腹脹，使膈肌上升而影響肺部換氣功能。呼吸困難伴有便秘者，應(yīng)鼓勵(lì)多飲水，多食含纖維素高的蔬菜和水果，保持大便通暢。

3、病情觀察

觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難的程度，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龊退�、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。

4、氧療護(hù)理

呼吸困難伴低氧血癥者，遵醫(yī)囑給予氧療。一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，應(yīng)避免吸入氧濃度過高而引起二氧化碳潴留。長期持續(xù)低流量吸氧不但能改善缺氧癥狀，還有助于降低肺循環(huán)阻力，減輕肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷。氧療有效的指標(biāo)為患者呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動(dòng)耐力增加。

5、用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥、止咳、祛痰藥物，注意觀察療效及不良反應(yīng)。不宜選用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳藥如可待因，以免抑制咳嗽中樞，加重呼吸道阻塞，導(dǎo)致病情惡化。

6、促進(jìn)排痰

指導(dǎo)患者深吸氣后有意識咳嗽，協(xié)助患者翻身，并輔以拍背，酌情采用胸部物理治療，如胸部叩擊、體位引流、吸痰等，以利排痰，保持氣道通暢。超聲霧化吸入使藥液直接吸入呼吸道局部，消除炎癥、減輕咳嗽、痰液稀釋、幫助祛痰。

7、呼吸功能鍛煉

護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼氣、腹式呼吸、膈肌起搏（體外膈神經(jīng)電刺激）、吸氣阻力器等呼吸鍛煉，以加強(qiáng)胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能。

（1）縮唇呼吸

縮唇呼吸是通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷的呼吸方式�；颊唛]嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部，吸氣與呼氣時(shí)間比為1：2或1：3。

（2）膈式或腹式呼吸

患者可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部。用鼻緩慢吸氣時(shí)，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，推動(dòng)肺部氣體排出，手感到腹部下降，可以在腹部放置小枕頭或來鍛煉腹式呼吸。縮唇呼吸和腹式呼吸每天訓(xùn)練3～4次，每次重復(fù)8～10次。

8、心理護(hù)理

COPD患者因長期患病，社會(huì)活動(dòng)減少，經(jīng)濟(jì)收入降低等，極易形成焦慮和壓抑的心理狀態(tài)。護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解患者及其家庭對疾病的態(tài)度，關(guān)心體貼患者，了解患者心理、性格、生活方式等方面因患病而發(fā)生的變化，與患者和家屬共同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，消除誘因、定期進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，增戰(zhàn)勝疾病的信心。

9、健康指導(dǎo)

（1）疾病知識指導(dǎo)

使患者了解COPD的相關(guān)知識，勸導(dǎo)患者戒煙；避免粉塵和刺激性氣體的吸入；避免和呼吸道感染患者接觸，盡量避免去人群密集的公共場所。指導(dǎo)患者要根據(jù)氣候變化，及時(shí)增減衣物，避免受涼感冒。

（2）心理疏導(dǎo)

引導(dǎo)患者適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對待疾病，培養(yǎng)生活興趣，如聽音樂、培養(yǎng)養(yǎng)花種草等愛好，以分散注意力，減少孤獨(dú)感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)。

防治措施