溶血性尿毒癥綜合征（hemolyticuremicsyndrome，HUS）是以微血管病性溶血性貧血、血小板減少和腎功能損害三聯(lián)征為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。HUS在成人及兒童均可發(fā)病，但典型HUS主要發(fā)生于幼兒，男性多見。起病急驟，它是導致小兒急性腎衰竭的重要病因。發(fā)病前1～2周多有胃腸炎或上呼吸道感染等前驅癥狀，隨即出現(xiàn)溶血性貧血、急性腎衰竭，并伴有頭痛、嗜睡、煩躁等非特異性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，少部分患者可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)微血栓、缺血而出現(xiàn)抽搐、昏迷等癥狀。

流行病學

HUS呈全球性分布，各個年齡組均可發(fā)病。典型D⁺HUS的高發(fā)年齡組為6個月至5歲，兒童HUS中90％為D⁺HUS，成人中D⁺HUS的比例少于50％，最高年齡段為50～59歲，Stx大腸埃希桿菌感染后，約38％～61％患者出現(xiàn)出血性結腸炎，有3％～9％（散發(fā)性感染）和20％（流行性感染）病例進展至HUS。有報道兒童D⁺HUs的年發(fā)病率為2.1～10.5/100000可呈流行性發(fā)病，以大腸埃希桿菌O₁₅₇：H₇感染的流行（夏秋）季節(jié)多見，國外在健康動物（羊、鹿、馬、狗、鳥類）的腸道中分離出VTEC。有資料提示該病多見于鄉(xiāng)村地區(qū)，與進食未充分加熱的肉制品，不潔的水果、蔬菜、奶制品及飲用污染水有關，在嬰兒保育院也有人與人之間傳播的報道。

臨床類型和分類

1、HUS廣義上可分為典型D⁺HUS（腹瀉相關的HUS，意即“withdiarrhea”，故稱為“D”）及非典型D^-HUS（非腹瀉相關的HUS，意即“withoutdiarrhea”，故稱為“D”）。

（1）典型D⁺HUS又稱為志賀毒素相關性HUS（StxHUS）：常與志賀毒素（Stx）大腸埃希桿菌感染有關，多見于兒童并有急性胃腸炎前驅癥狀，可有血性腹瀉。患者起病急驟，表現(xiàn)為急性溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭，多數(shù)患者腎功能可以恢復。

（2）非典型D^-HUS包括各種病因，但與Stx無關，各年齡均可發(fā)病，成人多見，可散發(fā)性或家族性發(fā)病，患者起病隱匿，無腹瀉前驅癥狀，預后較差，有50％～60％患者進入終末期腎病或不可逆性腦損害。

2、按病因又可將HUS分為感染后HUS、遺傳性HUS、藥物及治療相關性HUS、繼發(fā)性HUS及特發(fā)性HUS。

病因與發(fā)病機制

（一）病因

1、腹瀉后HUS

本病繼發(fā)于致病性大腸埃希菌O₁₅₇：H₇、O₂₆、O₂₁、O₁₄₅等產(chǎn)志賀樣毒素的細菌感染。75％的病例與大腸埃希菌O₁₅₇：H₇感染有關，該病菌寄生于家畜的腸道，常通過污染的食物或飲水播散。

2、無腹瀉HUS

病因不明，可散發(fā)，部分有家族史。近年來發(fā)現(xiàn)，非典型HUS為補體調節(jié)異常性疾病。編碼補體調節(jié)相關蛋白，如H因子、I因子、膜輔助蛋白（MCP）等的基因突變，導致補體旁路途徑過度激活，增加非典型HUS的易感性。散發(fā)病例的常見誘發(fā)因素包括：

（1）感染：包括細菌感染（肺炎球菌、空腸彎曲菌、傷寒桿菌、假單胞菌屬、耶辛那菌、類桿菌等）和病毒感染（人類免疫缺陷病毒、流感病毒、EB病毒、柯薩奇病毒、�？刹《镜龋�。

（2）藥物：使用環(huán)孢素、他克莫司、絲裂霉素、順鉑、吉西他濱、氯吡格雷、噻氯匹定、奎寧等。

（3）其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、惡性高血壓、器官移植等。

（二）發(fā)病機制

1、Stx大腸埃希菌株（如O₁₅₇：H₇）感染及Stx的細胞毒作用。Stx導致微血管內(nèi)皮損傷是引起典型D⁺HUS的主要因素。

2、內(nèi)毒素、細胞因子及炎性因子參與內(nèi)皮細胞的損傷。

3、血小板激活、內(nèi)皮損傷與HUS：血小板激活、血管內(nèi)皮細胞損傷是HUS發(fā)病的重要機制。血管內(nèi)皮損傷可激活血小板，血小板的聚集又能加重內(nèi)皮的損傷，導致微血管血栓性病變，并繼發(fā)紅細胞機械性損傷而發(fā)生溶血，血小板過度消耗而出現(xiàn)低血小板血癥和出血，血栓阻塞血流而導致器官缺血性損傷，最終導致HUS的一系列臨床表現(xiàn)。

癥狀

主要發(fā)生于嬰幼兒和兒童，男性多見。散發(fā)多見，少數(shù)地區(qū)呈暴發(fā)流行，國內(nèi)在春末夏初高發(fā)。典型臨床表現(xiàn)為。

1、前驅癥狀

發(fā)病前1～2周多有胃腸炎或上呼吸道感染等前驅癥狀。

2、溶血性貧血

溶血進展迅猛，短時間內(nèi)血紅蛋白可降至30～50g/L，導致顏面蒼白、黃疸、醬油樣尿，可有肝脾腫大。

3、急性腎衰竭

與貧血幾乎同時發(fā)生，少尿或無尿、水腫、血壓增高，出現(xiàn)尿毒癥癥狀，水、電解質紊亂和酸中毒。

4、其他

大部分患者可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、煩躁等非特異性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，少部分患者可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)微血栓、缺血而出現(xiàn)抽搐、昏迷等癥狀。

并發(fā)癥

HUS可并發(fā)低蛋白血癥、腸壞疽、高鉀血癥，低鈉、低鈣及繼發(fā)性高尿酸血癥，心肌炎、心源性休克、急性呼吸窘迫綜合征。

實驗室檢查

1、血液檢查

中至重度貧血，血小板中至重度減少，白細胞常增高，細胞增高，末梢血可見異形多彩的紅細胞，呈三角形、菱形、盔甲形和紅細胞碎片，稱為紅細胞碎裂綜合征。血FDP增高、D-二聚體增高。

2、尿液檢查

可見不同程度的血尿、紅細胞碎片，嚴重溶血者可有血紅蛋白尿，還可有不同程度的蛋白尿、白細胞及管型。

3、大便檢查

對有腹瀉的患兒均應行大便培養(yǎng)，檢測有無致病菌并進行分型。

4、腎組織活檢

有助于明確診斷并可估計預后，因為急性期有血小板減少和出血傾向，宜在急性期過后病情緩解時進行。腎活檢病理表現(xiàn)為腎臟微血管病變、微血管栓塞。

診斷要點

典型HUS病例診斷不難，凡有前驅癥狀后突然出現(xiàn)溶血性貧血、血小板減少及急性腎衰竭三大特征者應考慮本病的診斷。癥狀不典型者可做腎活檢，如發(fā)現(xiàn)顯著的小血管病變和血栓形成有助診斷。

鑒別診斷

1、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）

主要發(fā)生于成人，其中樞神經(jīng)損害較HUS多見，而腎損害則較HUS為輕。

2、急性溶血性貧血

一般無出血和腎功能衰竭表現(xiàn)，血小板正常，易與HUS鑒別。

3、慢性腎炎并腎衰

發(fā)病年齡較大，病程較長或過去有腎臟病史。一般無溶血，水腫更重，血壓更高，必要時需做腎活檢，方能鑒別。

治療

（一）治療

本病無特殊治療，主要是早期診斷，及時糾正水、電解質平衡紊亂，控制高血壓，盡早進行血漿置換和透析是治療的關鍵

1、一般治療

包括抗感染、補充營養(yǎng)，維持水、電解質平衡等。

2、急性腎衰竭的治療

治療原則與方法與一般急性腎衰竭治療相似，除強調嚴格控制入水量，積極治療高血壓及補充營養(yǎng)，維持水、電解質平衡外，提倡盡早進行透析治療。

3、貧血的治療

一般主張盡可能少輸血，以免加重微血管內(nèi)凝血。當血紅蛋白低于60g/L時，應輸新鮮洗滌紅細胞，于2～4小時內(nèi)緩慢輸入。必要時可隔6～12小時重復輸入。

4、血栓性微血管病的治療

（1）去纖維肽：靜脈滴注，1～2周后可改為口服，再用1個月。

（2）新鮮冰凍血漿：若本病前驅期感染為肺炎鏈球菌所致，則禁止輸血漿。

（3）血漿置換。

（4）抗凝血、抗血小板聚集藥和溶栓藥。

（5）大劑量維生素E。

（6）輸注PCI₂。

5、腎移植

部分患者對上述治療反應不佳而逐漸出現(xiàn)慢性腎衰竭，此時可考慮行腎移植手術，但腎移植后可再發(fā)本病。

（二）預后

1、典型的HUS如能及時診斷，予以正確治療，多數(shù)恢復較好；非典型HUS預后較差，有些進入慢性腎衰竭。

2、本病預后為小兒急性腎功能衰竭中預后最差者。影響預后的主要因素包括：

（1）嬰幼兒后比年長兒好。

（2）少尿、無尿時間長，腎功能衰竭重者，預后差。

（3）伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者，預后差。

（4）貧血嚴重需輸血6次以上者，預后差。

（5）反復發(fā)作者，預后差。

（6）早期診斷，合理治療，早期進行透析者，預后好。

日常護理

1、病情觀察

（1）嚴格準確記錄24小時出入量，密切觀察生命體征的變化，尤其是血壓的情況。

（2）觀察有無水腫及水腫的部位、程度、范圍，觀察有無頭暈、乏力、心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)；觀察有無頭痛、嗜睡、意識障礙、共濟失調等水中毒或稀釋性低鈉血癥的癥狀。

（3）監(jiān)測血肌酐、血尿素氮及血電解質的變化，觀察有無口周、四肢麻木、肌肉顫動、心率降低等高鉀血癥的表現(xiàn)。

2、飲食指導

少尿期嚴格控制水、鈉攝入，每天的入液量應為前1日出量加上非顯性失水量（約500ml）；避免進食含鉀高的食物如香蕉、橘子、蘑菇、牛瘦肉、海帶、豆制品等的攝入，以免加重高鉀血癥。ARF早期嚴格控制蛋白質入量（每日＜0.6g/kg），恢復期的患者應適當補充蛋白質（每日1.0～1.5g/kg）；葡萄糖是急性腎功能衰竭（ARF）患者能量供應的主要物質，需要量一般為每日3～5g/kg。

3、活動指導

少尿期囑患者臥床休息，恢復期可在床旁活動，但應注意休息。

4、藥物指導

應用利尿藥和降壓藥時，應觀察用藥療效，即密切觀察患者的尿量和血壓變化，根據(jù)病情隨時調整藥物的劑量；48小時內(nèi)曾使用氨基糖苷類藥物的患者應避免使用棒利尿藥（如呋塞米、布美他尼等），以免加重腎毒性和耳毒性。

5、心理指導

此病病情嚴重，并發(fā)癥多，多數(shù)患者及家屬無心理準備，表現(xiàn)為抑郁、恐懼、絕望，護士應給予理解同情，向其耐心講解，讓患者對疾病有所了解，告知患者隨著醫(yī)療技術的突飛猛進，此病預后已經(jīng)有了很大改觀。

6、健康指導

（1）囑患者定期隨訪，出院后應繼續(xù)監(jiān)測腎功能恢復情況，一般在出院后3個月、6個月、1年各檢查1次，若有異常，應及時就醫(yī)治療。

（2）出院后1年內(nèi)注意休息，防止疲勞和感冒。

（3）教育患者積極治療原發(fā)疾病，及早發(fā)現(xiàn)和治療血容量不足，增強抵抗力，減少感染的發(fā)生，避免腎毒性藥物的使用。

防治措施