感染性腹瀉（infectiousdiarrhea）又稱腸炎，對新生兒健康危害甚大。由于新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善細胞免疫和體液免疫還不成熟，腸道缺乏能中和大腸埃希菌的分泌型IgA，防御感染的功能低下；新生兒由胎兒的無菌環(huán)境到出生后立即暴露在各種細菌存在的環(huán)境中，消化功能和各系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能都較差等情況，使新生兒易患感染性腹瀉。本病可由多種細菌、病毒、真菌及寄生蟲引起。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

已知能引起新生兒腹瀉的病原種類越來越多，臨床常見的有下列病原體。

1、細菌

以大腸埃希桿菌最多見，共分五個類型：致病性大腸埃希桿菌（EPEC）、產(chǎn)毒性大腸埃希桿菌（ETEC）、侵襲性大腸埃希桿菌（EIEC）、腸出血性大腸埃希桿菌（EHEC）和腸凝聚黏附性大腸埃希桿菌（EAEC）。新生兒以EPEC最常見。EIEC也稱志賀菌樣大腸埃希菌，此外尚有新發(fā)現(xiàn)的致瀉性大腸埃希桿菌，如Vero細胞毒素大腸埃希桿菌（VTEC）、產(chǎn)大腸毒素V大腸桿菌（ColiVEC）等，但這兩種菌引起腹瀉的機制尚不清楚。

暴發(fā)流行性腹瀉由鼠傷寒沙門菌引起的報道較多，傷寒及副傷寒桿菌感染以腹瀉為主要表現(xiàn)者不多。非傷寒沙門菌感染有報道由新港沙門菌、阿哥納沙門菌及斯坦利沙門菌引起者。

空腸彎曲桿菌是革蘭陰性弧菌，是引起小兒感染性腹瀉的主要病原之一。空腸彎曲菌腸炎好發(fā)于兩歲以下的嬰幼兒，新生兒亦有發(fā)病。主要傳播途徑是母嬰垂直傳播，圍產(chǎn)期感染和胎兒彎曲桿菌相關(guān)而極少和空腸彎曲桿菌相關(guān)。這可以用胎兒彎曲桿菌對生殖道和胎兒組織有親和力解釋。固產(chǎn)期感染的臨末表現(xiàn)有三個方面：流產(chǎn)和死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒敗血癥和腦膜炎。伴有菌血癥和腦膜炎的圍產(chǎn)期感染極少和空腸彎曲桿菌有關(guān)。耶爾森菌感染引起的腸炎近年來報道也日漸增多。此外金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞、變形桿菌、產(chǎn)氣單胞菌、志賀菌、嗜鹽菌等都可使新生兒發(fā)生腸炎。

2、病毒

輪狀病毒是新生兒病毒性腸炎最常見的病原，而且常繼發(fā)乳糖酶缺陷。發(fā)達國家和發(fā)展中國家20%～70%的5歲以下小兒都感染過輪狀病毒，在發(fā)展中國家每年大約有80萬患兒死于輪狀病毒引起的腹瀉。柯薩奇A、B型病毒、�？桑‥CHO）病毒、腸腺病毒、星形病毒、微型輪狀病毒、冠狀病毒和嵌杯樣病毒也可能引起新生兒腸炎。新生兒圍產(chǎn)期感染可來源于母嬰垂直傳播，諾沃克病毒屬嵌杯樣病毒科�；�因分型已確定將人類和動物嵌杯樣病毒至少分為6種基因組。其中有3種，包括人類嵌杯樣病毒的諾沃克樣、雪山樣和札幌樣等的抗原組，是基因組中對人類有感染性的原始型病毒株。

3、真菌

以白色念珠菌引起者最多，多在使用抗生素后繼發(fā)。

4、寄生蟲

滴蟲、梨形鞭毛蟲都可引起新生兒腹瀉。這幾年國外在艾滋�。ˋIDS）患者及嚴重免疫功能低下的小兒發(fā)現(xiàn)隱形孢子蟲引起的難治性腹瀉。

（二）發(fā)病機制

病原體通過下列機制，造成腹瀉：

1、侵犯腸黏膜，在黏膜細胞內(nèi)復(fù)制或侵犯黏膜下層。

2、產(chǎn)生細胞毒素，影響細胞功能。

3、產(chǎn)生多肽類腸毒素，破壞細胞形態(tài)，致細胞水鹽失衡。

4、黏附于細胞表面，使微絨毛破壞，致細胞喪失功能。

EPEC進入腸道后吸附在小腸黏膜上（也可累及全腸道）井不侵入，在腸黏膜上定居繁殖，減少腸壁的吸收面積并造成小腸上皮細胞微絨毛損傷，產(chǎn)生水樣瀉。ETEC黏附于腸黏膜上，產(chǎn)生腸毒素，腸毒素分不耐熱（LT）和耐熱（ST）兩種。有的菌株可同時產(chǎn)生LT和ST毒素。LT是一種蛋白質(zhì)，可激活腸壁上皮細胞膜的腺苷酸環(huán)化酶。使細胞內(nèi)的三磷酸腺苷（ATP）轉(zhuǎn)化成環(huán)磷腺苷（cAMP），抑制腸壁細胞對水、Na⁺、Cl^-的吸收，形成水樣便。ST是一種多肽，可激活細胞腿的鳥苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）增加，促進腸腺分泌大量腸液而產(chǎn)生腹瀉。EIEC主要累及結(jié)腸，黏附并侵人結(jié)腸黏膜，由其質(zhì)粒編碼合成的多肽致腸上皮細胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和壞死，發(fā)生細菌性痢疾樣病變和臨床癥狀。EHEC主要黏附于結(jié)腸，釋放兩種與痢疾志賀菌的志賀毒素有關(guān)的毒素：志賀樣毒素-I，志賀樣毒素-Ⅱ。這些毒素具有針對血管內(nèi)皮細胞的活性，可引起出血，除累及結(jié)腸外，還可引起溶血尿毒綜合征。EAEC累及結(jié)腸，以積聚式黏附于腸黏膜上皮細胞，其產(chǎn)生毒素的致病機制尚不明。

鼠傷寒桿菌主要侵犯回腸及結(jié)腸，進入腸道后侵入小腸上皮細胞產(chǎn)生毒素，具有與ETEC產(chǎn)生的LT和霍亂腸毒素相仿的抗原性，可產(chǎn)生水樣便，還可使腸壁發(fā)生炎癥反應(yīng)形成微小潰瘍，因而大便中有紅細胞和膿細胞�？汕秩胙�行，引起敗血癥及化膿性腦膜炎。

輪狀病毒多侵犯近端小腸，小腸上皮細胞微絨毛的乳糖酶是輪狀病毒的靶酶，對該病毒起結(jié)合受體的作用，病毒借以進入上皮細胞內(nèi)，致細胞變性、脫落，絨毛變平、減少，表面不規(guī)則，排列不齊，Na⁺-K⁺ATP酶減少，引起Na⁺吸收運轉(zhuǎn)障礙，造成大量水、鈉在腸腔內(nèi)積聚；同時刷狀緣表面的雙糖酶活性減低，雙糖不能水解為單糖。未消化的乳糖和由腸道內(nèi)細菌將乳糖分解的乳酸聚積在腸腔內(nèi)，加上木糖、脂肪吸收障礙，使腸腔內(nèi)滲透壓明顯增加，導(dǎo)致水和電解質(zhì)從腸壁反流入腸腔，而造成吸收障礙性腹瀉（滲透性腹瀉）。

癥狀

由于引起腸炎的病原不同，病情表現(xiàn)和嚴重程度不一。輕型病例主要表現(xiàn)為一般消化道癥狀，腹瀉一日數(shù)次至10次左右�？砂橛械蜔帷⒊阅滩�、嘔吐、精神稍萎黁、輕度腹脹、不安等，可出現(xiàn)輕度脫水及酸中毒，重型病例或為急性起病即甚嚴重，或由輕型發(fā)展而成，腹瀉一日10次以上，全身癥狀較重，可有明顯發(fā)熱或體溫不升拒食、嘔吐、腹脹、尿少、嗜睡或不安、四肢發(fā)涼、皮膚發(fā)花等�？捎诙虝r間內(nèi)即出現(xiàn)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂新生兒（尤為早產(chǎn)兒）發(fā)生酸中毒時較少出現(xiàn)典型的呼吸深長、口唇櫻紅。常表現(xiàn)為精神極度萎靡，反應(yīng)差，口鼻周圍發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，皮膚花斑，四肢發(fā)涼等，應(yīng)引起重視，有并發(fā)癥時，癥狀可更嚴重。

病程長或遷延不愈者，可有明顯消瘦及營養(yǎng)障礙、喂養(yǎng)困難等。

常見的不同病原所致腸炎的特點如下：

1、致病性大腸埃希菌性腸炎

仍為目前新生兒感染性腹瀉中之最多見者，起病多較緩慢，開始輕，逐漸發(fā)展加重，發(fā)熱者較少。大便多為黃色蛋花湯樣或有較多的黏液，有時可見血絲，有腥臭味。臨床癥狀以O(shè)₁₁₁引起者較重，且易遷延。

2、產(chǎn)毒性大腸埃希菌性腸炎

無突出的臨床特點但大便以稀便及稀水樣便為主。臨床癥狀的輕重程度與由LT/ST菌株引起或單獨感染LT或ST者無明顯差別。

3、侵襲性大腸埃希桿菌腸炎

大便可呈痢疾樣，有黏液，有時可見肉眼膿血。每次量不多，有腥臭味。

4、腸出血性大腸埃希桿菌腸炎

以血便為主，還可出現(xiàn)肝大、黃疸，有時出現(xiàn)血小板減少性紫癜，還可發(fā)生溶血尿毒綜合征。

5、腸凝聚黏附性大腸埃希桿菌腸炎

表現(xiàn)為自限性的水瀉而且潛伏期短（6～48小時），可出現(xiàn)惡心腹部痙攣和低熱，亦可出現(xiàn)遷延性腹瀉（病程超過14天）。

6、鼠傷寒沙門菌感染性腸炎

較多見，早產(chǎn)兒發(fā)病較足月兒多，常為暴發(fā)感染，潛伏期為2～4天，起病時偶有發(fā)熱。如并發(fā)敗血癥或化膿性腦膜炎時，全身癥狀嚴重，大便性狀的多變性為其特點，一日之間大便可呈黑綠色黏稠便；淺灰色、白色便；膠凍樣便或稀水樣便等多種變化，有明顯的腥臭味。脫水、酸中毒、腹脹等較多見，可有黃疸、肛門松弛等癥狀。

7、空腸彎曲菌性腸炎

空腸彎曲菌性腸炎表現(xiàn)以胃腸道癥狀為主。糞便外觀多呈稀水樣便，糞便檢測多見白細胞或膿球，也可表現(xiàn)以紅細胞為主，甚至血便、部分患兒伴有發(fā)熱、腹脹等癥狀。值得注意的是新生兒空腸彎曲菌腸炎常易繼發(fā)乳糖吸收不良。

8、輪狀病毒性腸炎

有較明顯的季節(jié)性，我國北方地區(qū)多集中于10～12月份發(fā)病，潛伏期約為48小時，起病較急，早期合并嘔吐，上呼吸道感染癥狀，發(fā)熱較明顯，體溫常在38℃以上，起病后1天左右即排水樣便，大便色淡，稀薄或呈米湯樣，每次量多，少有黏液，腥臭味不明顯�；純憾嘤袩┰昕摁[，經(jīng)適當治療體溫于3～4天后下降，腹瀉多在5～7天內(nèi)自愈，偶也有延至10余日者。輪狀病毒可能引起暫時性血清肝酶的升高（ALT是正常的1～2倍）。這種暫時性肝功能異常能夠使輪狀病毒感染期間常見的厭食、嘔吐和嗜睡癥狀加重。輪狀病毒性腸炎重癥可并發(fā)脫水、電解質(zhì)失衡和酸中毒。還可能促使蛋白質(zhì)和碳水化合物的不耐受。

9、金黃色葡萄球菌性腸炎

多繼發(fā)于應(yīng)用大量廣譜抗生素后的菌群失調(diào)、二重感染。癥狀表現(xiàn)與原發(fā)病有關(guān)。大便多由黃綠色便漸轉(zhuǎn)成暗綠色的水樣便（海水樣便），有腥臭味，嚴重者有時可排出灰白色片狀或條狀偽膜。全身癥狀和水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象常較嚴重。

10、真菌性腸炎

多繼發(fā)于久治不愈的其他細菌感染性腹瀉或長期應(yīng)用大量抗生素后，大便呈黃色或綠色稀水便，有時呈豆腐渣樣，有較多泡沫和黏液，大便鏡檢可見真菌孢子及菌絲。

11、嵌杯樣病毒性腸炎

與嵌杯樣病毒包括諾沃克病毒相關(guān)的腸炎，大便通常為水樣或軟便不帶血和黏液。主要臨床表現(xiàn)除腹瀉外，還包括發(fā)熱厭食和嘔吐。約1/3患兒可能出現(xiàn)呼吸道癥狀，感染后12小時到4天開始發(fā)病并持續(xù)3～7天。如果疾病的流行有一共同的感染源，與水或食物污染有關(guān)，就應(yīng)懷疑嵌杯樣病毒性腸炎。

并發(fā)癥

新生兒感染性腹瀉常與其他感染并存，或遷延不愈導(dǎo)致營養(yǎng)障礙及其他繼發(fā)感染。常見的并發(fā)癥有尿布皮炎、鵝口瘡、泌尿道感染、中耳炎、營養(yǎng)不良、吸收不良、低鉀血癥、低鈣低鎂血癥、多種維生素缺乏（包括維生素A、K）、貧血等。

實驗室檢查

細菌性腸炎，早期大使培養(yǎng)陽性率較高，懷疑有輪狀病毒腸炎時，可做大便涂片電鏡檢查或做酶聯(lián)免疫吸附試驗（EISA）。另外有對流免疫電泳（CIE），間接熒光抗體測定（IFA），間接血凝法（IHA）及雙份血清抗體測定等檢測技術(shù)。PCR技術(shù)進行病原學(xué)檢測已廣泛應(yīng)用。腸毒素檢測、質(zhì)粒分析和隨機擴增多態(tài)DNA圖譜RAPD技術(shù)對病原的追蹤和流行病學(xué)調(diào)查等已用于臨床診斷。新生兒腹瀉常致電解質(zhì)代謝或酸堿平衡紊亂而又缺乏典型臨床表現(xiàn)，故應(yīng)及時測血氣，血生化。如發(fā)生乳糖（或其他雙糖）吸收不良癥，可測新鮮大便中的還原物質(zhì)和大便pH值。

診斷要點

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查即可診斷。

鑒別診斷

治療

（一）治療

1、飲食及營養(yǎng)維持

國內(nèi)外專家認為，兒童腹瀉病的治療原則是：

（1）預(yù)防脫水。

（2）治療脫水。

（3）合理用藥。

（4）繼續(xù)飲食。

前三項新生兒與兒童基本相同，第4項對新生兒有所不同。在腹瀉的急性期，新生兒多不能耐受奶汁，常需先禁食8～12小時，禁食時間不宜太長，以免影響營養(yǎng)。禁食的目的在于使胃腸道有適當?shù)男菹⒁岳�于恢�?fù)消化功能然后開始喂奶。最好能喂母乳，如得不到母乳可用新生兒配方奶，稀釋成1：1或2：1（奶：水），奶量從少量開始逐步增加濃度和奶量。對腹瀉較重，消化道耐受力低者切不可操之過急，增加濃度和奶量不宜過快。禁食及入量不足期間由腸道外補充液體及營養(yǎng)。此外還應(yīng)注意補充堆生素B和C。輕癥患兒僅減喂奶次數(shù)及奶量即可。

2、糾正水和電解質(zhì)素亂

液體補充的總量包括三方面，即累積損失量、生理需要量和繼續(xù)損失量。累積損失量按脫水程度而定。輕度脫水丟失體重的5%以下，中度脫水5%～9%，重度脫水10%以上。補充累積損失液的鈉、水比例隨脫水性質(zhì)而定。等滲性脫水給1/2張含鈉液，低滲性和高滲性脫水分別給2/3張和1/3張含鈉液。若判定脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理再根據(jù)治療后的反應(yīng)，隨時進行調(diào)整。新生兒生理需要量水約100～120ml（kg·d），Na⁺足月兒約2～3mmol/（kg·d），早產(chǎn)兒3～4mmol/（kg·d）。一般用1/5或1/6張含鈉液補充。繼續(xù)損失量按每天實際從糞、尿和嘔吐物排出的量計算，用組成成分相似的液體補充一般用1/2或1/3張含鈉液補充。

在液體療法過程中要密切觀察病情變化和治療后的反應(yīng)。監(jiān)測體重、血細胞比容、血清電解質(zhì)、血氣、大便量、尿量、尿滲透壓（比重）等指標，隨時調(diào)整液體療法方案，如液體的成分，量和滴速等，以適應(yīng)患兒的實際需要取得良好的治療效果。

3、控制感染

既往在治療腹瀉用藥中存在許多不合理現(xiàn)象，其中最突出的問題是濫用抗生素。許多腹瀉病用抗生素不但無效，而且有很多不良反應(yīng)，可殺死體內(nèi)益生菌，造成菌群紊亂，成為醫(yī)源性疾病的重要原因之一。對此，專家們一致認為，70%左右水樣便腹瀉多為病毒引起，不需要用抗生素。需要抗菌藥物治療的腹瀉包括細菌性痢疾、沙門菌腸炎、其他侵襲性細菌所致腹瀉、非侵襲性細菌所致重癥腹瀉。

新生兒細菌感染性腹瀉選用抗生素的原則如下：首先應(yīng)做糞便細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗選擇敏感抗菌藥物治療。在沒有獲得細菌培養(yǎng)及藥敏試驗前，可選用氨芐西林、阿莫西林等口服，但目前對上述藥物耐藥菌株較多，也可選用頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢克肟等第三代頭孢類藥物靜脈滴注或口服。避免長期用藥，以免發(fā)生腸道菌群失調(diào)或二重感染。

真菌性腸炎應(yīng)停用抗生素給予制霉菌素或克霉唑口服。疑有全身性真菌感染時，可選用酮康唑或咪康唑口服或靜脈注射。也可選用氟康唑靜脈注射。應(yīng)注意抗真菌藥物對新生兒的毒副作用謹慎應(yīng)用。

4、微生態(tài)調(diào)節(jié)制劑的應(yīng)用

目的在于補充腸道正常益生菌群恢復(fù)微生態(tài)平衡，重建腸道天然生物屏障保護作用。常見益生菌有雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞鏈球菌、菇樣芽胞桿菌等。有效品種有雙歧三聯(lián)活菌、金雙歧、促菌生、地衣芽孢桿菌活菌等。這些制劑一定要保持有足夠數(shù)量的活菌，沒有活菌的制劑是無效的。微生態(tài)制劑即時止瀉效果并不好，急性腹瀉不要作為常規(guī)應(yīng)用。

5、腸黏膜保護劑的應(yīng)用

作用為吸附病原體和毒素，維持腸細胞的吸收與分泌功能，與腸道黏液糖蛋白相互作用，增強其屏障作用，以阻止病原微生物的侵入。常用藥物如蒙脫石，為雙八面體蒙脫石粉，適用于急性水樣便腹瀉（病毒性或產(chǎn)毒細菌性）及遷延性腹瀉�，F(xiàn)今已有國產(chǎn)雙八面體蒙脫石粉，也可以在臨床上選擇應(yīng)用。

（二）預(yù)后

輕型病情輕，預(yù)后好。

重型病程長，可遷移不愈，遺留營養(yǎng)障礙。

日常護理

1、做好胃腸道隔離，防止感染播散。

2、保持口腔衛(wèi)生及皮膚清潔，尤其臀部護理，防止尿布疹及感染。

3、注意保暖，預(yù)防呼吸道感染。

4、做好出入量記錄，觀察尿量，大便性質(zhì)、量及病情，并做好記錄。

5、注意輸液速度。

防治措施